1、2018/9/15,口腔颌面部肿瘤概论 第二部分,中山大学附属第一医院 口腔颌面外科 陈 宇,2018/9/15,肿瘤的危害在哪方面？ 为什么人们会谈癌色变？,2018/9/15,医生在这个过程中扮演一个什么角色？,救世主？ 旁观者？ 趁火打劫？ 搞学问的？,2018/9/15,癌症能否被征服？,2018/9/15,目前人类在肿瘤治疗方面取得一些进展,但远远谈不上征服肿瘤！,遵循现有的一些原则可以对肿瘤加以控制,2018/9/15,对抗恶性肿瘤的策略：循证医学,2018/9/15,癌症三级预防,级：病因学预防，降低发病率 级：早发现，早诊断，早治疗，提高治愈率 级：根治肿瘤，延长寿命，防止复发
2、,2018/9/15,四.口腔颌面部肿瘤的诊断,2018/9/15,.早发现、正确诊断是根治肿瘤关键 .责任心，对癌症警惕性 .程序,2018/9/15,（一）病史采集,时间 部位 生长速度、最近生长速度 职业、生活习惯 过去史、家族史 治疗经过、疗效如何,2018/9/15,（二）临床检查,局部检查：望诊触诊听诊 全身检查：精神 营养状态 恶病质(Cathexia)其他器官疾病,2018/9/15,影像学检查,.x线检查x线拍片 a.颌骨 b.胸部x线造影检查 唾液腺、窦道造影数字减影血管造影（DAS） Seldinger技术，血管瘤，血管畸形介入治疗CT CT增强，硬组织肿瘤,2018/9
3、/15,2018/9/15,（四）穿刺及细胞学检查,穿刺 胆固醇黄色液晶体 囊肿血液 血管瘤不凝血性液 神经鞘瘤淋巴液 淋巴管瘤 细针穿刺活检 涎腺肿瘤颌骨内肿瘤,2018/9/15,（五）活组织检查,2018/9/15,（六）组织染色法,亚甲蓝染色识别 前哨淋巴结 (Sentinel lymph node) 瘘道囊肿腮腺面神经与肿瘤,2018/9/15,（七）肿瘤标志物检查,肿瘤标志物是指细胞所具有的，或受肿瘤 激的宿主细胞所产生的能反映肿瘤发生、发展， 能监测肿瘤治疗反应的一类物质出现形式：抗原 激素 受体 酶蛋白 癌基因存在：肿瘤患者体液、排泄物、癌组织,2018/9/15,恶性肿瘤：血
4、沉 粘蛋白骨肉瘤：碱性磷酸酶 多发性浆细胞肉瘤：血清球蛋白尿本-周蛋白恶性黑色素瘤：尿黑色素实验（）,2018/9/15,病例：颊癌,2018/9/15,小 结,口腔颌面良恶性肿瘤的鉴别 影像学检查的地位及适应证 病理检查的方法及注意事项,2018/9/15,五.口腔颌面部肿瘤治疗,2018/9/15,（一）治疗原则,1.良性肿瘤：外科切除临界瘤：包括部分正常组织切除疑恶性：冰冻病理（+） 扩大切除,2018/9/15,2.恶性肿瘤,组织学来源 细胞分化程度 生长及侵犯部位 临床分期,2018/9/15,UICC TNM分类法,临床分期 T 原发肿瘤 期 T1 N 区域淋巴结 期 T2 M 有
5、无远处转移 期 T3 所有N1期 T4 所有N2、N3,2018/9/15,（二）治疗方法,1.手术治疗 主要和有效方法 （1）原发病灶切除 （2）颈淋巴结清扫术 （3）缺损修复 （4）复发性肿瘤救治性（挽救性Salveage)手术,2018/9/15,原发病灶切除,1.病灶边界外1.5cm为安全边缘/切缘镜下肿瘤细胞阴性 2.区域切除如半舌、整个口底、颌骨 3.根治与功能并重,2018/9/15,4.严格无瘤操作,防止医源播散无瘤原则 切缘在正常组织内 整块切除（en bloc） 避免挤压 肿瘤表面纱布覆盖 使用电刀 冲洗更换器械,2018/9/15,颈淋巴清扫术,2018/9/15,缺损修
