1、下颌骨骨折,Mandible Fracture,下颌骨的解剖和生理,下颌骨（mandible）系颌面部骨中唯一可以活动的骨骼，呈马蹄形，占据面部下1/3 下颌骨分为水平部和垂直部，水平部称下颌体，垂直部名下颌支,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌体,外面 正中联合 颏结节 外斜线 颏孔,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌体,内面 上颏棘和下颏棘 颏舌肌及颏舌骨肌的起点 内斜嵴 下颌舌骨肌起
2、始 后端有翼下颌韧带附着 舌下腺窝 二腹肌窝,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌体,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌体,牙槽突 牙槽突内、外骨板均由较厚的骨密质构成 下颌拔牙及牙槽骨手术中，除切牙区可采用浸润麻醉外，一般均采用阻滞麻醉,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌体,下缘 为下颌
3、骨最坚实处 为颈部的上界及颌下区切口有关标志,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌支,为一几乎垂直的长方形骨板，可分为喙突及髁状突二突及内外两面 喙突 或称肌突，呈扁三角形，有颞肌和嚼肌附丽 髁状突 下颌骨的主要生长中心之一 由髁状突和髁状突颈组成 关节翼肌窝，为翼外肌下头之附着处 乙状切迹,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌支,内面 下颌孔 前方下颌小舌，为蝶下颌韧带附着处 后上方下颌神经
4、沟，下牙槽神经、血管 前上方下颌隆凸，由前往后有颊神经、舌神经及下牙槽神经越过 下方下颌舌骨沟，沟内有下颌舌骨神经、血管经过 向前下通入下颌管 后下方翼肌粗隆，为翼内肌附着处,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌支,外面 下颌支外侧隆突 行下颌支手术（如下颌前突矫正术），可以下颌支外侧隆突为标志，保护下牙槽血管神经 下部粗糙称嚼肌粗隆，为嚼肌附着处 下颌支后缘与下颌体下缘相接处称下颌角，有茎突下颌韧带附着,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体
5、,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,主要内部结构,下颌管 为位于下颌骨骨松质间之骨密质管道 经过下颌诸牙槽窝的下方时，沿途发出小管至各牙槽窝，以通下牙槽神经、血管，并在前方与颏孔相连，以通颏神经、血管,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,主要内部结构,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,牙力轨道和肌力轨道,下颌骨表层为骨密质，内部为骨松质，骨松质在一定部位排列成轨道 如在下颌骨牙槽窝底部周围
6、，骨松质包绕该处并形成轨道，斜向后上，通过下颌支而达髁状突，称为牙力轨道,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,牙力轨道和肌力轨道,咀嚼肌收缩之力，直接作用于下颌骨，也逐渐形成肌力轨道 此轨道一部分见于下颌角区 另一部从喙突伸延至下颌体 在下颌体前部，两侧骨小梁彼此交错几呈直角，从一侧之下颌骨下缘至对侧牙槽突，以增加抗力,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,牙力轨道和肌力轨道,解剖和生理,外形,内部结构
