1、严重创伤的紧急救治,广州军区广州总医院 ICU,多发伤,严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。 多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。,多发伤的诊断标准,1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。） 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。） 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎
2、骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,1 5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。） 2 6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 3 7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血
3、性休克，肾功能衰竭，感染。）,1、 8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。） 2、 9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 3、 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的AIS-ISS计分16分。,现代创伤的特点,伤因复
4、杂,伤情重，范围广,休克多，变化快,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,伤情重 范围广,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。,伤因复杂,直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。 间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。,休克多 变化快,休克约占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,难处理 易漏诊,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，
5、现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,致残率高 死亡率高,死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。 晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。,伤情判定,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律
6、性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。,突出重点,就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道； 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸； 解除过高的颅内压；,在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：,1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者， 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断
7、，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,属于优先处理的：,腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤； 合并休克伤员。,现场初步判定伤情程度的四个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分； 意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。 血压80mmHg；,现场抢救的重点对象,伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。,对伴有心跳停止的多发伤现场CPR，最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前的
8、22%，后者为55%，长期生存率前者为14%，后者为2858%，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。,对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象，因为现场人力物力条件十分有限，精力过度分散、人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成重点不突出，“没希望的没希望，有希望的也没了希望”的难堪局面。应理性思维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。,最简单测试收缩血压的方法：,能触及 颈A者,能触及 股A者,能触及 挠A者,血压为 60mmHg,血压为 70mmHg,血压为 80mmH
9、g,全面意识,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,十个注意,颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折； 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤； 下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂； 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞； 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤； 股骨干骨折有无同侧髋关节脱位； 下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤； 四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤； 间隙综合征和挤压综合征。,动态观察,就是要用动态的观念，全过
10、程的对比地去进行观察。,诊治并重,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。,做特殊检查的必备条件,危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。,伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可
11、不做的检查上。,若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,重点观察和检查：,颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,GCS昏迷计分标准,项
12、目 计分 睁眼反应式 自动随意 4 遵嘱完成 3 疼痛刺激 2 根本不能 1 言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 运动反应 可遵嘱运动肢体 6 对疼痛有目的运动 5 疼痛回缩肢体 4 疼痛屈曲反应（去皮层状态） 3 疼痛过伸反应（去脑强直状态） 2 疼痛刺激无反应 1,胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。,重点观察和检查,腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光
13、、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。,四肢骨折及大血管损伤,长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。 大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。 静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。,CRASH PLAN 检查常规,C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸), A=abdomen(腹部), S=spine(脊柱脊髓), H=head(头颅), P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢), A=arteries(动脉), N=nerves(神经)。,特殊检查X线检查：,对颅脑骨折、血气胸
14、、 心包填塞、气腹等诊 断有帮助。,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液 （含心包积液）及肝、 脾、肾的形态变化有 意义。,特殊检查CT、MRI,对颅脑伤、脊髓伤、 肝、脾、胰伤等 的判定有帮助,特殊检查血管造影,对明确腹 内实质性 脏器伤有 诊断价值,特殊检查,战时，灾害伤与平日不同。 人力、物力等条件所限，难以做到伤后周密监测，所以只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查，浪费时间，耽误病情。,容易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,早期容易忽略的并发症,
15、长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征； 挤压伤后的急性肾功能衰竭； 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征； 颅脑伤后的脑疝； 心脏外伤后的心包填塞。,救治: 急救,抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有： 1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者； 伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低； 多个脏器或系统同时受累者。,2）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后
