1、急性缺血性脑卒中诊治指南2014,周立春 北京朝阳医院西院神经内科 2015年9月13日,中国脑血管病疾病管理 - 指南的发布,中国脑血管病防治指南 2005,涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗 经历了全国各省市专业分会的推广,2010年，专门针对缺血性卒中的指南,中国脑血管病疾病管理 新指南的发布,2015年，针对缺血性卒中的新指南,指南内容提纲,前言I 院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理（五）早期康复（新增）（六）早期开始二级预防（新增）,B级,至少1个较高质量
2、的随机对照试验,A级,多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）,D级,无对照的系列病例分析或专家意见,C级,未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究,治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）,级,基于B级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择,I级,基于A级证据或专家高度一致的共识 最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择,级,基于D级证据和专家共识 最弱推荐，最不确定，非常慎重选择,级,基于C级证据和专家共识 弱推荐，确定性偏低，慎重选择,推荐强度（级最强，级最弱）,使用方法,主要看推荐强度，证据等级供参
3、考例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（级推荐，A级证据）,急性起病,局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损,症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）,排除非血管性病因,脑CT或MRI排除脑出血,急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）,是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中,2,第二步,卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断,3,能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症,4,第四部,病因分型？参考TOAST标准，结
4、合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因,5,第五步,是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变,第一步,1,第三步,（一）诊断流程,卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐；Door to drug(急诊就诊到开始溶栓） =60分钟,大动脉粥样硬化型,其他明确原因型,小动脉 闭塞型,不明 原因型,心源性 栓塞型,病因分型（TOAST）,TOAST分型目的：二级预防策略制定的基础,全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间 血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物 血氧饱和度：维持94%以上（2010版92%） 心
5、电图,有条件持续心电监护24h或以上 体温：体温38度以上降温处理,(二）一般处理：实验室检查和心电监测,缺血性卒中患者肌钙蛋白增高的机制,Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40,监测肌钙蛋白的意义,近50%的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限 肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结局及死亡 肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意筛查冠心病 卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和2型心肌梗死,Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40,CATIS研究急性期降压试验 探索急性缺血
6、性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和致残。 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。 结果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后。,（二）急性期一般处理：血压调控,CATIS研究急性期降压试验 探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和致残。 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。 结
7、果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后。,（二）急性期一般处理：血压调控,约70的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。 国内研究显示，入院后约1.4的患者收缩压220 mmHg，5.6的患者舒张压120 mmHg。,（二）急性期一般处理：血压调控,CATIS研究急性期降压试验 探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和致残。 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张
8、压水平显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。 结果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后。,（二）急性期一般处理：血压调控,准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg,1,缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降,2,卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于
9、起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开 始启动降压治疗,3,卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,4,（二）急性期一般处理：血压调控,有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2010指南）,高血糖,血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖（2010版11.1mmol/L） 血糖应控制在： 7.7-10mmol/L,低血糖,血糖低于3.3 mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗（2010版2.8mmol/L）,（二）急性期一般处理：血糖调控,约40的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中
10、后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT， 目前无最后结论。,经典静脉溶栓循证试验 NINDS试验显示：3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似；症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。 ECASS试验显示：发病345 h静脉使用rtPA仍然有效。 IST-3试验显示：发病6h内进行rtPA静脉溶栓仍可获益。 系统评价rtPA溶栓试验显示：发病6 h内静脉rtPA溶栓能增加患者的良好结局，发病3h内，80岁以下和80岁以上患者效果相似。 急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验：发病6 h内采用尿激酶溶栓相对安
11、全、有效。,（三）特异性治疗-改善脑血循环,（三）特异性治疗-改善脑血循环,静脉溶栓: （1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁 忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。,（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200
12、ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者（级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（级推荐，C级证据） （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,有神经功能缺损症状的急性脑梗死,发病3h以内,签署知情同意书,年龄18岁或以上,（三）特异性治疗-改善脑血循环,静脉溶栓的适应症(3h),静脉溶栓-禁忌症（3h内）： 1、近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； 2、可疑蛛网膜下腔出血； 3、近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 4、既往有颅内出血史； 5、有颅内肿瘤、动静脉
13、畸形，动脉瘤； 6、近期颅内或椎管手术； 7、血压过高：（收缩压180mmHg或舒张压100mmHg） 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况 10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 11、已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒； 12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）； 13、血糖大脑半球）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓） 静脉溶栓
