1、Diarrheal disease,腹泻待查,概 念,正常排便: 次数- 1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日 性状- 成形,不含异常成分 量- 150200g/d,其中水分占60-75% 腹泻： 次数-明显超过平日习惯 性状-粪质稀薄，水分增加，可有粘液、脓血、未消 化食物等异常成分 量- 超过200g/d伴随症状 可有排便急迫感，肛门不适，失禁等,概 念,急性与慢性腹泻： 急性-病程多在23周内,不超过2个月 慢性-病程在2个月以上或间歇期在2-4周内的复发性腹泻,分 类(按病理生理),渗透性腹泻 osmotic diarrhea 分泌性腹泻 secretory diarrhea
2、渗出性腹泻 exudative diarrhea 肠运动紊乱 motility disturbances,渗透性腹泻发病机理,肠道内的渗透压对水的吸收与分泌至关重要,血浆,肠腔,肠 粘 膜,血浆,肠腔,肠 粘 膜,肠道内的渗透压,渗透性腹泻病因, 高渗性药物 高渗性食物 消化不良 吸收不良 肠系膜淋巴管梗阻,高渗性药物,泻药: 硫酸镁 制酸药: 氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁 脱水剂: 甘露醇,山梨醇 降氨药: 乳果糖上述药物口服不易吸收,在肠内形成一定的渗透压,使肠内保留有大量水分,肠容积增大,肠管扩张,刺激肠道蠕动,发生腹泻停药后腹泻即可停止,高渗性食物,病因：二糖酶缺乏乳糖酶缺乏： 机理：乳
3、糖酶缺乏 乳糖积聚 肠内渗透压升高 腹泻 乳糖细菌分解 乳酸、短链有机酸增多 乳糖细菌酵解 氢、CO2产生增多 腹胀、排气增多 诊断:1、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻(重者水样泻)、酸臭味 2、乳糖耐量试验: 不正常3、根据治疗反应判断：停食乳糖或牛奶后症状缓解4、肠粘膜乳糖酶测定,乳糖不耐受症,消化不良,胃原性腹泻：胃切除术后,萎缩性胃炎,胃癌-胃液分泌减少,食物未经初步消化即进入小肠胰原性腹泻：慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌-胰液(含胰蛋白酶,胰淀粉酶,胰脂肪酶)分泌减少,食物不能充分消化肝原性腹泻：严重肝病,胆管梗阻-胆汁分泌或排泄减少,脂肪消化不良,影响吸收,导致脂肪泻,
4、吸收不良,肠粘膜吸收功能障碍：回肠末端严重病损(克罗恩病,回肠末端被切除)-胆盐回吸收减少 肠道胆盐缺少 脂肪吸收障碍 脂肪泻 结合胆盐(结肠) 细菌分解 双羟胆酸 腹泻肠粘膜面积减少：小肠手术切除-短肠综合症 吸收不全 腹泻 细菌过度生长：细菌分解结合胆盐,影响微胶粒形成 脂肪泻肠粘膜淤血：门V高压,右心衰竭,缩窄性心包炎-肠粘膜淤血 吸收不良 腹泻先天性选择性吸收障碍,肠系膜淋巴管梗阻, 腹腔淋巴瘤 淋巴肉瘤 何杰金病 Wipple病以上均可导致肠系膜淋巴系统梗阻。脂肪在肠内消化，由小肠粘膜吸收，进入肠系膜淋巴管，最后到血液中，当肠系膜淋巴系统梗阻，小肠淋巴液回流障碍，可致脂肪泻,Wipp
5、le病(肠源性脂肪代谢障碍症),病因: Wipple菌感染。病变部位：十二指肠，空肠上端。病理：在肠粘膜及淋巴管内有大量PAS染色阳性的巨噬细胞浸润，淋巴管扩张并有梗阻，小肠淋巴回流障碍，造成脂肪泻。临床表现：腹痛、脂肪泻典型小肠吸收不良症状长期多发性反复发作的关节炎、关节痛可伴全身淋巴结肿大治疗：抗生素治疗为主,渗透性腹泻特点,禁食或停用高渗性药物后腹泻停止 肠腔内渗透压超过血浆渗透压 粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物,分泌性腹泻发病机理,分泌性腹泻主要在小肠,特别是空肠 肠粘膜的隐窝细胞为分泌细胞;吸收则靠肠绒毛腔面的上皮细胞 肠粘膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷(cAMP),
