1、妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease，GTD,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室,一代宗师，医界楷模,我决不相信“癌症治不好，治好的不是癌症”的说法。宋鸿钊其对滋养细胞疾病的贡献： 研究出卓有成效的化疗方案 保留了患者的生育功能 1996年被授予英国皇家妇产科医师学院院士,学习的重要性,临床少见，极易误诊、漏诊 一旦误诊，甚至误命 治疗是在和时间赛跑,重点,难点,疑点,诊断及 鉴别诊断,治疗,病因,妊娠滋养细胞疾病的分类,滋养细胞疾病,妊娠性,非妊娠性,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,滋养细胞？,着 床
2、过 程,胚泡,滋,养,细,胞,插 入,子宫内膜,滋养细胞？,滋养细胞 变成肿瘤的,正常的滋养细胞,结 构,功能,相似,滋养细胞？,生长活跃,侵蚀母体组织,极易侵入母体血液,产生HCG等糖蛋白和性激素,功能特点,令人难以理解的是！,为什么正常妊娠滋养细胞入侵母体到一定程度即可停止继续入侵，不产生任何后患，而变成肿瘤的滋养细胞却可不断在母体造成破坏，以致母体死亡？,妊娠滋养细胞疾病的特点,1、临床表现生长极快。具有极强的入侵母体的能力。而且很早就可以通过血运传播至全身，破坏力极强。 2、产生激素滋养细胞肿瘤均可产生大量的激素（HCG）。其存在可作为诊断依据，也是观察病情变化、评定治疗效果以及预测有
3、无复发时一项极好的监测肿瘤标记物。,妊娠滋养细胞疾病的流行病学,在欧美国家少见，东南亚各国则多见 80年代初，宋教授首先领导我国23个省市，开展了全国性的大规模回顾性调查，共调查202万余妇女，结果如下： 江西、贵州高发；上海、江苏发病率低 广西壮族、内蒙古蒙族发病高于汉族 20岁以下40以上易发 经产妇高发于初产妇，尤其6胎以上,妊娠滋养细胞疾病的病因学,营养不良学说 病毒学说 内分泌失调学说 孕卵缺损学说 种族学说 细胞遗传异常学说 免疫学说,中医病因病机 “鬼胎”,主要机理是素体虚弱，七情郁结，湿浊凝滞不散，精血虽凝而终不成形，遂成“鬼胎”。常见证型有气血虚弱、气滞血瘀、寒湿郁结、痰浊凝
4、滞,葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病分类,葡萄胎 （水泡状胎块） hydatidiform mole,葡萄胎概述,是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称”水泡状胎块”。 良性疾病，可发展为恶性 病变局限于宫腔内 分为完全性和部份性葡萄胎两种,葡萄胎的病理变化,镜下特点：绒毛间质水肿而肿大间质血管稀少或消失滋养细胞有不同程度的增生 黄素化囊肿：由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿,注意：不要混淆！,“胎盘绒毛水泡样变” “水泡样退行性变”不属于
5、葡萄胎范畴！常见于稽留流产的标本，可见胎盘上有少数几个水泡，但病检不见有滋养细胞增生,侵蚀性葡萄胎,Invasive mole,侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外组织器官（肺、阴道、宫旁、脑等） 恶性疾病由葡萄胎发展而来；多数在葡萄胎清除后6个月内发生镜下可见绒毛结构或“绒毛鬼影”，滋养细胞有不同程度的增生,妊娠性绒癌,是恶变的滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子宫肌层和血管或转移至其他器官，引起出血坏死. 继发于正常或异常妊娠之后：其中50发生于葡萄胎之后，25发生于流产之后，22.5发生于足月妊娠之后，2.5发生于异位妊娠之后 继发于葡萄胎的绒癌多数在葡萄胎清