16、，脑血流量占正常者的50%，3min为17%21%，6min仅7%，9min为O。 机理：心跳停止无血流或血液滞留缺氧血管麻痹、通透性血浆外渗血容量、血液粘滞度MAP（心排量）脑供血。 另外，缺氧缺血脑细胞水肿、脑血管通透性血浆外渗脑肿胀颅内压。而脑灌注压=MAP-颅内压，结果使脑灌注。当脑血流量至50%时，即可昏迷，降至20%时，仅能维持脑活性的细胞占10%20%，所以心博停止后脑复苏的临界时限为35min，超过5min的，鲜有完全清醒脑功能完全恢复的。,建立和保证三个通道的畅通,气道 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。 如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或
17、气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠； 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,气管置管常见的问题：,置管太晚，拔管太早，选管大小失当， 置管动作粗糙，误入食道，固定不牢， 深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰 不均，痰栓堵管。,尿道,可排泄代谢产物； 监测肾血管灌注、肾功能。 了解抗休克的效果，伤情严重时应留置尿管。,输液通道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。 外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。 深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置
18、管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。 对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。,救治治疗：,围绕两个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,一个中心：,以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。 实质就是彻底抗休克复苏问题。 创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重四肢伤为35%，严重多发伤为50%70%。,一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分）， 正常人3050，0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30
19、-50为中度休克，-50为重度休克。,一个中心,抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外重要。,补液速度调节公式（一）,V=R+B（补液速度=调节值+定值 定值B=100ml/h） 调节值R根据休克指数S的变化来确定：S=脉率（次/分）/收缩压（mmHg） 当0.5S1时，R=10Sml/h。 当S=1（丢失血容量约占1/3，即10001500ml）。R=100Sml/h。,补液速度调节公式（
20、二）：,当S=2时（丢失血容量约占1/2，即2500ml左右）R=200Sml/h。 当血压为零时，S定值为4，R=200S2ml/h。 休克指数由小变大，示休克加重，反之，示休克好转。 方法：将测得的休克指数换成相应的调节值，代入公式即可。,抗休克中几个容易受困惑的问题,认识不清（一）严重创伤中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。创伤早期由于机体调节代偿，体征可不明显，但隐性休克确实存在。随着失血、失液的渐增，代偿功能的失衡，休克状态才被认定。,补液速度不够（二）,入不敷出，供不应求。 因为休克时小动脉和容量血管扩大动静脉短路开放；血流在微循环大量瘀积，毛细血管和细胞膜通透性增加，
21、体液重新分布使有效循环量锐减。,补液的要点,突出两个字：快，在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为估计总量的3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量。 改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。 但是也不能无限度补液，否则会造成血液严重稀释，不利于氧的携带和输送，以血红蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)为底线。,补液成分欠妥（三）,输入要晶胶兼顾。 大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。 两者比例为23
22、：1。 禁用5%10%的葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗综合征和脑水肿。 补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆或平衡液等。,补硷不宜过量 （四）,纠正宁硷勿酸的观点，宜略酸勿硷。 因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。其二，NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移脑组织渗透压加重脑水肿。其三，过量应用PH氧离曲线左移氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。,两个重点：,原发伤的早期处理,合理充分的氧供,原发伤的早期处理（一）,这是综合治疗中极重要的措施，是治“
23、本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,原发伤的早期处理（二）,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。,腹部手术探查指征,有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体）。 有实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，经观察仍有继续出血的表现。 胸腹引流管中出血量300ml/h，且无减少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。,注
24、意心泵功能的监测,有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继续监测CVP、MAP及心电图，查明原因。,多发伤的手术处理原则,多发伤的手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。,充分的氧供,无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变
25、，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。,特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg，通气频率1214次/m
26、in，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,氧输送公式,根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,各脏器功能的监测和支持（一）,大量的资料表明，严重多发伤的损伤
27、效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。,各脏器功能的监测和支持（二）,维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。,各脏器功能的监测和支持（三）,脑
28、：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松2040mg/d。,营养支持（一）,这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，
29、发生细菌易位及肠源性感染。,营养支持（二）,同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。,营养支持（三）,但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。,预防感染 原因,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫
30、功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。,预防感染 措施,应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质 。,参考文献,1苏鸿熙 刘世恒 现代多发伤治疗学 人民军医出版社 1993年 北京100103 2黎鳌 程天民 盛志勇等，现代创伤学 人民卫生出版社 1996年 北京 1223,思考题,1、严重多发伤的临床特点有哪些？ 2、需要紧急处理
31、和优先修理的创伤有哪些？ 3、在现场抢救中，如果能摸到病人的颈A博动、股A博动、挠A博动，则分别表明病人的血压是多少？ 4、在抢救十分危重的多发伤病人中，应采用什么诊疗模式？ 5、请表述一下“CRASH PLAN”体格检查常规中，这些大写字母分别代表什么系统？ 6、在严重创伤抢救中，迅速建立和保持“三通”有什么意义？ 7创伤病人补液扩容抗休克中，为什么要强调“速度”、“总量”和“质量”这三要素？ 8、为什么说原发伤的早期及时合理处理是综合救治措施中的治本之举？ 9、如何借鉴氧输送公式DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，提高组织氧供？,谢谢！,我劝一
32、个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用
33、Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。
34、一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结
35、论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺
36、天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的
37、机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请
38、访问我的个人主页http:/ 谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识 最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone 3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型