6、环磷酸鸟苷(cGMP),钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节 由于粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过吸收能力而致发生腹泻,分泌性腹泻病因,感染性腹泻:霍乱、 金黄色葡萄球菌,沙门菌属食物中毒等 非感染性腹泻: 1、有分泌激素或其他物质功能的肿瘤:胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)胰性霍乱综合征(WDHA综合征)：多因血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，胰腺腺 瘤或小细胞肺癌释放VIP引起，分泌性绒毛腺瘤亦可产生VIP类癌综合征：可分泌大量血管活性物质而致泻 2、结、直肠的绒毛腺瘤：可分泌大量含氯化钠的粘液，若肿瘤在左半结肠，则分泌的水不能吸收而致腹泻 3、其他：先天性
7、氯化物腹泻、先天性钠腹泻等,霍 乱,病原: 霍乱弧菌 发病机理: 霍乱肠毒素与肠粘膜上皮细胞刷状缘细胞膜的受体结合,激活腺苷环酶,使腺苷三磷酸变成腺苷环磷酸,后者发挥第二信使作用,刺激隐窝细胞分泌氯离子,碳酸氢根离子,同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子正常吸收,造成大量肠液聚集在肠腔内,形成剧烈水样腹泻、脱水、电解质与酸碱平衡失调，微循环衰竭,肾功能衰竭 临床表现: 病程分3期1、泻吐期：大便 1000ml/次，10多次难以计数，水样，米泔水样，乃至洗肉水样（出血）；呕吐呈喷射性和连续性，水样或米泔水样；此期数小时-2d2、脱水期：严重脱水、电解质丢失，发生肌肉（腓肠肌，腹直肌）痉挛，代酸，微循环衰
8、竭，血压低，体表体温下降，肾功能衰竭 3、恢复期：约1/3患者出现反应性发热 实验室检查：1、粪便培养霍乱弧菌阳性；2、血清凝集素试验 治疗：1、补液关键 2、抗生素 3、对症治疗,分泌性腹泻特点,肠粘膜组织学基本正常 肠液与血浆的渗透压相同 粪呈水样，量大，无脓血 禁食不减轻或加重腹泻,渗出性腹泻发病机理, 炎症、溃疡、肿瘤浸润损害病变部位血管、淋巴、粘膜渗出大量粘液、脓、血腹泻 肠粘膜大面积损伤 水,电解质,溶质吸收障碍 腹泻 粘膜炎症产生前列腺素 刺激分泌,增加蠕动 腹泻,渗出性腹泻病因,1、感染性:1) 病毒: 肠腺病毒,轮状病毒等2) 细菌: 痢疾杆菌,弯曲杆菌,耶尔森菌,结核杆菌,
9、 难辨梭状芽胞杆菌(伪膜性肠炎)3) 真菌: 肠道念珠菌等4) 原虫:阿米巴原虫,血吸虫病等 2、非感染性:1) 炎症性肠病2) 缺血性炎症3) 肠放射性损伤4) 肿瘤: 结肠癌, 小肠恶性淋巴瘤等5) 尿毒症性肠炎6) 其他：如憩室炎,伪膜性肠炎(PMC),发病机理:病人口服或肠道外应用抗生素 改变肠道菌丛 难辩梭状芽胞杆菌过度繁殖产生毒素(肠毒素与细胞毒素) 伪膜性肠炎 临床表现与诊断: 1、临床表现分为两型:1)水泻: 多为自限性,停用抗生素后,腹痛、发热,腹泻2周左右减轻、消失； 在直肠,乙状结肠可有典型的假膜（呈黄白或黄绿色）；2)血性腹泻:常见于氨卞青霉素,氯林可霉素用后或用药中;
