1、阿先古丽,第三临床医学院 临床检验教研室,临床血液学和血液检验,第九节 骨髓增殖性疾病,一、教学目的：结合血象、骨髓象及骨髓活检诊断骨髓增生性疾病。 二、教学要求 1.熟练掌握慢性粒细胞白血病的血象、骨髓象及细胞化学染色 2.掌握慢性粒细胞白血病的染色体及分子生物学检查、临床分期和标准。慢粒与其他骨髓增生性疾病的区别，以及与类白血病反应的鉴别 3.掌握原发性血小板增多症的实验诊断，骨髓纤维化的骨髓活检 4.了解原发性血小板增多症、骨髓纤维化的血象、骨髓象特点以及与慢粒白血病的鉴别,第九节 骨髓增殖性疾病,概述,骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disorders ，MPD)
2、是某一系或多系骨髓造血细胞持续不断地异常增殖所引起的一组疾病的统称。,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,共同特点,以某种血细胞系增生为主，伴有一或两种其他血细胞增生；疾病之间可相互转化或同时合并存在；可伴有髓外造血，患者有不同程度的肝脾肿大；周围血有形态学异常：如泪滴状红细胞、幼粒-幼红细胞、巨大血小板或巨核细胞碎片。,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,2008年WHO第4版文件中，MPD将被骨髓增殖性肿瘤 （myeloproliferative neoplasm）代替，包括了 经典的MPD、慢性嗜酸细胞性白血病（chronic eosinophilic leukemia,CEL）、高嗜酸细胞
3、综合征 （high eosinophil syndrome,HES）、肥大细胞病 和MPD未分类型。,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,共同特点,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,MPD分类,真性红细胞增多症（PV）是以红细胞系统增生为主的骨髓增殖性疾病，见第十章第二节红细胞增多性疾病。,一、 真性红细胞增多症,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,慢性粒细胞白血病（CML）是粒系增生为主的骨髓增殖性疾病。,二、 慢性粒细胞白血病,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,【概述】慢性粒细胞白血病（CML）简称慢粒，是起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾患，主要累及粒细胞系，表现为持续性进行性外周血白细胞数量
4、增加，分类中出现不同分化阶段的粒细胞，尤其以中性粒细胞增多为主，90%以上患者白血病细胞中有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因。,本病在亚洲发病率最高，占成人白血病总数的405,占慢性白血病的95%以上，国内统计资料表明，CML仅次于急粒和急淋，占第三位。本病各年龄均可发病，但以2050岁多见，诊断时中位年龄为4550岁。,本病病因尚不确定，其自然病程是由慢性期进展为加速期，最后发展成急变期，一旦急变，往往在35月内死亡，70%患者发病14年内发生急变，中位生存期为34年，常规治疗不能延长生命。,CML起病缓慢，初期症状不明显，逐渐出现乏力、低热、盗汗、食欲减退及消瘦
5、等。最突出的体征是脾脏肿大，就诊时往往已达脐或脐以下，质硬、无压痛，胸骨压痛也较常见，随病程进展出现贫血病逐渐加重。,【检验】1. 血象（1）红细胞和血红蛋白早期正常，少数甚至稍增高，随病情发展渐呈轻、中度降低，急变期呈重度降低。,（2）白细胞数显著升高，初期一般为50109/L，多数在（100300）109/L，最高可达1000109/L。可见各阶段粒细胞，其中以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出。,杆状核及分叶核也增多，原始粒细胞（I型+II型）低于10%，嗜碱性粒细胞可高达10%20%，是慢粒特征之一。嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增多。随病情进展，原始粒细胞可增多，加速期可10%，急变期可
6、20%。,（3）血小板增多见于1/31/2的初诊病例，有时可高达1000109/L，加速期及急变期，血小板可进行性减少。,CML 外 周 血,2. 骨髓象有核细胞增生极度活跃，粒红比例明显增高可达1050：1。粒细胞分类类同于周围血象，这是慢粒慢性期的特点。显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。原粒细胞10%。嗜酸和嗜碱性粒细胞增多。幼红细胞早期增生，晚期受抑制，巨核细胞增多，骨髓可发生轻度纤维化。,加速期及急变期时，原始细胞逐渐增多。慢粒是多能干细胞水平上突变的克隆性疾病，故可向各系列急性变，以原粒细胞增多者为急粒变，约占50%60%，以原始淋巴细胞（原淋+幼淋）增多者