7、,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌骨的薄弱部位,在结构上也存在着下列薄弱部位较易发生骨折 正中联合 颏孔区 下颌角 髁状突颈部,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,下颌骨的薄弱部位,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,运动下颌的肌肉,降颌肌群 二腹肌 下颌舌骨肌 颏舌骨肌 翼外肌 （上头）闭口时收缩平衡下颌关节盘 （下头）双
8、侧收给张口作用，单侧收缩下颌向对侧移动,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,升颌肌群 嚼肌 颞肌 翼内肌,血液供应、淋巴回流及神经支配,主要来自下牙槽动脉 尚接受来自骨周围软组织的动脉，如翼内肌动脉、翼外肌动脉、颞下颌关节囊动脉、颞肌动脉、嚼肌动脉和舌下动脉等 下颌骨的淋巴回流至颌下及颈深淋巴结 由下牙槽神经支配,解剖和生理,外形,内部结构,薄弱部位,运动肌肉,血液供应,淋巴回流,神经支配,下 颌 体,下 颌 支,下 颌 管,牙力轨道,肌力轨道,按骨折性质分类,青枝骨折 一侧骨皮质折裂，另一侧弯曲
9、，但仍保持连续性，多发生在小儿。 线性骨折 骨折呈线形裂开。 开放性骨折 骨折同时伴有皮肤和粘膜的破裂，骨断端与口腔或外界相通,按骨折性质分类,闭合性骨折 骨折不与口腔或外界相通，无皮肤或粘膜伤口 复杂性骨折 骨折线呈多方向延伸，或兼有两处以上骨折 粉碎性骨折 骨折处断裂成许多大小不等的碎片,按有无牙齿存在分类,一类骨折 骨折线两侧的骨折段都有牙齿，有利于做牙间或颌间结扎固定。 二类骨折 骨折线两侧的骨折段仅有一侧有牙齿，此类骨折有牙侧可做牙间或颌间固定，无牙侧可采用骨间内固定,按有无牙齿存在分类,三类骨折 骨折线两侧的骨折段因受伤缺牙或伤前就是无牙颌，这类骨折宜采用内固定或外固定,按骨折部位
10、分类,颏部（颏旁）骨折 髁状突颈部骨折 体部骨折（颏孔区骨折） 下颌角骨折 喙状突骨折 下颌升枝骨折 牙槽突骨折,按骨折线的方向和角度分类,该分类从是否有利于骨折愈合出发，将骨折分为有利型和不利型两类 当骨段上肌力与骨折线方向和角度相对时，骨折线为有利型 当骨段上肌力与骨折线方向和角度平行时，骨折线为不利型。又分下面四型,按骨折线的方向和角度分类,垂直不利型骨折 骨折线由后下向前上，与升颌肌和降颌肌力的方向一致，肌肉收缩可导致骨折线的彼此分离。 垂直有利型骨折 骨折线由后上向前下，与升颌肌和降颌肌力的方向垂直，肌肉收缩导致骨折线的彼此靠拢。,按骨折线的方向和角度分类,水平不利型骨折 骨折线由后
11、外向前内延伸，与肌力牵拉颌骨向内聚和向对侧偏移方向一致，肌肉收缩可导致骨折断面交错分离 水平有利型骨折 骨折线由后内向前外延伸，与肌肉牵引颌骨向内聚和向对侧偏移方向垂直，肌肉收缩可导致骨折断面彼此靠拢,按骨折线的方向和角度分类,临床表现,下颌骨骨折除具有一般创伤骨折所具有的软组织肿胀、出血、疼痛和功能障碍等共同症状外 由于下颌骨在解剖生理方面的特点，故骨折时的临床表现 又具有其特殊性,骨折移位,取决于它所受到的创伤力方向、肌肉的牵拉方向、骨折线的数量和走向的影响 骨折段上有无牙齿存在也与移位有关 创伤力可以是对骨折区的直接打击，也可以是经由传导的间接力而造成骨折,骨折移位,颏正中联合骨折 可以
