1、陇南市第一人民医院赵宗国,临床抗菌药物合理应用和规范化管理,背 景 资 料,细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列!WHO的资料显示我国住院患者的抗生素使用率高达80广谱抗生素和联合使用的占58远远高于30的国际水平, 造成细菌耐药性的快速上升及播散,严酷的现状！,国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗菌药物滥用,抗菌药物,ADR,multidrug resistance bacteria !,抗微生物药物时代即将结束我们的悲哀！ 自
2、己！老婆？儿子？孙子？朋友？同事？,1. 中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；初级医疗保健体系中30%60%患者使用了抗菌药 2. 由于抗菌治疗不合理导致的病死率甚至高出产ESBL (Extended- Spectrum -lactamases)菌症患者的病死率，后者约为30%80%。 3. MDR大多为条件致病菌 GNR占较大较例 ！如肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、绿脓杆菌、不动杆菌属、MRSA和MRSE；耐万古霉素肠球菌(VRE)，青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP). 4. 耐药细菌细胞内的耐药基因藉结合、转导和转化而在不同种革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁
3、交换，转移、扩散。广泛质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。 5. 只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生，所以 耐药菌及高频出现的MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。 6.抗菌药物的研制速度（周期约10年）远低于耐药细菌的发展速度（约2年),道德层面 良心的需要,佛家禅语 抗菌药物如果滥用比毒品更恐怖！ 看破 放下 自在 随缘 念佛真诚 清净 平等 正觉 慈悲,我院抗菌药物用药现状调查,在病案室随机抽取10年1月至12年8月1日共115份清洁手术病
4、例（甲状腺，乳腺、腹股沟斜疝） 。资料统计分析如下 平均住院时间17.218天，平均抗菌素应用时间9.031天、抗菌药物使用率98.3%.入院用到出院者占56%（平均时间7.125天）。联合用药率59.37%（头霉素类+硝基咪唑类占18.18%头霉素+青霉素1例，四代头孢+硝基咪唑类21%，四代单用4%，三代头孢+硝基咪唑类18.75%一二代头孢38.07。每日单次用药者占97.39% 术后用药者占100%。静脉用药者100%。,我院抗菌药物用药现状调查,随机抽取其他病例典型的举例 1.电弧灼伤患者：氨曲南2.0克 一个月（崩溃！）体温单体温曲线无发热 2.脑震荡 头孢哌酮舒巴坦钠 3天 3.
5、脑梗、风心瓣膜病、心功能级 头孢他啶8天 4.蛛网膜下腔出血：头孢他啶+奥硝唑 6天 5.肺结核 INH+RFP+EMB+PZA+LMF?+Ceftazidime 病例中未发现是复治病人或是MDR-TB 体温未见升高 6.脑出血术后：头孢他啶+奥硝唑 入院出院 21天,抗菌药物临床管理的难点,抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一。 不能否认我院临床医师对抗菌药物的药理特性、临床微生物学，治疗学等
6、知识构架不足造成的滥用。,现实的需要,1.卫生部2011年9月发布了抗菌药物指导原则该原则还不具有强制性，但是今年5月10日发布抗菌药物临床应用管理办法，并已经于今年8月1日正式执行，标志着中国的抗菌药物管理进入法制化和强制干预的时期。 2.该办法的核心内容是抗菌药物的分级管理制度和细菌动态监测与超常预警制度，规定以后把这两项制度的执行和改进情况作为医院等级评审中的重中之重，实行一票否决制。对我们全院医务人员来说合理应用抗菌药物已经没有了退路。 3.规定医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人 4.抗菌药物管理差的临床科室负责人的谈话诫勉制度,抗菌药物的分级管理制度,抗菌药物
7、分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。高级专业技术职务的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权 中级以上的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权; 初级专业的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。 医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。 药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。要有视频及试题答卷等资料作为档案留置证据,分级药物目录,卫生部抗菌药物目录征求意见稿2011年9月5日公布甘肃省的抗菌药物目录参照卫生部一字没变要求各级医院在今年8月份之前在他们的目录里面挑出50种分级后并上报卫生厅 要求：，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三
8、代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 目录,组织机构-抗菌药物管理工作组 （必须的）,职责范围 1.在药事管理与药物治疗学委员会下 2.由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成 3.审议本机构抗菌药物供应目录，对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训 4.对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估提
9、出干预和改进措施; 5.医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种由抗菌药物管理工作组审议 6.临床应用特殊使用级抗菌药物经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方,抗菌药物分级的依据,1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2.限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。 3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面