7、为急淋变，约占30%。此外还可有慢粒急变为原始单核、原始红细胞、原始巨核细胞、早幼粒细胞、嗜酸或嗜碱粒细胞等急性白血病。急变期红系、巨核系均受抑制。,慢粒的粒细胞有形态异常，细胞大小不一，核质发育不平衡，有些细胞染色质疏松，胞质内有空泡或呈细胞破裂现象，偶见Auer小体，疾病晚期可见到Pelger-Huet异常，分裂细胞增加，可见异常分裂细胞。,3. 细胞化学染色：NAP阳性率及积分明显减低，甚至为0分。,4. 免疫学检验：慢粒急变后标记表达较复杂。 5. 遗传学及分子生物学检验：Ph染色体是CML的特征性异常染色体，检出率为90%95%，其中绝大多数为t（9；22）（q34；q11），称为典
8、型易位。,【诊断】CML诊断不困难，凡有不明原因的持续的细胞数增高、有典型的血象和骨髓象变化、NAP阴性、脾肿大、骨髓细胞Rh阳性或检测到BCR-ABL基因，诊断即可确定。确诊后应予以准确的分期。,CML的临床分期及诊断标准,1.慢性期：具下列四项者诊断成立 贫血或脾大 外周血白细胞30109/L，粒系核左移，原始细胞（I型+II型）10%。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞 骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞（I型+II型）10%,中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度减低或消失 Ph染色体阳性及分子标志bcr/abl融合基因阳性 CF
9、U-GM培养示集落或集簇较正常明显增加,2. 加速期：具下列之二者，可考虑为本期 不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛 脾脏进行性肿大和白细胞增多，治疗无效 与治疗无关的血小板进行性降低或增高 外周血及/或骨髓原始细胞（I型+II型）10%19%, 外周血嗜碱性粒细胞20% 骨髓中有显著的胶原纤维增生 出现Ph以外的其他染色体异常 对传统的抗慢粒药物治疗无效 CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高,3. 急变期：具下列之一者可诊断为本期 外周血或骨髓中原始细胞（I型+II型）或原淋+幼淋，或原单+幼单20% 外周血中原始粒细胞+早幼粒细胞30%,骨髓中原始粒细胞+早
10、有粒细胞50% 有随外原始细胞浸润此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。,慢粒的骨髓常发生轻度纤维化，应与骨髓纤维化相鉴别。,慢粒与骨髓纤维化的鉴别,三、 原发性血小板增多症,概述,原发性血小板增多症（essential thrombocythemia, ET）是一种少见的病因不明的以巨核细胞增生为主的骨髓 增生性疾病，其特点为：血小板持续增多，可有自发性出血倾向或血栓形成， 血栓多见于肢体，表现为手足麻木、发绀、肿胀等；半数 以上有脾肿大。一般起病缓慢， 50岁70岁好发。,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,1.血象 PLT持续1000109L。MPV增大，P
11、CT明显增高，血小板聚集成堆，形态大小不一，有巨大型、小型、不规则型。WBC增高，常10109L，以中性粒细胞为主， NAP积分增高，偶见幼稚粒细胞。RBC和Hb正常或轻度增多。,实验室检查,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,2.骨髓象 有核细胞增生活跃或明显活跃。巨核细胞系增生显著，大多为成熟型，可伴形态异常：胞浆丰富，核分叶增多，核质发育不平衡，颗粒稀少，空泡形成。原始及幼稚巨核细胞也增多。血小板成簇分布。红系和粒系也增生。,实验室检查,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,原发性血小板增多症骨髓象,实验室检查,3血小板功能检测 对肾上腺素和胶原的聚集反应减低是血小板增多症的特征性表现。血小板
12、第3因子活性异常，血块收缩不佳或过度收缩。4.其他 PAS、ACP、5,-核苷酸酶染色阳性，血清钾、尿酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶增高。,实验室检查,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,凡临床有出血、脾脏肿大、血栓形成引起的症状和体征，血小板1000109L，除外其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症者即可诊断。主要与继发性血小板增多鉴别：继发性血小板增多有明确病因，血小板轻或中度增高，功能正常，病因去除短期内可恢复。,诊断与鉴别诊断,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,WHO2008版规定：血小板450109L；大的或成熟的巨核细胞增生，没有或很少有粒细胞或红细胞增生；不能满足WHO CML、PV、I