12、是单发的、双发或粉碎性 单发的颏正中线性骨折，由于骨折线两侧肌肉的牵拉力相等，方向相对，常不发生明显移位，仅可见于中切牙间有动度，或一侧中切牙略低于另一侧，略有隙状开颌,骨折移位,双发骨折或粉碎性骨折，附着在颏棘的颏舌骨肌和颏舌肌牵引断骨向后下方移位，受下颌舌骨肌的牵拉，两侧下颌骨段向中线移位，使下颌骨前端变窄，这种情况易导致舌后坠，引起呼吸困难,骨折移位,骨折移位,颏孔区骨折 该区域的骨折一般位于下颌第一与第二前磨牙牙根之间，常将下颌骨断裂成为与对侧下颌骨保持连续性的前段（近中）和后段（远中） 由于降颌肌群和一侧翼外肌的牵拉作用，使骨折前段向下、后方移位，并向伤侧偏斜，前牙呈开合状,骨折移位
13、,骨折后段因升颌肌群的牵拉作用向上、前内方移位，骨折线越靠后，肌力不平衡越明显，骨折移位程度也越重 骨折段的移位还与骨折线的方向和倾斜度有关，如骨折线方向与肌肉牵拉方向相抵，骨折段也可不发生移位或移位很小,骨折移位,骨折移位,下颌角骨折 此处骨折也将下颌骨分成前后两个骨折段，如骨折线在下颌角的后上方，或是升支的横形骨折，前后和上下骨折段都包围在嚼肌和翼内肌之中，骨折可不发生移位，即使有移位，也多是创伤力造成,骨折移位,如果骨折线在升颌肌群附着之前，骨折线呈前上至后下方向，则骨折前段受降颌肌群的牵拉向下后移位，骨折后段受升颌肌群的牵拉向上前移位，出现后牙早接触，前牙开合的表现，这与颏孔区骨折的移
14、位相似,骨折移位,骨折移位,髁状突骨折 髁状突骨折常发生在它的颈部，如一侧骨折线在翼外肌附着点之下，则髁状突常因翼外肌的牵拉而致髁状突向前内侧移位，髁状突头也可以脱出关节囊而到关节凹外,骨折移位,下颌升枝部因嚼肌、翼内肌和颞肌的牵拉向上移位，使对侧牙及前牙形成开合状，不能向对侧做侧颌运动 如骨折发生在关节囊内，翼外肌附着点之上，骨折可不发生移位 双侧髁状突骨折时，髁状突头向内下移位，由于受升颌肌的牵拉，整个下颌骨段则向上移位 ，使前牙开合更加明显,骨折移位,骨折移位,多发骨折 如骨折段上有肌肉附着，则随肌肉的牵拉方向而移位 如无肌肉附着，骨折段则随打击力的方向和重力发生移位，此类骨折的移位往往
15、是外力与咀嚼肌牵拉引力的综合作用,骨折移位,牙、合的作用 主要影响磨牙区和双尖牙区的骨折移位 如骨折后段和上颌有牙存在合接触可限制或阻挡骨折后段的移位，相反，如失去这种合接触，骨折的移位程度就加大,咬合错乱,因骨折断端的移位使牙齿随之移位，以致发生咬合关系的错乱，出现早接触、开合 、反合 、跨合等情况 通过两个明显错位的牙，可见到或触到骨折断端之间的异常活动,咬合错乱,咬合错乱是颌骨骨折最常见和最明显的临床表现，即使骨折仅有轻度移位，也可出现咬合错乱 咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的重要依据,牙龈撕裂、口底出血,骨断端的锐利边缘突然错位，使牙龈撕裂并出血，同时与口腔相通，成为开放性骨折 骨折线常累
16、及牙齿，并伴有冠折、根折、牙松动、移位或脱位等情况 有时出血可向组织疏松的口底或颌下区渗入，形成口底、颌下区的血肿，在粘膜下与颌下区皮肤可见紫色淤斑,下唇麻木,下颌骨内有下牙槽神经通过，骨折后常遭挫伤甚至断裂，患者伤后感到同侧下前牙牙龈与下唇皮肤麻木,功能障碍,由于骨折的移位或颞颌关节损伤、咀嚼肌的反射性痉挛和运动失调、疼痛肿胀等原因，常表现张口受限，不敢咬硬物，影响正常的进食、咀嚼、吞咽和语言等功能,功能障碍,颏部双发骨折或粉碎性骨折后可引起舌后坠，堵塞咽腔，发生呼吸困难，甚至导致窒息 患者常因肿胀而不能紧闭上下唇，加之疼痛可引起反射性涎液分泌增多，常见流涎现象，从而加重了体液的丧失,下颌骨