6、除后1年以上发病,绒癌病理,宫壁见2-10cm紫兰色结节，常伴出血、坏死及感染 肺、阴道等转移灶亦有相似改变 宫旁静脉中往往发现癌栓 卵巢也可形成黄素囊肿 镜检找不到正常的绒毛结构,仅见成团的滋养细胞,及出血坏死组织,无间质细胞,无固定的血管.,三种滋养细胞疾病的比较,演变过程,足月妊娠,各种流产,宫外孕后,绒癌,葡 萄 胎,侵蚀性葡萄胎,讨论病例1,王某，女，42岁，以“停经50天，阴道不规则流血8”2004.7.27来诊。 患者平素月经正常，28天一潮，已婚10年未育，无避孕。Lmp2004.6.7。2004.7.12开始出现作闷欲呕，渐加重，甚则食入即吐，并于19日开始出现不规则阴道流血
7、，出血量不多，时下时止。发病以来无明显腹痛，无腰痛。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 7月26日在外院曾查HCG：600，000miu/ml B超：子宫增大如孕2月，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区。左侧附件区见一边界清晰、壁薄的液性包块，4x4.5x4cm。,本病例与我们已经学过的妊娠病有何不同之处？,复习相关知识,一般早孕反应开始的时间？ 67周 妊娠期HCG数值变化规律？ 第高峰：孕810周 第高峰：孕260天 第峰比第峰高 正常妊娠HCG值中位数为：100，000miu/ml 最高值一般为：200，000miu/ml 正常宫内妊娠的B超特点： 双环征,B超正常宫内孕
8、,本病例特殊之处？,1、早孕反应出现时间早且明显 2、HCG大大高于同期正常妊娠 3、B超下子宫大于停经月份，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区。“落雪状” “蜂窝状” 伴有卵巢黄素化囊肿：囊肿表面光滑，壁薄，双侧均可发生，大小不等。,B超宫内“蜂窝状”,B超卵巢黄素化囊肿,诊断,结合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断 B超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施 hCG的准确定量试验为诊断葡萄胎的重要检验,鉴别诊断,双（多）胎妊娠：hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。 B超有助鉴别。 流产：也会有停经、阴道流
9、血，但HCG值低于正常妊娠，B超有助鉴别。,治疗,原则：一经确诊，应及时予以清除！,诊治经过,医生建议：立即住院，尽快清除宫内葡萄胎组织。 患者及家属意见：由于结婚10年未孕，不能接受事实，抱着侥幸心理拒绝住院，要求自行回家观察，表示会定期返院复查 医嘱：1、建议胸片了解肺部情况； 2、葡萄胎组织排出时可能随时会引起阴道大出血； 3、可能由于卵巢黄素化囊肿蒂扭转而引起急腹痛； 4、患者40岁，为恶变高危人群。 结果：1、劝阻无效，患者签字拒绝住院2、拒绝行胸片检查,演变情况,1周后患者由于突然大量阴道出血，并排出水泡样组织物而急诊入院。 处理：1、即复血常规、血型、凝血三项；2、查血HCG定量
10、；3、即查胸片。 （结果：血常规提示Hgb：9.0g，胸片正常，HCG未回）4、即送手术室输液下行清宫术。,清宫术,操作难点,难点：子宫大而软,出血多,易穿孔,手术注意事项,1、在输液、备血的情况下清宫。 2、充分扩张宫颈后，选用大号吸管轻柔、快速吸宫。 3、吸管不要顶到宫底，在宫腔中转动。 4、缩宫剂用在大部分葡萄胎吸出后，以免缩宫剂促使子宫强烈收缩迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。 5、 子宫大小在12W内尽可能一次清干净，但第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。,手术过程,术前妇检：外阴阴道血污，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕11周，