13、MF、MDS或其他髓性肿瘤的标准；JAK2V617F或其他克隆型标志的出现或没有反应性血小板增多的证据。,诊断与鉴别诊断,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,1.原发性骨髓纤维化症(idiopathic myelofibrosis, IMF)为病因不明的骨髓造血组织被纤维组织所代替。 2.典型的临床表现为骨髓病性贫血和脾大(常显著)。 3.40岁以上中老年人多见。 4.起病缓慢，病程较长。,四、 原发性骨髓纤维化,概述,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,1.血象 可出现少数中幼或晚幼红细胞，成熟红细胞形态大小不一，有畸形，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。WBC增多或正常，可见中幼及晚幼粒细胞
14、，偶见原粒及早幼粒细胞。PLT早期可增多，晚期减少，可见巨型血小板和巨核细胞碎片。外周血中出现幼红、幼粒细胞是本病的特征之一。,实验室检查,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,2.骨髓象 常出现“干抽”，对本病具有一定的诊断意义。疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒系和巨核系细胞；晚期显示增生减低象。,实验室检查,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,3.病理检查骨髓活检是确诊本病的必要条件。依据病理改变可分为三期：早期（全血细胞增生期），造血细胞占70,三系均增多，网状细胞增生，网状纤维增厚；中期（骨髓萎缩和纤维化期）；造血细胞减少占30，大量嗜银纤维和胶原纤维增生；晚期（骨髓纤维化和骨质硬化
15、期），无造血细胞，骨小梁增生，髓腔变窄，造血功能丧失。,实验室检查,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,4.其他 半数患者有染色体异常，以del(13q)、del(20q)多见，预后较差。血小板功能缺陷，血清尿酸、LDH、ALP、Vit-B12增高。,实验室检查,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,标准：脾肿大；外周血出现幼红、幼粒细胞和数量不一的泪滴形红细胞，病程中有红细胞、白细胞和血小板的增多或减少；骨髓穿刺多次“干抽”或“增生低下”；肝、脾、淋巴结病理检查示有造血灶；骨髓活检示纤维组织增生。其中加另外4项中的任2项，并排除继发性骨髓纤维化即可诊断。,诊断与鉴别诊断,第十一章 第九节 骨髓增殖
16、性疾病,WHO2008版规定：主要标准：巨核细胞增生伴网硬蛋白或胶原纤维或无网硬纤维但巨核改变、粒细胞增生、红细胞下降；不能满足WHO CML、PV、MDS或其他髓性肿瘤的标准； JAK2V617F或其他克隆型标志的出现或没有反应性骨髓纤维化证据。次要标准：幼白成红细胞增多症；血清乳酸脱氢酶不断增加；贫血；脾肿大。满足3个主要标准和和2个次要标准可诊断。,诊断与鉴别诊断,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,本病应与各种原因引起的脾大、再生障碍性贫血及继发性骨髓纤维化相鉴别：主要依靠骨髓活检、血象和骨髓象中其他异常细胞及有无原发病等鉴别。,诊断与鉴别诊断,第十一章 第九节 骨髓增殖性疾病,四.教学
17、提纲 （一）.骨髓增殖性疾病概述 （二）.骨髓增殖性疾病分类1.真性红细胞增多症血象、骨髓象特点及其他诊断与鉴别诊断2.慢性粒细胞白血病的血象、骨髓象及细胞化学染色3.慢性粒细胞白血病的染色体及分子生物学检查、临床分期和标准4.原发性血小板增多症血象、骨髓象特点及其他诊断与鉴别诊断5.原发性骨髓纤维化血象、骨髓象特点及其他诊断与鉴别诊断,五.重点：原发性血小板增多症的实验诊断 难点：骨髓纤维化与慢粒白血病的鉴别要点 六.学科发展动态： 参考书目:临床血液学及检验第7版，许文荣人民卫生出版社，2007年7月 全国临床检验操作规程第3版，叶应妩，中华人民共和国卫生部医政司，2006年11月 临床血
18、液学细胞学图谱第3版，刘志洁，科学出版社，2006年8月 学习网站：中华检验医学网(http:/),思考题,1.诊断骨髓纤维化必须要做哪一项检查？ A 血常规 B 骨髓组织病理学检查 C 骨髓细胞学检查 D 细胞化学检查 E 细胞培养 2.下列哪项是骨髓纤维化患者血象的主要特点？ A 贫血 B 血小板减少 C 泪滴形红细胞增多 D 破碎红细胞增多 E 可见幼红细胞 3.下列哪一项不是鉴别骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病的要素？ A Ph染色体检查 B NAP染色 C 脾肿大程度 D 骨髓活检 E 泪滴形红细胞比例,4.原发性血小板增多症患者，其外周血中血小板数为多少？ A 1000109/L B