17、骨折的诊断,首先应通过问诊了解受伤的经过，如受伤原因、受伤部位、受伤时间、伤后的临床表现等 重点是了解创伤力的方向和作用的部位，详细的病史将有助于明确骨折的部位和类型,下颌骨骨折的诊断,通过手法检查伤区局部的上述表现 在临床症状中，最重要且最有诊断价值的是咬合错乱，根据咬牙合 错乱的类型，可大致分析出骨折的部位,下颌骨骨折的诊断,除应注意直接创伤部位外，还应注意分析有无间接骨折 临床最常见的骨折组合类型是：一侧体部伴对侧下颌角骨折，颏部伴一侧髁状突骨折,下颌骨骨折的诊断,X线检查是最常用的辅助诊断方法 X线片位有：侧位片（体部、角部）、后前位片（颏部、髁状突）、颌面曲面断层片（下颌骨各部位），
18、必要时可加摄下颌体部咬合片和薛氏位片或关节断层片 能全面了解骨折的部位、数目、方向和类型、移位程度和牙齿与骨折线的关系等,髁状突骨折的诊断,髁状突骨折无移位 通常以颏部受打击关节区间接损伤多见 临床表现为关节区疼痛、肿胀、轻度张口受限 一般无合关系紊乱，用手指放在耳屏前或外耳道前壁可扪及髁状突动度 X线检查可见骨折线存在，但无移位,单侧髁状突骨折移位,髁状突骨折后发生移位，头端骨块仍位于关节凹内或下方，关节囊被拉松驰或撕脱 依据损伤机制不同，髁状突表现出不同形式和方向的错离以及断裂水平，其中以髁颈骨折内侧弯曲移位最常见,单侧髁状突骨折移位,临床表现为耳屏前疼痛，张口时加重，局部肿胀、压痛，由于
19、疼痛、肌平衡失调反射性痉挛和移位骨块机械性障碍，可出现严重的张口受限,单侧髁状突骨折移位,合关系紊乱主要与肌肉失衡，升支段骨移位有关。健侧翼外肌与患侧提颌肌群的失衡收缩是下颌骨移位的原动力 对于单侧髁状突移位性骨折，由于髁状突移位形式多样，肌肉失衡程度不同，因此合关系紊乱无临床定式,单侧髁状突骨折移位,髁状突骨折移位的临床诊断依赖于三维影像学检查 通常选择下颌骨开口后前位观察内外向移位，选择下颌曲面断层或下颌升支侧位观察前后向移位,单侧髁状突骨折脱位,一种情况是髁颈或髁颈下骨钝性断裂，髁状突向内或向外弯曲，弯曲角大于40，使髁头置于关节凹外 另一种情况是外力致髁状突脆性断裂，骨折断面彼此分离，
20、髁状突或者受到翼外肌牵拉向内侧或前内侧脱位，甚至达颞下间隙和升支内侧，或者受外力直接撞击，向外侧脱位,单侧髁状突骨折脱位,如果髁状突折断时，下颌恰处于张口位，髁状突位于关节结节下方，则可发生前脱位 髁状突脱位性骨折除表现为耳屏前疼痛、肿胀、张口受限外，通常伴有明显的合关系紊乱。,单侧髁状突骨折脱位,于耳屏前或外耳道前壁触诊，关节凹空虚，如果是外侧脱位，可扪及髁状突膨隆，但动度减弱或消失。三维影像学检查，可明确骨折脱位情况。 髁状突骨折发生脱位的同时，还可造成韧带拉伤，关节囊撕脱，关节盘破裂和移位,双侧髁状突骨折的移位或脱位,双侧髁状突骨折后均发生移位或脱位时，双侧关节区均可出现类似于单侧髁状突
21、骨折的局部症状 如果双侧升支移动不均等，下颌骨会产生偏移。髁状突移位或脱位后，下颌骨失去翼外肌作用，所以不能前伸和侧方运动,下颌骨骨折的治疗,治疗原则是使骨折断端精确复位和固定，能在正确的解剖位置上愈合，并恢复原有的咬合关系 咬合关系既是诊断颌骨骨折的依据，也是骨折复位的标准 复位固定的时间越早越好，以防止纤维性愈合或错位愈合,下颌骨骨折的治疗,骨折线两侧的牙齿在骨折段的复位和固定中有重要作用，牙齿既可以判断咬合关系的恢复，也可作为结扎固定的支持物，应尽量保留 即使在骨折线上也应考虑保留，除非骨折线上的牙明显松动、牙折或龋坏无保留价值，方可拔除,下颌骨骨折的治疗,凡咬合关系正常，移位不明显的下