10、的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。,现实的需要 处方权的取消,(一)抗菌药物考试不合格的; (二)限制处方权（超常使用3次）后，仍出现超常处方且无正当理由的; (三)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的; (四)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的; (五)开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 （六）药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。,抗菌药物相关指标控制力度,住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药
11、物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 口腔科患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 儿科住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下。,细菌动态监测与超常预警管理制度,治疗性应用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根据临床诊
12、断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，应及时调整给药方案。 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于50%（按个人/月统计）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率不低于80%。 达不到该送检率/月的医师按超常处方论处 细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施,细菌动态监测微生物室的能力建设,我院妇产科聚集性切口感染后的思索？ 送标本前有没有用广谱高效抗菌药（关于L型细菌）-送检不积极，思想有问题。 真菌能不能排除？郭朝亮、李一凡报告占医院同期手术10%.白假丝酵母
13、菌。 河北医学.2005、8、30.我们能不能分离培养鉴定。 厌氧菌呢？人体正常菌群中厌氧菌占绝对优势，其中肠道菌群中厌氧：非厌氧=1000:1大肠杆菌仅占0.1%临床所见感染7080%由无芽孢厌氧菌引起。全身各处均可发生、常用抗生素不敏感。普通培养阴性。代表脆弱拟杆菌、核梭杆菌（G阴）、双歧杆菌、迟钝杆菌、丙酸杆菌（G阳）肠球菌、消化道链球菌（G阳）比例大的反而没做！ 我院微生物检出阳性率低的原因？标本后？费用！,目标监测刻不容缓,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制 (一)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构
14、医务人员 (二)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药;(三)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用; (四)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。;,定义,管理办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂,抗菌药物应用的基本原则,预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物 严重感染、免疫功能低下合并感染或者
15、病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,抗菌药物应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 费用问题？三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 药效（抗菌谱、抗菌活性）
16、+药代四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1.给药品种：病原菌种类+药敏 2.给药途径：能口服不静脉 尽量避免局部用药 3. 给药次数 t 短的多次 、t 长的一次给药（重症感染除外）4.剂量 重症感染+不易到达部位 易大 尿路 易小 5.疗程 一般体温正常后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发 重拳出击,联合用药指征,1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌
17、感染。 3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5、联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 ，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多,特殊病理、生理状况情况下抗菌药物,肾功能不全患者 ：考虑药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响 肝功能不全患者; 正常应用！大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素避免使用 ! ，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等减量！青霉素类、头孢
18、菌素 不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类 新生儿患者 ：一般应选用青霉素类、头孢菌素类、避免使氯霉素、磺胺药、呋喃类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。小儿患者：避免氨基糖苷类药、8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。妊娠妇女 ：有致畸或明显毒性作用的四环素类、喹诺酮类避免应用。氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，避免应用 。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素 可用。,特殊病理、生理状况情况下抗菌药物,哺乳期妇女 ：应选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类并按药代动力学原理调整给药