14、-相对禁忌症（3h内） 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中； 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤； 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 6、近3个月有心肌梗死病史。,（三）特异性治疗-改善脑血循环,有神经功能缺损症状的急性脑梗死,发病3-4.5h,签署知情同意书,年龄18岁或以上,（三）特异性治疗-改善脑血循环,静脉溶栓的适应症(3-4.5h),静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h）1、年龄80岁2、严重脑梗死，NIHSS253、口服抗凝剂，不考虑INR值4、糖尿病+缺血性卒中史其他同3小时内,（三）特异性治疗-改善脑血循环,特殊情况的静
15、脉溶栓问题（待进一步研究）： 80岁以上3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复者需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑溶栓，但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C） 多模式MRI或CT帮助选择超过4.5h但存在半暗带可以溶栓的患者,（三）特异性治疗-改善脑血循环,血管内介入治疗： （1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，A级证据）静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误（级推荐，B级证据）。（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条
16、件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）（2010版II级推荐）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的级推荐，C级证据）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可
17、能是合理的（级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（ 级推荐，C级证据）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,抗血小板-推荐意见： （1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据） （4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南,（三）特异性
18、治疗-改善脑血循环,抗血小板-推荐意见： （4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题： CHANCE 研 究是首个关注 TIA 和小卒中急性期的研究。纳 入5170 例 TIA 或 小 卒 中 患者，一半患者给予双抗治疗， 连用 3 周后停用阿司匹林，单用氯吡格雷治疗 9周，3 个月的抗血小板治疗使患者卒中复发风险降低32% ，全身血管事件发生率降低 31% 。在安全性方面， 并未增加任何出血风险。,（三）特异性治疗-改善脑血循环,抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选
19、择（级推荐，D级证据） （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（级推荐，B级证据）新推荐 （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（级推荐，B级证据）新推荐,（三）特异性治疗-改善脑血循环,24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 抗凝药治疗不能降低随访期末的死亡或残疾率抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状 性颅内出血率增加抵消抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被症状性颅内出血率增加抵消心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗
20、死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效,脑卒中急性期抗凝药物RCT的Cochrane系统评价,Sandercock PA. Cochrane Database Syst Rev, 2008, Issue 4,心源性卒中的抗凝问题：是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论 在TIA 或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗； 但神经影像学显示大面积脑梗死（例如超过MCA供血区 1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化,（三）特异性治疗-改善脑血循环,降纤-推荐意见很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原
21、和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（级推荐，B级证据）扩容-推荐意见对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（ 级推荐，B级证据）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,其他推荐：丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。 （级推荐，B级证据）新推荐人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（级推荐，B级证据）新推荐,（三）特异性治疗-改善脑血循环,常用神经保护剂的临床研究现状：依达拉奉、胞二磷胆碱、
22、cerebrolysin（脑活素）等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（级推荐，B级证据，新推荐）,（三）特异性治疗-神经保护,研究现状：中成药：-研究多，多数质量不高-能改善神经功能缺损-值得进一步开展高质量研究针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有
23、效的阳性结果，国外研究结果不一致推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据集体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，B级证据）或中成药治疗（级推荐，C级证据）,（三）特异性治疗-中医中药,中国针刺治疗急性缺血性卒中多中心随机对照试验,试验设计 研究时间：2001-2004年 病例纳入：40家医院，筛查6784例，入选862例 针刺组：改良的醒脑开窍针法，5次/周，3-4周对照组：常规治疗 首要疗效指标：6月死亡及残疾（BI小于65） 项目来源：国家中医药管理局 试验注册：ChiCTR-TRC-11001353,针刺治疗急性脑梗死试验的Met
24、a分析：死亡或残疾,本试验前的RCT：OR 0.66， 95%CI 0.43 to 0.99 加入本试验数据后：OR 0.71，95%CI 0.55 to 0.93,试验结论,针刺在脑卒中急性期应用是安全的 本试验结果从西医的角度不支持针刺常规用于脑梗死急性期的治疗 针刺显示了降低急性脑卒中远期死亡和残疾率的趋势，疗效在完成2周以上疗程的病例中更明显 基于本试验数据，有必要进一步开展更大样本的研究。,（四）并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据）
25、可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（级推荐，B级证据）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（级推荐，B级证据）；60岁以上（级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理（级推荐，B级证据）,（二）出血转化（梗死后出血）推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或
26、全身情况较差者，可用抗血小板药物代替法华林,（四）并发症的处理,（三）癫痫推荐意见： （1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，D级证据） （2）孤立发作一次或急性痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（级推荐，D级证据）。 （3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（级推荐，D级证据）。 （4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐，D级证据）。,（四）并发症的处理,（四）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)推荐意见： （1）鼓励患者尽早活动，太高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐） （2）对于发生DVT或PE的高风险且
27、无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗。有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据） （3）对于缺血性脑卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT或PE。（级推荐，A级证据）。 （4）对于无抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗（ 级推荐，D级证据）。,（四）并发症的处理,早期诊断和治疗：绿色通道(院前及急诊科） 规范化处理：卒中单元（病房、卒中处理团队/流程) 卒中严重程度的评估及病因学确定 特异性治疗：4.5小时内r-tPA静脉溶栓/阿司匹林口服 DVT及PE高危患者的识别及预防 大脑中动脉闭塞后严重脑水肿：外科减压术,小 结,谢谢,