39、企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。 大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,
40、附赠人生心语 人生太短，聪明太晚 人生太短，聪明太晚(1) 我们都老得太快 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。 人生太短，聪明太晚(2) 当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来
41、的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。 人生太短，聪明太晚(3) 等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认
42、为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。 人生太短，聪明太晚(4) 然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过
43、的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。 人生太短，聪明太晚(5) 记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。 人生太短，聪明太晚(6) 人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧
44、人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。 人生太短，聪明太晚(7) 一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受 人生太短，聪明太晚(8) 我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有难题的完满结局上。 找回迷失的生命 死亡也许是免费的 但是，却要付出生命的代价。 劝大家一句话：把握
45、当下，莫等待。 成功人生的十堂课 人生成功第1课 做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。 学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。 我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。 学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。 积极地寻求支援和建议，突破停滞期。,【大学课件】出品 版权归原作者所有!,参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。 多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。 人生成功第2课 令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起
46、来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。 行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。 人生成功第3课 在困境中寻找成功的希望 逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。 现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕
47、的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现这苦涩的根必将迎来满园芬芳！ 我将一直在困境中寻找成功的希望。 人生成功第4课 没有人可以使你感到自卑 我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就表明我是一个“差劲的”人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反馈，想看看是否有我可以学习的东西。 我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？ 人生成功第5课 紧紧抓住梦想 我们每个人都有梦想。我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的
48、天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。 在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚定的信念，而正是坚定的信念为胜利者创造了优势。 我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。 人生成功第6课 毅力无法替代 世界上没有任何东西可以替代毅力。才干不可以，无所作为的能人十分普遍；天分不可以，
49、碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。 毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个电话，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。 人生成功第7课 驻足片刻闻花香 在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。 问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候？ 时光飞
50、逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往忽视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。”多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。 人生成功第8课 加入到微笑者和赞美者的行列来 当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。 赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。 人生成功第9课 让自己快乐。 调查表明，我们当中70%的人在生
51、活中时间有临床性的抑郁现象。 如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？ 人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西快乐。 快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。 要宣称：我应当得到快乐。 说出来，唱出来，喊出来。 优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。 对你所拥有的一切抱以感激之情吧。 人生成功第10课 我拥有无与伦比的想象力 现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。 如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子；如果我感到贫穷，我就
52、想象我将要富有。 现在我明白了：人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。 你会管理时间吗? 如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结: 你会管理时间吗? （1） 1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序； 2.从优先级最高的事物着手； 3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做； 4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的部分； 5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用； 你会管理时间吗? （2） 6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公
53、室； 7.当你有重要的事情要处理时，学会对别人说“不”； 8.学会委派别人做事； 9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理； 10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务； 你会管理时间吗? （3） 11.避免完美主义。记住80/20定律； 12.避免做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度； 13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件； 14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟； 15.聚精会神地做手头的事情； 你会管理时间吗? （4） 16.处理重要事情时，
54、使用大块的时间； 17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变容易； 18.文书工作争取只处理一次； 19.在行动以前，彻底地思索整件工作； 20.第一次就做好。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（1）1：找方法，不找借口。2：遇到挫折时，对自己说“太棒了”。3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。4：随时用零碎时间做零碎的事。5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。6：随时记录灵感。7：守时8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天坚持一次运动。12：开会坐在前排。13：微笑。14：说话时，声音有力。15：说话之前，先考虑对方的感受16：每天有意识或真诚地赞美别人3次17:不要用训斥 指责的口吻跟别人说话.18:每天做一件分外事.19:节俭.20:恪守诚信,说到做到. 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（2） “好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯则让人从成功的宝座上跌下来”。拿破仑希尔认为，,