19、1100109/L C 1200109/L D 1300109/L E 1500109/L 5.诊断真性红细胞增多症的女性患者，其血红蛋白量要大于？ A 160g/L B 170g/L C 180g/L D 190g/L E 200g/L 6.女性，55岁，面部及手掌发红半年月，体检：脾肋下2cm，肝肋下未见。检验：Hb190g/L，PLT780109/L，WBC15109/L，分类中性粒细胞比例偏高，你首先考虑下列哪种疾病？ A 骨髓增生性疾病 B慢性粒细胞白血病 C慢性中性粒细胞白血病 D 真性红细胞增多症 E 原发性血小板增多症 7.下列哪种疾病常无脾肿大？ A 急性白血病 B 恶性淋巴
20、瘤 C 巨幼细胞性贫血 D 戈谢病 E 慢性粒细胞白血病,8.简述慢性粒细胞性白血病慢性期骨髓象特点？9.简述CML急性变标准？10.如何诊断原发性骨髓纤维化？,思考题答案,1.B2.C3.C4.A5.B6.D7.C 8.慢性期骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，粒红比例明显增高，可达10-15:1,增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多，原粒细胞和早幼粒细胞易见，原始细胞10%，原粒加早幼粒15%，嗜碱和（或）嗜酸性粒细胞明显增多。异常增生的粒细胞常有形态异常，细胞大小不一，核质发育不平衡，有些细胞核染色质疏松，胞质内有空泡或有细胞破裂现象，偶见Auer小体，可见到Peige
21、r-huet样畸形，分裂细胞增多，可见异常分裂细胞。红系早期增生，晚期受抑制。巨核细胞增高或正常，可见小巨核细胞。骨髓中可出现与戈谢细胞和海蓝细胞相似的吞噬细胞，骨髓活检可见轻度纤维化。,9. CML患者具有以下之一可诊断为急变期（1）原始细胞（I+II型）或原始细胞+幼稚淋巴细胞或原始细胞+幼稚单核细胞在外周血或骨髓中20%；（2）外周血原始粒细胞+中幼粒细胞30%；（3）BM中原始粒细胞+中幼粒细胞50%；（4）有髓外原始细胞浸润。 10.国内诊断标准 1.脾明显肿大 2.外周血象出现幼稚粒细胞和（或）有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞和血小板的增多或减少。 3
22、.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。 4.脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。 5.骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。 上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除急性骨髓纤维化及继发性骨髓纤维化，可诊断为原发性骨髓纤维化。,案 例 患者男性，65岁，自述18天前有严重的头晕、气短、体弱。体格检查：体温37.8，腹部及右上肢可见散在出血点，腋窝及后颈部可触及轻度肿大淋巴结，肝肋下3cm，脾肋下6cm。,实验室检验：血常规：RBC 2.51012/L，Hb 76g/L，HCT 22.4%，WBC 198109/L，PLT 102109/L。网织红细胞2.9%。外周血片：原+早幼粒细胞8%
23、，中幼粒细胞21%，晚幼粒20%，杆状核细胞26%，嗜酸细胞4%，嗜碱细胞2%。骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生极度活跃，原+早幼粒细胞8%，中幼粒细胞29%，晚幼粒细胞22%，杆状20%，各阶段嗜酸细胞占6%，嗜碱细胞2%，巨核细胞全片38个，功能好，血小板簇堆状可见。组织化学染色：NAP阴性，骨髓活检见粒系、巨核系增生，未见纤维细胞增生。,问 题 1. 结合患者临床体征及实验室检查，诊断什么疾病？ 2. 诊断依据有哪些？ 3. 为进一步确定诊断还应做哪些检查？尚需和其他哪类疾病相鉴别？,案 例 分 析 1. 诊断：慢性粒细胞性白血病 2. 诊断依据：肝、脾肿大，白细胞总数增高显著，外周血分
24、类以中晚幼粒、杆状比值增高，嗜酸嗜碱细胞易见，骨髓分类与外周血酷似，NAP阴性。 3. 尚需做Ph染色体及融合基因检查。,需要和类白血病反应相鉴别，然而类白血病反应脾脏肿大者少见，白细胞总数不超过100109/L，同时NAP积分增高显著；其次尚需和骨髓纤维化相鉴别，此症骨髓活检见大量纤维组织增生。,小 结,CML是一种白血病命名的骨髓增殖性疾病，按习惯放在慢性白血病中叙述，其特点是粒细胞显著增多伴嗜碱性粒细胞增多和脾肿大，特征性的细胞和分子遗传学特征为Ph染色体及bcr/abl融合基因。CML自然病程分为慢性期、加速期和急变期，有慢性期进展到加速期，最终进入急变期是CML的一种自然转归。 原发性血小板增多症（ET）是一种少见的病因不明的以巨核细胞增生为主的骨髓增生性疾病，其特点为：血小板持续增多，可有自发性出血倾向或血栓形成。 原发性骨髓纤维化症(IMF)为病因不明的骨髓造血组织被纤维组织所代替。典型的临床表现为骨髓病性贫血和脾大(常显著)。外周血中出现幼红、幼粒细胞是本病的特征之一。常出现“干抽”，对本病具有一定的诊断意义。骨髓活检是确诊本病的必要条件。,谢 谢,
