1、乳头选择性插管的技术与技巧,胡 冰第二军医大学 东方肝胆外科医院,乳头插管,诊疗的基础成败的关键技术难点所在降低并发症,一、乳头的基本构造,乳头的外观与开口,乳头的解剖,胆、胰管开口,插管方向,乳头位置,胆 管,胰 管,二、基本插管方法,操纵手段,大角扭：向上(up)与向下(down)小角扭：向左(left)与向右(right)抬钳器：抬举与放下镜身： 进镜与拉镜，(左旋与右旋)切开刀：拉紧与放松,角扭控制,抬钳器控制,控制镜身,切开刀的控制,造影导管,标准（5F7F，0.035导丝）三腔导管超细超尖（5F-4F-3F，0.018导丝）可操纵(Steerable),切开刀,可变换角度拉紧 松弛
2、单腔或多腔可旋转,导丝,标准导丝镍钛导丝(Nitinol)亲水导丝(hydrophilic)混合型导丝(hybrid),n = 183深插管 174（95%）淀粉酶升高 7.5%临床胰腺炎 2.3%,切开刀加导丝插管,Michopoulos S. GIE 2003;57:AB201,切开刀加导丝插管,N 200 200 胆道插管 97.5% 98.5% 胰腺炎 4% 0 (p0.05),切开刀,切开刀+导丝,Lella F, GIE 2004;59:830,插管器材的比较,Schwacha 100 84% - 62% 0.05 Cortas 47 97% - 67% 0.009 Laasch
3、312 88% 84% 75% 0.038,GIE 2000, 1999, 2003,n Sphx. Steerable Cannula p,胆道插管要领,动作轻柔、准确部位 左上角方向 11点种角度 先高后平利用大角扭“up”功能导管插 拉结合珍惜“前三板”,三、胰管占据插管法,占据胰管通道拉直共同通道减轻胰腺炎导丝、导管、支架,胰管占据插管法,胰管占据插管法,n = 53，插管10 min随机分组胰管导丝组93%继续插管组58% （p0.05）淀粉酶升高（p0.05） 临床胰腺炎 （p0.05）,胰管导丝占据插管法,Maedas S Endoscopy 2003;35:721,四、乳头预切
4、开术,预切开的定义,以造影剂或器械进入胆管为目的切开部分乳头粘膜及少量括约肌带有一定盲目性与危险性,预切开的适应证,有极强的ERCP指证其它影像检查不能替代须行内镜下治疗由熟练者操作小而平的乳头不宜,预切开,Siegel 于1980年首倡指证：4% 38%成功率：35% 96%并发症：2% 34%,预切开方法,针状刀切开犁状刀切开经胰管预切开胰管支架+针刀切开开窗（造瘘）术 乳头窦道切开,预切开方法,针状刀,“犁状刀”,预切开要领,方向要准确切口要“干净”深度要适当胆管开口-胰管口上方,针状刀预切开,胰管支架+预切开,乳头开窗术,乳头开窗术,乳头窦道切开,Foutch (1995) 52 N
5、- 90.3 5.8% - Bruins (1996) 180 N 88 99 12% - Kasmin（1996） 72 N 67 93 11% - Binmoeller（1996）123 E - - 5.1% - Slot (1996) 178 N - 98.9 11.8% - Rabenstein(1997) 694 N - 85 7.3% - Dhil（1997） 100 N - 65 61% 1% Guitron(1998) 120 N 88 96 6.7% 0 Fogel (1998) 8 SN 62.5 87.5 25% 0 Mavrogiannis(1999) 74 F - 9
6、0.5 10.8% 079 N - 88.6 15.1% 1.3% 胡冰（1999） 73 E 93.2 95.9 6.8% 0 Goff(1999) 51 P 96 98 1.96% 0 de la Morena(2000) 60 N 65 90 22% - Pai (2000) 50 N - 93.6 20% - Bolzan (2001) 49 N 71 92 18.4% 0 Harewood（2002） 253 N - 92 15% -,作 者 n 方法 首次 合计 并发症 死亡,(N 针状刀，E 犁状刀，P 经胰切开，F 开窗，SN 胰支架加针刀),预切开疗效及并发症,Pre-cut
7、开展情况,乳头预切开(2006年，n=89),五、几种常见情况,乳头旁憩室,憩室内乳头插管,采用2个器械活检钳外翻憩室盐水注射提起乳头金属夹固定暴露乳头胰管内置导丝或支架外翻乳头,憩室内乳头插管,结石嵌顿乳头,结石嵌顿乳头,B-II式乳头插管,5点钟方向新、直导管超滑导丝S型定型导管可旋转切开刀针状刀切开,B-II式乳头插管,B-II式乳头插管,副乳头插管,副乳头插管,成功率 77%100%圈镜或半圈镜针头导管或小导管细导丝（0.020” hydrophilic)胰泌素（secretin）亚甲蓝或靛红（indigo camine）针状刀切开,Park SH, GIE 2003;57:358,副
8、乳头插管,六、其它方法,药物辅助,Glugacon 和 Levsin（无 RCT) 缩胆素类似物（显影12/19,深插管50%）硝酸甘油喷洒（无显效）Secretin （副乳头插管）液体脂餐,其它方法,PTC联合法EUS联合法乳头钝性切开剪刀预切开乳头切除术,PTC联合法,EUS穿刺,Mallery S, GIE 2004; 59:100,EUS穿刺,Bataille L, GIE 2002; 55:740.,剪刀预切开,8/12 成功插管无并发症Heiss FW, GIE 2002;55:719,乳头穿刺,（Artifon ELA, et al. GIE 2007; 65:124）,乳头穿刺,成功率 90% （ 25 / 28 ） 穿刺数 1.821.3 (1-5) 次 耗时 3.722.18 (2-11) min 并发症 胰腺炎 0小穿孔 2 （保守处理）轻度出血 2 （注射止血）黏膜下注射 1,（Artifon ELA, et al. GIE 2007; 65:124）,造影导管,切开刀和/或导丝,胰管占据,预 切 开,其 它,乳头插管,ERCP是一门艺术，需要眼到、心到、手到、镜到。钟尚志,谢谢,上海东方肝胆外科医院,