11、质软，活动好，轻压痛，左附件可及一囊性包块，边界清晰，表面光滑，无压痛。 术前宫深13cm，扩宫至9号，用8号吸管吸出葡萄样组织物约60g，送病理。术中出血约150ml，术中生命体征平稳，术后宫深12.5cm，予催产素10u肌注。,卵巢黄素囊肿的处理,一般无须处理。 如发生扭转，时间不长者，可行腹腔镜下复位并剔除囊肿；若扭转时间长，血运恢复不良，则应切除患侧附件，保留健侧。,术后处理,术前HCG结果回复：1800，000miu/ml 术后病理证实为“葡萄胎”，且以小葡萄为主。 术后西医予预防感染治疗，中药予生化汤加味祛瘀生新，益气养血： 益母草30、枳壳15、炙甘草1.5、炮姜3、川芎6、桃仁
12、10粒、当归15、首乌15、党参20,生化汤,对于产后、清宫术后气血骤虚而有瘀血未净之体，难得相宜，而生化汤能寓养于通，祛瘀生新，实为产后良方。 有学者以生化汤加益母草做动物实验，结果显示该方对正常育龄小鼠有对抗雌激素所致的子宫充血水肿增生肥厚的作用，而对去卵巢小鼠则可促进子宫增重，提示该方既能化又能生的双向调节作用。,术后处理,建议患者： 1、行全子宫切除； 2、预防性化疗。,全宫切除及预防性化疗的适应症,子宫切除：年龄超过40岁只能去除病变侵入局部的危险，不能防止转移的发生 预防性化疗：HCG10640岁子宫12W黄素化囊肿较大（6cm）滋养细胞高度增生或伴不典型增生有咯血病史或可疑转移灶
13、无随诊条件重复性葡萄胎病理以小葡萄为主,预后,葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为15%及4% 具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高10倍。,跟踪,患者仍有生育要求，不愿切除子宫，担心化疗药物影响日后生育，拒绝预防性化疗。 妊娠滋养细胞疾病的随访非常重要！ 忽视随访，等于前功尽弃！ 尤其是葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要！,随访计划,监测HCG,每周一次,共三个月,每半月一次，共三个月,每月一次，共半年,每半年一次，共一年,症状,有无异常阴道流血、咳嗽、 咳血及其它转移症状,体检,妇科检查,盆腔B型超声,X线胸片检查,避孕,以2年为宜,不宜使用宫内节育器、避孕药,建议
14、用避孕套,术后HCG在最初5周内一度下降，第六周又开始升高,患者定期监测血HCG定量一览表,随访结果,症状： 术后阴道流血量不多，术后4周阴道流血干净。第六周始又见少许阴道流血，淋漓至第九周未净。 无咳嗽，无胸痛，无头痛、呕吐等。妇检：术后4周：外阴阴道正常，未见紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫大小正常，无压痛，左附件包块：4x4x3.5cm。术后8周、9周妇检左附件包块已消失。胸片：术后第4、第8周查胸片无异常，第九周查肺CT未见异常。,随访结果B超,诊断侵蚀性葡萄胎！,临床表现：葡萄胎清除后半年内出现不规则阴道流血或转移灶症状（咳嗽、胸痛、头痛等）。 辅助检查：HCG：葡萄胎清除后8周以上持续高
15、水平，或曾一度降至正常水平又迅速升高B超：宫壁显示局灶性或弥散性强光点或光团与暗区相间的蜂窝状病灶。彩超可提示宫壁血流丰富,鉴别诊断,残余葡萄胎：B超提示宫腔有残余组织。若可疑，再次刮宫。 卵巢黄素化囊肿未萎缩：B超可分辨。 但此两种情况一般HCG不高于1000miu/ml,与绒癌的鉴别,葡萄胎排空后半年内发病诊断为侵蚀性葡萄胎 葡萄胎排空后一年以上发病诊断为绒癌 葡萄胎排空后半年至一年内发病者，可能为侵蚀性葡萄胎或绒癌，需组织学检查鉴别,治疗,化疗 为主 手术 为辅 中医中药 减轻化疗反应及减少并发症,讨论病例2,李某，女，25岁，以“足月顺产后3月，阴道不规则流血7周，咳嗽1周伴咯血2次”