19、与哺乳时间？少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等，氨基糖苷类虽然低但最好不用。 老年患者：应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2，宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,内儿科预防用药原则,1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能
20、有效。不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用 。 4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,外科预防应用原则,原则：根据手术野有否污染可能，决定是否预防用药1、清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2、清洁污染手术：上、
21、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 3、污染手术：胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。注: 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴,外科预防用药的选择及给药方法,预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染 ,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆
22、弱拟杆菌（厌）有效的抗菌药物. 创口污染的细菌主要有：由多到少依次是金黄色葡萄菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌和大肠埃希菌、厌氧菌 、阴沟杆菌ESBLs/AMP酶（彻底清创，清创后细菌培养+药敏 ）清创黄金时间68h 绝大多数医院环境内获得 方法？,给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药， 如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂。 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时、手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可 接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时 污染手术可依据
23、患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,抗生素药物作用部位及机制（见下表）,抗生素药物分类,繁殖期杀菌剂,青霉素类，头孢菌素类，-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、万古霉素等,静止期杀菌剂,氨基糖甙类、多粘菌素类,快速抑菌剂,四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等,慢速抑菌剂,如磺胺药类、环丝氨酸等,转肽酶 转肽酶 乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多 聚酶 丙酮酸UDP-NAG转移酶 丙氨酸消旋酶/合成酶 异丙基磷酸盐 肽链转移酶 转位酶 肽链转移酶 伸长因子G 核糖体亚基A位 初始合成阶段和转运过程 DNA旋转酶
24、RNA聚合酶 DNA支架结构 DNA支架结构 磷脂 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶,青霉素类 头孢菌素类 糖肽类 磷霉素类 环丝氨酸 杆菌肽 氯霉素类 大环内脂类 林可霉素类 呋西地酸 四环素类 氨基糖甙类 喹诺铜类 利福霉素类 硝基咪唑类 呋喃类 多粘菌素 磺胺类 甲氧苄胺嘧啶,作用部位 机 制 抗菌药物 主要靶位 细胞壁 阻断细胞壁合成 核糖体 阻止核糖体 蛋白合成 核酸 阻断DNA、 RNA的合成 细胞膜 叶酸合成 影响细胞浆膜 通透性 影响叶酸代谢,临床常用抗生素,（一）-内酰胺类抗生素：这类抗生素均有相同-内酰胺环，可被内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁的合成,青霉素类,窄谱青霉
25、素,青霉素G、普鲁卡因青霉素（供肌注、轻症感染对敏感细菌的有效浓度可持续24小时 ）苄星青霉素（长效肌注120万单位后血中低浓度可维持4周 ）青霉素V（可口服 ）,耐酶青霉素,甲氧西林 （现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等 乙氯萘青霉素（萘夫西林 Nafcillin）等,产青霉素酶的葡萄球菌、也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。,溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌 、草绿色链球菌和肠球菌,广 谱 青 霉 素,青霉素类,氨基：氨苄青霉素（氨苄西林），羟氨苄青霉素
26、（阿莫西林）羧基：羧苄青霉素（羟苄西林）, 羧噻吩青霉素（替卡西林）磺基：磺苄青霉素（磺苄西林）酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林）, 苯咪唑青霉素（阿洛西林），硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林）,抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。用于呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药！,青霉素类,氮卓脒青霉素（美西林Mecillinan）， 甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin),抗革兰氏阴性杆菌的青霉素,哌拉西林、阿洛西林和美
27、洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。,1.过敏2.大剂量中枢神经系统反应（青霉素脑病）3.不用于鞘内注射4.青霉素钾盐不可快速静脉注射5.碱性溶液中易失活,第一代,第二代,第三代,第四代,头孢噻吩、头孢氨卡，头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨唑、头孢羟氨卡,头孢羟唑（头孢孟多， 猛多力），头孢呋肟（头孢呋辛，西力欣），头孢替安，头孢噻乙胺唑），头孢氯氨卡（头孢克罗）,头孢噻肟，头孢氨噻肟（凯福隆），头孢哌酮， 头孢氧哌唑、先