22、颌骨骨折，可采用保守的非手术治疗 如颏正中联合骨折仅用单颌牙弓夹板结扎，辅助弹性绷带固定即可,复位方法,常用的复位方法有手法复位、牵引复位和开放复位三种 其目的是恢复患者原有的咬合关系。方法的选择应根据骨折的部位、骨折的类型和移位程度、骨折后到就诊的时间等情况而定,手法复位,常用于闭合性且移位不大的新鲜线性骨折，此时骨折未发生纤维性愈合，通过手法推动将移位的骨折恢复至正常位置，方法简便,牵引复位,用于手法复位效果不满意或骨折已发生纤维性愈合者 常用颌间牵引复位，利用未骨折的上颌牙弓来固定下颌骨骨折段，恢复正常的咬合关系,牵引复位,在上、下颌牙列上分别安置有挂钩的牙弓夹板，一般下颌牙弓夹板要跨过
23、骨折线，根据骨折段需要复位的方向，在挂钩上套上小橡皮圈做持续牵引，牵引过程中应经常检查和调整橡皮圈牵引力的方向，使咬合关系得以逐渐恢复正常,牵引复位,牵引时间为4周 牙弓夹板可用铝丝自制或用成品牙弓夹板，橡皮圈可用输液胶管按2mm宽度剪成 当同时伴有上颌骨LeFort型骨折时，不能单纯采用颌间牵引复位,固定方法,单颌固定 单颌固定指仅在骨折的颌骨上作固定，而不作上、下颌骨之间的连接，患者固定后仍可以张口活动，对进食和语言影响较小，便于口腔清洁卫生,固定方法,单颌固定有两类，一类是用钢丝、夹板将骨折两侧的牙齿或牙列结扎起来，使之形成一个整体来固定骨折 另一类是通过手术将骨折用钢丝、微型钢板或克氏
24、针等方法固定起来， 两类方法如果单独使用都不能获得良好效果,固定方法,邻牙结扎固定法 颌骨骨折所特有的固定方法，将邻近骨折线两侧的牙分别用0.30.5mm的不锈钢丝结扎，骨折复位后再将两股钢丝相互拧紧，使骨折得到固定 这种方法的缺点是固定力较差，骨折线两侧的牙齿如果松动，效果则不理想,固定方法,固定方法,牙弓夹板固定法 成品牙弓夹板，紧急情况可用2mm直径的铝丝自制带钩牙弓夹板，沿下颌牙列唇颊侧弯制成弧形并与牙弓形态一致，将骨折复位后用钢丝将夹板结扎固定在骨折线两侧牙齿的颈部 夹板具体的制作要求是：钢丝钩的高度为2.5-3mm，钩的间距为1.5cm,固定方法,固定方法,该方法适用于牙槽突骨折，
25、也适用于移位不大的线性骨折，是下颌骨骨折最常用的固定方法之一。前两种方法仅针对牙齿，下颌骨下缘仍可能有裂隙,骨间内固定法,多在骨折手术开放复位的同时进行，显露骨折线两侧骨面，然后选用合适的固定器材及方法进行固定 临床上可供选择的方法有 0.5mm医用不锈钢丝结扎固定 微型钢板或加压钢板固定 克氏针固定 记忆合金钉固定,骨间内固定法,其中微型钢板和加压钢板固定属于坚强内固定，方法简单，效果可靠，所以目前临床使用越来越普遍 其他固定方法属于非稳定性内固定，存在骨折愈合后牙列向舌侧倾斜、牙颊尖接触而舌尖不接触的弊端，故尚需要其他固定方法辅助，如单颌牙弓夹板固定或颌间固定,坚强内固定,包括小型钢板（M
26、iniplate）和加压钢板（Compression Plate）内固定两种 加压钢板又分为动力性加压钢板（Dynamic Compression Plate DCP）和偏心动力加压钢板（Eccentric Dynamic Compression Plate EDCP）,骨间内固定法,最主要的优点是固定可靠，患者不需要行颌间固定，或仅用单颌固定，术后即可开口行使咀嚼功能，避免了以往颌间固定带来的许多不便 特别适用于伴有颅脑损伤不宜行颌间固定的患者，骨折愈合快，术后无明显张口受限,小型钢板固定,目前有钛合金和镍、铬、钼合金两种。通常板的厚度为0.8mm，宽为2.54.5mm,配1.52.2mm直