16、于2004.6来诊 患者已婚2年，G3P1A2，2004.3顺产一女婴，产程顺利，女婴健康。产后3周恶露干净，一直哺乳至今。第5周始又见阴道流血，时下时止，时多时少，至今未净，当地医院诊为“子宫复旧不全”，给予催产素及生化汤治疗，阴道流血情况未改善。1周前开始出现咳嗽，干咳无痰，昨日及今日分别咯血1次，鲜红色，量不多。 接诊后应该如何处理？,协诊要点,一、体征： 妇检：外阴正常，阴道后壁可见一直径约1cm紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫前位，稍胀，软，活动好，无压痛，双附件未及。 全身体格检查：无异常。 二、血HCG检测：2000，000miu/ml；血常规：正常。 三、彩超：宫腔内呈线状反射，清晰
17、，子宫肌层高回声团块，无包膜，局部显示丰富血流信号和低阻力型血流频谱。 四、肺CT：提示双肺均见散在球形阴影，边界尚清。,诊断绒癌期,凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道流血持续不断症状或转移灶症状，并有HCG 4周后仍不能恢复正常且持续升高，可诊断为绒癌。,常见转移灶的表现,阴道大出血 阴道转移灶溃破后大量出血，可导致失血性休克。 肺转移 肺转移时出现咳血，或痰中带血。 脑转移 出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，一旦发生，致死率高。,组织学诊断,大量分化不良的滋养细胞+出血坏死，未见绒毛结构，诊断为绒癌； 若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断,妊娠滋养细胞肿瘤的分期,妊娠滋养细胞肿瘤的分期,1期
18、 病变局限于子宫 2期 病变转移至盆腔、阴道 3期 病变转移至肺 4期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处,治疗,化疗 为主手术 为辅中医中药 减轻化疗反应及减少并发症,化疗常用药物,氨甲碟呤（MTX） 5-氟尿嘧啶（5-FU） 更生霉素（KSM）（放线菌素D） 环磷酰胺（CTX） 长春新碱（VCR） 鬼臼乙叉甙（VP-16） 顺铂（DDP）,用药原则,及时、规范、足量 注意测体重的方法 注意化疗期间体重的变化 注意化疗药物的充分吸收注意化疗方案的选择： I期通常用单药治疗 II- III期宜用联合化疗 IV期或耐药病例则用EMA-CO方案（E为VP16，M为MTX，A为KSM，C为CTX，O为VC
19、R）,停药指征,化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围后，再巩固2-3个疗程。,手术指征,40岁以上，尤其是绒癌患者，去除原发病灶，可缩短化疗疗程 对于耐药患者，或停药即复发者，若病灶局限于子宫，去除耐药灶，复发机会少（耐药灶也指肺、肝等转移灶） 子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗,手术时机,急症随时做 由于其侵血管性特点，应先化疗1-2个疗程，待HCG接近正常，方宜手术 手术宜在疗程中间做，手术当日停药，术后次日继续化疗,中西医结合思路,以西医治疗为主，中医辅助治疗中医优势 化疗过程中的扶正,中医辨证论治,化疗后白细胞数下降（
20、脾肾两虚，气血两亏）证候特点：化疗后，头晕耳鸣，神疲乏力，纳食不香，嗜睡，两便正常。舌质淡，苔白厚稍腻，脉细弱。治法：益气养血，健脾补肾。方药：升血调元汤加减。黄芪15g，首乌20g，麦芽15g，党参15g，女贞子15g，佛手12g，鸡血藤20g，骨碎补15g，甘草5g。,中医辨证论治,化疗后消化道反应（肝胃不和，气阴两伤）证候特点：化疗后，恶心呕吐，纳食不香，腹胀腹泻，小便正常，舌质红，苔白腻，脉弦滑。治法：养阴益气，和胃降逆止呕。方药：竹茹半夏汤加减。 姜竹茹12g，法夏12g，茯苓15g，枳壳15g，陈皮6g，白芍15g，生甘草5g，生姜9g，沙参15g，麦冬15g。,诊断小结,葡萄胎,