10、水泻23天后转成肉眼血便; 伴发热,水,电解质紊乱,低蛋白血症,休克, 中毒性巨结肠,结肠穿孔,死亡; 病变主要在右侧结肠,以肝曲常见. 2、粪便培养阳性(难辩梭状芽胞杆菌,C.difficile); 3、C.difficile毒素鉴定：对PMC有相当重要诊断价植 4、肠镜检查：快速且可靠 治疗：1、抗感染：万古霉素， 甲硝唑，杆菌肽；停其他抗生素2、吸附C.difficile毒素：消胆胺3、调节肠道菌群：肠道益生菌制剂,渗出性腹泻特点,粘液脓血便或血便 腹泻、全身症状与体征，严重程度取决于肠受累程度,肠动力紊乱引起腹泻机理,肠动力过速:促使肠蠕动加速,肠内容物通过肠腔过快,与粘膜接触时间短,
11、影响消化与吸收 腹泻 肠动力过缓:导致结肠型的细菌在小肠定植和过度生长,从而导致脂肪、胆盐、碳水化合物吸收受到影响腹泻,肠动力过速性腹泻的病因,甲状腺功能亢进症 肾上腺皮质功能减退症 胃大部切除或全胃切除术后倾倒综合征 肠易激综合征 药物如普奈洛尔,奎尼丁等,可改变肠道正常肌电控制,倾倒综合症,发病机理:胃大部或全胃切除术后,失去幽门正常功能,进食流动的高张饮食, 迅速注入小肠 血管内液体渗入肠腔使肠内容成等渗溶液 腹泻 ，循环血浆容量减少 临床表现与诊断:1、有胃大部或全胃切除手术病史2、症状发生在进食牛奶或以碳水化合物为主的流质之后3、临床表现主要为：1) 胃肠道症状：上腹胀满,恶心,反胃
12、或呕吐,腹鸣,急须排便,腹泻 2) 循环系统症状：面色苍白,脉快,大汗,极度衰弱上述症状约1小时后自退。 治疗:1、调济饮食：避免进牛奶和甜食,以进高蛋白等的较干食物为宜2、需要忍耐，13年后症状自会减轻,或完全消失3、必要时可予抗胆碱药4、酌情是否再次手术,肠易激综合征(IBS),发病机理： 1、肠运动异常：腹泻型IBS近段结肠快速通过，排空快；便秘型IBS近段 结肠通过时间延长，排空明显缓慢； 2、感觉异常：腹痛阈值较低，超常的直肠肛门感觉引起排便不尽感及排便前腹痛感； 3、分泌异常：IBS患者结肠粘膜对刺激性物质分泌反应增强，结肠粘膜分泌粘液增多。 诊断（罗马标准III）： 病程半年以上
13、且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：1.症状在排便后改善；2.症状发生伴随排便次数改变；3.症状发生伴随粪便性状改变。 以下症状不适诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS诊断：1.排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；2.粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；3.粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；4.黏液便；5.胃肠胀气或腹部膨胀感。 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 治疗： 、心理治疗2、调节饮食 3、解痉剂4、胃肠动力相关药,肠动力过速性腹泻特点,粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴肠鸣音亢进或腹痛,腹泻的诊断及鉴别诊断,腹泻可能由多种病因
14、共同引起 确诊功能性腹泻前必须排除器质性腹泻,病 史,1.年龄和性别：如乳糖酶缺乏症和先天性氯泻从儿童期起病，功能性腹泻、溃疡型肠结核和炎症性肠病多见于青状年，而结肠癌多见于男性老人，甲亢多见于女性 2.流行病学：发病为散发性、流行性或地方性；发病季节；旅行史；有无水源或食物污染；有无传染病接触史 3.家族史等,腹泻特点,起病急骤或缓慢，进行性或自限性，持续性、间歇性或复发性 有无腹泻便秘交替现象 每日大便次数、总量及性状 与生活节律、精神因素有无关系 禁食后腹泻的变化等,大便性状,水样便：见于各种分泌性腹泻，如每日大便量多于5L，则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤所引起的分泌性腹泻 米泔样大便：见于