28、锋必素，头孢去甲噻肟（头孢唑肟、益保世灵），头孢噻甲羟肟、头孢他啶（复达欣），头孢三嗪噻肟，头孢曲松(菌必治），头孢磺吡卡（头孢磺啶），头孢克肟,头孢吡肟、马斯平、头孢克定 头孢匹罗,头 孢 霉 素 类,（二）其他-内酰胺类,头霉素类：头孢西丁，头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺 氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢） 碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能）, 帕尼培南 单环类：氨曲南（君克单），卡芦莫南,1、克拉维酸（claiulanicacid，棒 酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZ） 阿莫西林-克拉维酸(
29、Augmentin，安美汀)，替卡西林-克拉维酸(Timentin，特美汀) 2、氨苄西林-舒巴坦(Unasyn，优立新)，头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon，舒普深)，舒他西林(Sultamicillin) 3、他唑巴坦-哌拉西林（特治星）,-内酰胺酶抑制剂：,（三）氨基糖甙类抗生素,链霉素（Streptomycin），新霉素（Neomycin），卡那霉素（Kanamycin），庆大霉素(Gentamicin)，阿米卡星(Amikaein, 丁胺卡那霉素)，地贝卡星（Dibekacin，双去氧卡那霉素)，去氧羟丁胺卡那霉素（Habekacin），萘替米星(Netilmcin)，依替米星(
30、Etimicin)等。创成,（四）大环内酯类抗生素,红霉素（Erythromych），麦迪霉素（Midecamycin，麦地霉素），乙酰螺旋霉素（Acetylspiamycin），罗红霉素（Roxithromycin），交沙霉素（Josaxin），美欧卡霉素（Miokamycin），阿齐霉素（Azithromycin, cin叠氮红霉素），柱晶白霉素（Lescomycin），克拉霉素（Clarithromycin，cin,克拉仙）。,诺氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸），依诺沙星（Enoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin, 奥复星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxaci
31、n, 甲氟呱酸），环丙沙星（Ciprofoxacin,环丙氟哌酸），洛美沙星（Lomefloxacin，罗氟酸），氟罗沙星（Fllerxacin，多氟哌酸），司氟沙星（Sparflcxacin）, 安舒沙星（Tosafloxacin）, 格帕沙星，曲伐沙星（Trovafloxacin）,莫西沙星（Moxifloxacin拜复乐）,克林沙星（Clinfloxacin）,（五）喹诺酮类药物,（六）氯霉素类抗生素,氯霉素（chloramphenicol）、甲砜霉素（thiamphenicol）,（七）多肽类抗生素,万古霉素、去甲万古霉素（万迅）、他格适、多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素），杆菌肽已少用
32、。,（八）四环素类抗生素,四环素、金霉素、土霉素、多四环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。,（九）利福霉素类及抗结核类药物,利福平，利福定（异丁基哌嗪利福霉素），异烟肼（雷米封），乙胺丁醇，吡嗪酰胺，对氨基水扬酸（PAS）。卫非特，卫非宁,（十）抗真菌药物,两性霉素B，制霉素菌（Nystatin），咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑,（十一）其它抗菌药物,1、林可类抗生素：林可霉素(Lincomycin,洁霉素 力派)，克林霉素(Clindamycin，氯林霉素)。2、甲硝唑（Metronidazole灭滴灵），替硝唑 （Tinidazole）,尼莫唑（Nimorazo
33、le）,奥硝唑。3、磺胺类抗菌药物：复方新诺明（Contrimoxazole, CoSMZ-TMP）。4、磷霉素（Phosphonomycin, Fosfomycin）。,根据感染的部位判断病原菌,下呼吸道感染,社区获得性感染,院内感染,多为G+球菌，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等,根据病区用药的情况而发生变化，多为G-杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。阴沟杆菌。,根据感染部位判断病原菌,泌尿系感染,大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌,胸、腹腔、盆腔感染,G-杆菌，包括厌氧类杆菌,肠道感染,G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等,胆道感染,大肠杆菌、厌氧杆菌
34、属,静脉导管感染,表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等,临床常见耐药菌及对策,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。一旦发现 马上报告实施接触隔离手卫生患者分泌物、器具消毒无菌技术操作规程 合理应用抗菌药物,耐药！,金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%；肠球菌对万古霉素2-3.5
35、%耐药率；,甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南的耐药率为10-56%;,大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达80-95%；,近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。,如何选择？,耐甲氧西林金葡菌MRSA和耐甲氧西林表葡菌对绝大多数抗生素耐药，万古霉素是治疗唯一选择，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一定疗效,肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效,嗜麦芽假单胞菌几乎对所有抗生素（包括泰能）都不敏感，只有用喹诺酮类或复方新诺明,对耐三代头孢霉素的克雷伯杆菌，可选用头霉素如先锋美他醇、头孢西丁,部分肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌）、不动杆菌、沙雷氏菌等能产C类-内酰胺酶，对三代头孢霉素全部耐药，添加酶抑制剂也无济于事。应选用对-内酰胺类无交叉耐药的氟喹喏酮类及碳青霉烯类等抗生素。,总结,1.抗菌药物与应用应遵循穿越沙漠的法则。2.不要杀鸡用牛刀3.更不要用大炮去打蚊子4.别让人笑话：用导弹导了个蚊子5.别让人低看：用核弹炸了个蚊子6.不要瞎子摸大象-标本+药敏,谢谢各位,欢迎指正,