6、复,邻位组织瓣 游离组织瓣 组织代用品,2018/9/15,2.放射治疗,放射治疗作用原理 放射线敏感肿瘤：恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌等 中度敏感肿瘤鳞状细胞癌及基底细胞癌 不敏感肿瘤骨肉瘤、纤维肉瘤、腺癌等,2018/9/15,放射疗效影响因素,肿瘤放射敏感性 全身及局部情况 增敏剂 顺铂、激素、高压氧、加热,2018/9/15,常用口腔颌面部肿瘤放射装置,60Co 5Mev直线加速器 32P放射性核素 血管瘤、介入放射 125I核素粒子植入 99mTc ,131I,2018/9/15,颌面部肿瘤放疗的适应症,淋巴造血组织来源的肿瘤 敏感的肿瘤 综合治疗的一部分：术前，术后 3D适形放
7、疗 致癌与治癌,2018/9/15,放射治疗前准备,目的：减少感染及颌骨坏死 放射治疗反应及处理 1.皮肤反应 2.口腔反应 3.全身反应,2018/9/15,3.化学药物治疗,（1）药物分类1）细胞毒素类（烷化剂）：氮芥、环磷酰胺2）抗代谢类：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶3）抗生素类：博莱霉素、平阳霉素、阿霉素4）激素类：强的松、丙酸睾丸素、乙烯雌酚5）植物类：长春新碱6）其它：顺铂,2018/9/15,细胞增殖周期 DNA自我复制 DNA合成前期 合成期 合成后期转 G1 S G2录RNA 翻 有丝分裂译 M蛋白质 G0,抗癌药物作用机理：干扰或阻断细胞的增殖过程,2018/9/15,平阳霉素 是国
8、产新型抗肿瘤抗生素，有效成分为博来霉素A5。它是一种通过抑制DNA合成，影响细胞代谢功能的细胞周期非特异性药物。,2018/9/15,1）细胞周期非特异性药物,1.作用于细胞增殖周期的各期 2.细胞毒素类和抗生素类：氮芥、环磷酰胺、阿霉素、顺铂 3.抑制DNA复制，DNA功能或DNA蛋白质合成 4.对增殖细胞和非增殖细胞均起作用,2018/9/15,2）细胞周期特异药物,1.作用于已进行细胞周期或处于增殖状态细胞 2.代谢类和植物类 3.抑制DNA合成及有丝分裂起作用 4.对非增殖细胞不起作用,2018/9/15,时相特异性药物,M期：长春花碱、长春新碱 S期：甲氨蝶呤、阿糖胞苷 周期特异性药
9、物（除G0期外）：氟尿嘧啶放线菌素D,2018/9/15,（2）抗癌药物基本作用原理,1.直接损伤癌细胞，阻止其分裂繁殖 2.破坏DNA，阻止DNA合成 3.阻止有丝分裂，阻止蛋白质合成,2018/9/15,（3）化疗方案,1）单一化疗 鳞癌：顺铂、平阳霉素腺癌：氟尿嘧啶选用非特异性药物，无效换药，重复治疗 2）联合化疗a作用于肿瘤不同细胞周期，不同毒性药物联合b同一生物合成途径中，阻断不同环节药物联合c目的：产生协同作用，避免对抗，减少毒副作用， 提高疗效,2018/9/15,（4）给药方法,1）序贯疗法 用于较晚期肿瘤大剂量细胞周期非特异性药增殖期细胞数G0期细胞 增殖期细胞周期特异性药
10、2）冲击化疗药物抗癌作用力，疗效较好毒性大，配合解毒药 如MTX配CF,增殖期细胞数 G0期细胞 增殖期,2018/9/15,3）中剂量脉冲治疗 4）小剂量每天给药 5）分次给药,2018/9/15,（5）给药途径,静脉/滴注 区域性动脉化疗 口服 瘤内注射，肌肉注射,2018/9/15,新辅助化疗/诱导化疗,先用化学治疗使肿瘤缩小后手术/放疗以增加治愈机会优点：1）减少避免微转移2）减少肿瘤细胞残存3）减少肿瘤细胞播散入血4）肿瘤缩小有利于手术切除5）避免抗药性，术后肿瘤标本可 作肿瘤化疗敏感性检测,2018/9/15,（6）化疗的不良反应,1）骨髓抑制 WBC3.0 109/LPT80 9