21、闭经 妊娠反应 阴道流血,子宫异常增大变软 卵巢黄素化囊肿,HCG浓度大大 高于正常妊娠 相应月份值； B超无孕囊可见 为雪花状,侵蚀性 葡萄胎,葡萄胎排 出后阴道 持续不规则 流血,葡萄胎清除后8周以上-HCG仍持续高水平；B超宫壁显示蜂窝状病灶,宫旁转移性肿块 阴道紫蓝色结节,绒癌,葡萄胎清除1年以上； 继发于妊娠；阴道流血；腹痛,妊娠清除后-HCG仍持续上升；彩超显示低阻抗血流丰富信号,盆腔肿块,鉴别诊断小结,诊断易混淆的几个要点,、凡流产、异位妊娠、足月产后的滋养细胞肿瘤，均诊为绒毛膜癌 、葡萄胎恶变可以是侵葡，也可以是绒癌，鉴别如下：,诊断易混淆的几个要点,(1)有病理的情况下，侵入
22、肌层或宫外转移的组织切片中，见到绒毛或绒毛影者诊为侵蚀性葡萄胎，无绒毛者诊为绒毛膜癌,诊断易混淆的几个要点,(2)无病理的情况下，葡萄胎清除后8周，HCG持续异常，伴不规则出血，无论有无肺部转移，诊为侵葡；葡萄胎1年以上（有的可潜伏年之久）出现转移灶，诊为绒癌。,诊断易混淆的几个要点,、葡萄胎者可出现剧烈妊娠反应；其阴道流血多发生在妊娠月左右，可有大出血，有时流出“葡萄”。所以临床上一要注意不要盲目保胎，二要注意排出物情况。,诊断易混淆的几个要点,、葡萄胎、足月产、各种流产后的不规则流血都不容小视，一定要查明原因，追踪HCG情况。,诊断易混淆的几个要点,6、卵巢黄素化囊肿不同于黄体囊肿：前者由
23、过度的HCG刺激萎缩的卵泡内颗粒细胞和卵泡膜细胞黄素化而形成，多为双侧，直径可达10-20cm.后者由黄体血肿被吸收后形成，直径不超过5cm,可使月经失调。,妊娠滋养细胞疾病的特点小结,1、对化疗极敏感即使病人已有广泛转移，化疗后大部分病人仍能取得根治效果。 2、可积极预防由于这部分肿瘤绝大部分继发于妊娠，做好避孕，可降低其发生率。更由于半数以上滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎，积极处理葡萄胎，严密观察，加强随诊，可以防止或早期发现恶变，从而减少滋养细胞恶性肿瘤的发生，降低其死亡率。,妊娠滋养细胞疾病的特点小结,3、便于病因学研究由于绝大部分继发于妊娠之后，发病时间可以追溯，且病程短、极易观察病情变化
24、的全过程，有利于流行病学及病因学研究。,治疗小结,葡萄胎,首选手术一旦疑诊即行清宫,侵蚀性葡萄胎,绒癌,首选化疗单药；联合,术后结合中医治疗加强子宫收缩，预防并发症 生化汤加穿心莲、花粉、蜈蚣,手术为辅控制出血； 切除残存或耐药病灶,中药治疗化疗后的扶正治疗,复习思考题,葡萄胎有哪些临床表现 为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断 确诊为葡萄胎应如何处理 侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别 绒癌的处理原则,病案思考（1）,一女，28岁，平素月经规律。以“停经2个月，阴道少量流血10天”来诊，无腹痛，无腰酸，无组织物排出史。即查尿妊娠酶阳性。B超示：子宫增大尺寸如3个月，宫内未见妊娠囊，宫腔内充满粗点状。 问：
25、 1、诊断 2、协诊的相关检查 3、处理措施 4、注意事项 5、追踪计划,病案思考（2）,一妇，35岁，孕3产1人流1葡萄胎1。以“葡萄胎清宫术后9周，伴阴道不规则流血”入院。清宫前HCG12000miu/ml,有右卵巢黄素化囊肿5x6x5cm。清宫术后复查逐渐下降，但至术后9周阴道流血一直未净，HCG1500miu/ml，B超提示子宫稍大，子宫肌层反射正常，宫腔内见混合回声， 右卵巢囊肿4x3x4cm 提问：诊断及处理。,病案思考（3）,一妇，40岁，已婚育，平素月经规律。 2002.4.12因“停经40天，阴道少许流血6天”在外院拟“先兆流产”而行清宫术。 清宫术后57月月经正常来潮。 2002.9.13因“停经45天，阴道少许流血7天”收入我科。入院时查HCG11000miu/ml,B超示子宫大小形态正常，内膜厚0.6cm.子宫肌层及宫旁血流丰富，附件区未见包块。2002.9.20拟“宫外孕？”在我院行清宫术加腹腔镜检，清宫术中刮出物未见绒毛，腹腔镜检盆腔未见异常。术后次日复查HCG15000miu/ml。 提问：诊断及下一步处理。,