27、径的自功螺钉，钢板有T、L、Y、X等多形状,小型钢板固定,小型钢板固定前一般需要在上下牙列上辅助颌间（张力带）牵引，一方面对抗骨折段向舌侧的扭力和下颌骨上缘分离的倾向，另一方面手术中可用来维持咬牙合 关系，术后颌间牵引可立即拆除或维持数天,小型钢板固定,小型钢板使用方便，操作简单，可通过口内切口来完成手术，面部不留瘢痕。可用于下颌骨的各类骨折 与加压钢板固定相比，小型钢板的固定力略显不足，在颏部和下颌角等高抗力部位，通常需要两块平行的钢板固定,小型钢板固定,加压钢板固定,DCP固定因能对骨折线间施加一定的轴向压力，使骨折线达到紧密接触，缩小了愈合间隙，愈合中很少有外骨痂形成，因而可加快骨折愈合
28、的过程，是真正的稳定性固定 DCP的钉洞特征呈马蹄形，一侧为斜面，螺钉的钉头为半球形，钉的直径2.7mm,加压钢板固定,由于骨折两侧螺钉在拧入时沿钉洞斜向骨折线移动，变向下的力为水平轴向压应力，使骨折线间受到轴向压力而紧密接触，达到充分加压和稳固制动的目的 DCP对操作技术要求较高，固定前应充分对好咬牙合 关系，否则术后易出现咬牙合 干扰，不容易调整纠正,加压钢板固定,EDCP的设计是为避免DCP存在的牙槽嵴分离的缺点 EDCP的特点是外侧钉洞与中间钉洞呈一定角度，一般为45,加压钢板固定,加压钢板固定,当外侧两个螺钉就位后，产生对骨折线上部的偏心压力，中间两个螺钉产生对骨折线下缘的轴向压力，
29、当4个螺钉都就位时，整个骨折线处于均匀的受力状态，因而EDCP不需要用张力带辅助固定 可用于下颌骨除髁状突骨折以外的各种线性骨折，尤其适用于不宜作颌间固定的患者,DCP与EDCP应用的适应证,DCP主要用于下颌颏部骨折，也可用于下颌角和下颌体骨折，但需在牙槽嵴两端附设张力带 EDCP特别适用于下颌角和下颌体骨折固定 加压固定要求垂直骨断面支撑，从骨折断面形状上讲，主要适用于垂直断面或小斜面状（一般小于30度）骨折,手术技术,手术入路 所有闭合性骨折均从口内入路。切口通常选择在颊侧移行沟上0.5cm粘膜处作水平切开 骨折复位 暴露骨折后，充分松解骨断端，并试作解剖复位。有牙颌需作暂时性颌间固定,
30、手术技术,附设张力带 方法有三种，即微型接骨板单层皮质骨固定、钢丝骨栓结和单颌牙弓夹板 接骨板放置 颏部骨折用DCP固定，接骨板放在中间部位 下颌角和下颌体骨折，用DCP或EDCP固定，接骨板放在下颌下缘,手术技术,手术技术,接骨板弯制 接骨板必须按骨外形仔细弯制，使之与骨面贴合 钻孔 要求钻针与骨面垂直，钻孔应在水柱冷却状态下进行，钻速不宜太快，尽量减少骨孔表层坏死。钻孔后用生理盐水冲洗骨孔，清除孔内骨屑,手术技术,测深 要求每颗螺钉都必须把持在双侧皮质骨 要用测深尺测量每个骨孔深度，然后依据测量深度选择恰当长度的螺钉,手术技术,加压固定 DCP固定时，先中间轴向加压孔固定，后外侧圆孔固定
31、EDCP固定时，先中间轴向加压孔固定，后外侧偏心加压孔固定,加压螺钉,手术技术,增加拉力螺钉 为了防止骨断面错动，可以在断面间增加一颗螺钉作穿接拉力固定 加压固定完成后，立刻拆除颌间固定，仔细检查骨折线与合关系，确认准确无误,手术技术,手术意外,加压固定最常见的并发症是术后合干扰 原因之一是接骨板弯制与骨面不贴合，旋紧螺钉时，骨折块被提拉贴向接骨板发生轻度错位 原因之二是加压钻孔时，未借助导向器确定骨孔轴心，加压滑动出现偏轴，导致骨折块错位移动,加压螺钉,木螺丝固定的原理是通过一定的操作程序，贯穿于双侧骨皮质，以骨折近端为支撑，抓住骨折远端，使两侧骨折断端的斜面对位密合而达到对骨折加压固定的目