11、9/L 2）消化道反应 枢复宁,2018/9/15,图1 口腔鳞癌裸鼠移植瘤肿瘤生长曲线,2018/9/15,肿瘤研究的新进展,肿瘤干细胞 (tumor stem cell, TSC） 肿瘤中具有自我更新能力并能产生异质性肿瘤细胞的细胞。,2018/9/15,1）肿瘤干细胞的提出,传统观念认为,肿瘤是由体细胞突变而成,每个肿瘤细胞都可以无限制地生长。 但并非所有肿瘤细胞都能无限制生长的现象。 肿瘤细胞生长、转移和复发的特点与干细胞的基本特性十分相似, 。,2018/9/15,2.1 极强的致瘤能力 TSC数目极其稀少，成瘤能力较普通肿瘤细胞大数百倍以上。 2.2自我更新并多向分化 前列腺瘤经雄
12、激素治疗后可以变成小细胞癌、鳞癌或者是癌肉瘤；大部分混合瘤中虽然肿瘤细胞有各种不同的组织形态，但却具有遗传同源性，说明它们来源于一个共同的祖细胞,2）肿瘤干细胞的特点,2018/9/15,TSC理论可以解释临床上肿瘤对放射治疗与化疗药物治疗不敏感的原因。正常干细胞拥有排出化疗药物的分子泵，对化疗药物敏感性低，有更好抵御化疗与放射治疗的能力 TSC理论认为，肿瘤一开始就有转移能力，只要TSC到达一个新的区域，转移将不可避免。,2018/9/15,传统的化疗药物主要是通过筛选能杀灭分裂中肿瘤细胞的化合物。但是TSC通常处于静止状态，只是在增殖时才开始快速分裂产生子细胞，所以，按照传统方法筛选出来的
13、肿瘤治疗药物不能杀灭TSC。,2018/9/15,4.生物治疗,通过生物工程的方法, 调动机体本身的抗癌功能，增强机体的防御能力，以抑制或杀伤肿瘤细胞，达到消灭残余癌瘤的一种疗法,2018/9/15,生物治疗,免疫治疗 细胞因子 治疗基因治疗,2018/9/15,生物治疗：通过调动机体内在的防御机制，重建或提高机体的免疫功能，从而清除肿瘤细胞的一切生物活性细胞或分子。包括细胞因子（IL、INF、CSF、TNF）、过继转移免疫活性细胞（LAK、TIL）、单克隆抗体及其偶联物，肿瘤分子疫苗,2018/9/15,生物治疗的作用机理 直接调节肿瘤细胞的生长和分化 加强癌细胞对机体抗癌机制的敏感性 作用
14、于肿瘤血管，影响其血供 刺激机体抗肿瘤的免疫应答 刺激造血功能，促进骨髓抑制的恢复,2018/9/15,免疫治疗,以激发和增强缩主的免疫功能为手段，以达到控制和杀灭肿瘤细胞为目的的治疗方法。 肿瘤细胞的抗原性是免疫治疗的基础。,2018/9/15,免疫治疗,肿瘤患者的免疫学检查 免疫学诊断 检测肿瘤抗原：胚胎性抗原（AFP、CEA、SCC）、相关抗原等 检测肿瘤抗体：EB病毒抗体、黑色素瘤抗体,2018/9/15,免疫功能状态评估：肿瘤发展情况、预后、疗效等 T细胞检测：外周血淋巴细胞计数、T细胞计数及亚群（CD3，4，8）、结核菌素试验 吞噬细胞检测：外周血白细胞计数和分类 NK细胞活性测定
15、 抗体及B细胞检测 补体测定,2018/9/15,免疫治疗适应症用于手术、放疗、化疗最大限度杀灭肿瘤细胞后，再结合免疫治疗，一般手术后1-2周，化放疗前和化放疗疗程间是免疫治疗的最佳时间,2018/9/15,免疫治疗分类： 特异性：针对某一特定个体的特定肿瘤的治疗 非特异性：以普遍提高机体抗瘤功能的治疗 主动：通过调动机体自身抗瘤功能发挥作用 被动：转递免疫反应产物（抗体及其偶联物） 继承性：转输体内外激活的细胞（抗瘤效应细胞）,2018/9/15,基因治疗,2018/9/15,肿瘤的基因治疗,肿瘤的基因治疗是依靠基因转移技术将外源性功能基因导入靶细胞，以抑制或杀伤肿瘤细胞，达到消灭残余癌瘤的
16、一种疗法,2018/9/15,Naked DNA,Target Cell,Therapeutic Protein,AAV,Retrovirus/Lentivirus,Adenovirus,Nucleus,Gene Therapy Principles,2018/9/15,基因转移技术：理化方法（磷酸钙共沉淀法、电穿孔法、显微注射、原生质融合、脂质体介导、受体介导）；病毒介导（逆转录病毒、腺病毒及腺相关病毒等） 外源性功能基因：细胞因子、MHC分子、抑癌基因、反义核酸等 靶细胞：肿瘤细胞、免疫效应细胞、造血干细胞，血管内皮细胞,2018/9/15,调节机体免疫系统: 细胞因子基因治疗 重建失活的