15、霍乱 蛋汤样大便：见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎 脓血便：见于渗出性腹泻，尤其是感染性渗出性腹泻。若脓血仅附于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变 洗肉水样大便：见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎 果酱样大便：见于阿米巴痢疾或升结肠癌 酸臭的糊状便：见于糖吸收不良 油光样便：见于脂肪吸收不良 恶臭的大便：见于蛋白质消化不良,伴随症状,胃肠道症状：腹痛，多见于炎症性腹泻；（小肠性腹泻的腹痛常在脐周，便后多不缓解，而结肠疾病多在下腹，便后常可缓解或减轻） ； 若伴有恶心呕吐提示急性炎性腹泻、食物中毒及内分泌危象等 全身症状：是否伴有发热（IBD、TB），营养不良和消瘦(吸收不良、
16、肿瘤、甲亢）、失水、休克、贫血及出血倾向等 胃肠道外症状：是否有闭经、多饮多尿多汗、关节炎、手震颤、皮肤病变、眼部症状、肢体麻木及运动障碍等,体 征,腹部：有无压痛、腹部肿块，肠蠕动波、肠鸣音情况，有无肛瘘，不要漏掉肛门指检 全身情况：生命体征、营养状况；有无脱水、贫血、恶病质及淋巴结肿大等 其它：皮肤有无潮红、黄疸、结节性红斑、色素沉着、毛细血管扩张及出血倾向；五官有无虹膜炎、突眼、口炎；心脏的三尖瓣，肺动脉瓣病变（类癌）；神经肌肉骨骼有无震颤、周围神经病变及关节炎、脊柱炎等,实验室检查,粪便检查 常规检查：外观，有无红细胞、白细胞、脓细胞及吞噬细胞，隐血实验，有无寄生虫卵、原虫、有无脂肪球
17、及不消化的食物残渣 细菌涂片染色；培养+药物敏感实验；病原菌的PCR检测 粪便中脂肪的定性和定量检查,特殊检查,小肠镜、结肠镜检查：纤维或电子结肠镜检查可以清楚地观察直肠、结肠和末端回肠的粘膜情况并可作活组织检查加以定性，可发现直肠结肠肿瘤、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠病、肠道特异性炎症等 X线检查：全程钡餐或钡灌肠检查，可观察胃肠道粘膜形态、小肠分布情况、胃肠蠕动功能，并可发现胃肠道肿瘤 腹部超声、CT、血管造影等检查：对发现原发性或转移性肿瘤有帮助,腹泻诊断程序流程图,腹泻感染 非感染集体发病 病毒性 细菌性 寄生虫 霉菌性 结肠镜,小肠镜，实验室检查 钡灌肠,B超,CT等 食物中毒 腺
18、病毒 霍乱 阿米巴病 肿瘤性 炎症性 与手术 食物 消化 与用抗 与全身 IBS(细菌性) 轮状病毒 菌痢 血吸虫病 有关 不耐受 不良 生素有 疾病有肠结核 粪圆线虫 结肠癌 溃结 关 关 葡萄球菌性 耶氏菌 病 淋巴瘤 Crohn 倾倒综 乳糖酶 胰原 肉毒杆菌性 大肠杆菌 VIP瘤 病 合征 缺乏症 性 伪膜性 糖尿病 蜡样芽胞杆菌 (致病性) 胃泌素瘤 短肠综- 麦胶 胃原 肠炎 腹泻 沙门菌感染 旅游者腹泻 类癌综合征 盲袢综- 肠病 性 抗生素 尿毒症 嗜盐菌性 空肠弯曲菌 绒毛腺瘤 胆汁 相关性 腹泻分泌 腹泻 肠粘膜 排泄 菌群失 缺血或障碍 调 淤血,病史,临床表现,粪便检查,结肠镜,小肠镜，实验室检查 钡灌肠,B超,CT等,治 疗,停用高渗性药物,调剂饮食:-高渗性药物所致腹泻-对某些食物不耐受症者避免食用相应的食物-腹泻型IBS,宜减少食物中纤维素含量-急性腹泻者，给予清淡饮食 抗感染:-根据大便培养及药敏试验结果用药，标本留取后，若病情急重，可先经验给药 助消化药: 胰酶制剂 粘膜保护剂：蒙脱石 止泻剂：易蒙停 微生态制剂：益生菌制剂 解痉剂：匹维溴胺 纠正水电解质紊乱： 纠正营养失衡：-消化，吸收不良引起的腹泻；补充各种维生素，氨基酸，脂肪乳剂等 手术治疗,谢谢大家！,