17、抑癌基因功能: 基因置换或补充（如P53、P16、Rb等） 阻断肿瘤细胞中癌基因的异常表达: 反义核苷酸技术或核酶（ribozyme）,2018/9/15,肿瘤药物敏感基因治疗: 自杀基因治疗 对正常细胞进行基因修饰: 将多药耐药基因（MDR）转染至肿瘤患者的造血干细胞，提高对化疗药物耐受力 抑制肿瘤血管生成,2018/9/15,如何评价免疫生物治疗?,对于头颈肿瘤尚处于实验探索阶段 疗效不确切，多用于终末期病人 价格昂贵 宣传上夸大其词,2018/9/15,5.低温治疗,主要作用原理：细胞、胞膜破裂 （1）适应证1）肿瘤2）口腔粘膜病变3）冷冻合并手术治疗,2018/9/15,冷冻治疗的缺点
18、过去曾采用CO2 霜、液氮等方法治疗血管瘤, 但因其适应证有限( 直径小于10mm、深度小于2mm) ,效果不确切, 并有可能出现瘢痕或色素沉着, 因此,冷冻治疗( cryotherapy) 现已很少用。,2018/9/15,2）方法,1）封闭式接触治疗 2）开放式喷射治疗 3）插入式冷冻 4）浸泡式治疗,2018/9/15,6.激光治疗,主要原理：热效应，压力效应光效应，磁场效应,2018/9/15,2018/9/15,氩激光( argon laser) 1、波长为514nm,可穿透皮肤( 0.5mm) , 光凝固血管内的血红蛋白, 对表浅血管瘤十分有效, 最短有效照射时间为100ms。 2
19、、氩激光治疗表浅的毛细血管扩张以及小而扁平的血管瘤非常有效, 表浅血管瘤对氩离子激光反应良好, 而大面积血管瘤及深部病变则反应不一。,2018/9/15,闪光灯泵辅脉冲染料激光闪光灯泵辅脉冲染料激光( flashlamp - pumped pulsed dye laser ,FPDL) 1、波长为585nm 或595nm, 是第一种专门设计用于治疗皮肤血管病变的激光。其特点是波长匹配,能量被血管内的血红蛋白吸收, 由此选择性破坏血管。波长调整为585nm 时, 50%能量的穿透深度为0.8mm。面部皮肤的表皮层很薄,儿童为0.6mm, 成人为0.9mm, 因此, FPDL 适于面部表浅血管瘤的
20、治疗。 2、FPDL 常作为血管瘤的早期治疗手段, 以避免病变扩大, 促进病变退化或消除病变。,2018/9/15,7.高温治疗,2018/9/15,8.营养治疗,2018/9/15,10.综合治疗,2018/9/15,六.口腔颌面肿瘤 防治,2018/9/15,癌症三级预防,级：病因学预防，降低发病率 级：早发现，早诊断，早治疗，提高治愈率 级：根治肿瘤，延长寿命，防止复发,2018/9/15,1.口腔颌面部癌5年生存率50%60%之间2.舌癌5年生存率T1 T2 T3 T486.4% 72.2% 62.8% 25.7%,2018/9/15,（一）消除或减少致癌因素 （二）及时处理癌前病损 （三）加强防治宣传 （四）开展防癌普查或易感人群监测,2018/9/15,癌前病损,一种已有形态学上改变的组织，它较其它外观相应正常具有更大的发癌可能超癌前病损：原位癌，上皮内癌真性癌前病损：间变和增生性损害潜在性癌前病损：良性组织学改变可癌变,2018/9/15,常见癌前病损,白斑 红斑 癌变率1%60% 80%,2018/9/15,常见癌前状态,口腔扁平苔藓 恶变率1%10% 口腔粘膜下纤维性变 盘状红斑狼疮 上皮过角化 先天性角化不良 梅毒 着色性干皮病,2018/9/15,小 结,口腔颌面部肿瘤的治疗手段与地位 口腔颌面部肿瘤的治疗方法的选择 “三早”原则,