32、的，无需再用钢板,加压螺钉,加压螺钉,操作要点 螺钉道打入的方向应取骨折线斜面的垂线和骨皮质表面垂线相交的角平分线 钻孔时，骨折线上部钉道的直径应与螺钉直径（2.7mm）一致，骨折线下部钉道的直径应与螺钉的轴径（2mm）一致,加压螺钉,当螺钉拧入时，仅对骨折线下部攻纹，靠螺钉头就位时的向下压力和螺钉攻纹时产生的拉力，将骨折线对位并加压，压力的方向与骨折斜面近于垂直,下颌角骨折切开复位张力带固定,适应证 单发于下颌角的有利型或移位不大的骨折可以单独采用张力带固定 多发骨折、不利型或严重移位的骨折在张力带固定的同时，还需在下颌角下缘附加固定,下颌角骨折切开复位张力带固定,对于下颌角斜面状骨折，可以
33、采用拉力螺钉或皮质骨螺钉按拉力方式作穿接固定 对于下颌角垂直断面骨折，用小型接骨板固定,手术操作要点,口内入路 用磨牙后区角形切口（类似下颌第三磨牙阻生齿拔除的切口），近中切口可向前延伸至第一磨牙远中，远中切口可向后外延伸，直至暴露骨折和外斜线,手术操作要点,解剖复位 橇动远中骨折块，使骨折断面对合 固定 由后外向前内的斜面状骨折（一种有利型骨折）可以用单颗拉力螺钉或皮质骨螺钉按拉力方式做穿接固定,手术操作要点,对于不利型骨折或严重移位的、多发的和粉碎性骨折，仅作张力带固定不足以维系骨折的稳定性，可以在张力带固定的基础上，进一步经口外入路或经皮穿刺借助穿颊拉钩在下颌角下缘用接骨板作补偿固定,手
34、术操作要点,手术意外,最容易发生的问题是接骨板与骨面贴合 接骨板的错位弹性作用 不能自行稳定的骨折可能会发生复位骨折块的再移位,克氏针骨内固定法,适用于下颌骨体部前部及颏部的骨折 也可用于髁状突颈部的横形骨折,克氏针骨内固定法,对于下颌骨体部及颏部骨折，使用时先行手法复位，必要时作颌间金属丝结扎保证咬合关系 在相当于下颌骨体下1/3处的皮肤上，做切口暴露骨面，用手摇钻在下颌骨内、外板之间沿骨长轴钻入直径1.65mm(16号)的克氏针，穿过骨折线,克氏针骨内固定法,一根克氏针的固定力不够，可能会松动或转动，最好在对侧再交叉钻入一克氏针，固定比较牢靠 克氏针末端留出皮肤外1.5 cm，用碘仿纱条包
35、绕或火棉胶密封，骨折愈合后可将克氏针拆除,克氏针骨内固定法,克氏针骨内固定法,克氏针还可用于髁状突颈部骨折 采用颌下切口暴露骨折侧的下颌角、升支和骨折线 首先将髁状突复位并利用颌间牵引确保咬合关系，然后用手摇钻自下颌角沿升枝后缘向上打入克氏针，并穿过骨折线打入髁状突。,克氏针骨内固定法,支架外固定方法,该方法是从口外在骨折线两侧的下颌骨近下缘处钻入骨钉，作金属接头连接金属杆和骨钉，或作自凝塑胶连接骨钉，在骨折复位后进行固定 适用于无牙颌下颌骨骨折，有骨质缺损或粉碎性的骨折,支架外固定方法,手术首先在皮肤上标出骨折线方向及进骨针的位置，骨钉应放在下颌骨下1/3处，以防止损伤下牙槽神经血管束，在距
36、骨折断端1cm处放置骨钉，钉距1cm 局麻下切开进钉处皮肤，显露骨面，用手钻打入骨钉并穿过双侧骨皮质，每侧骨折段打入两个骨钉，两骨钉不应平行而应成45角,支架外固定方法,骨钉钻好后，安置连接螺丝帽，然后使骨折复位，最后用长金属杆串起螺丝帽并固定 也可用细金属丝将骨钉缠绕后，用自凝塑料或树脂包裹固定钢丝和骨钉 此法比用金属杆固定简单、舒适，但固定力略显不足，不适合于骨缺损的病例,支架外固定方法,无金属支架骨钉固定,用不锈钢的螺丝钉钻骨断端后，用约1mm直径的不锈钢丝，缠绕骨折线两侧的螺丝钉，使骨折块得到固定 然后调拌快凝塑料（如EB复合树酯）成干糊状，涂敷较厚一层于钢丝及螺丝钉的外面 此法适用于
37、下颌骨线形骨折的病例，不适宜于有骨缺损的病例,粘接夹板固定,贴钩-尼龙丝-复合树酯夹板固定 金属丝复合树酯夹板,颌周结扎固定,用金属丝环绕下颌骨体，进行结扎固定下颌骨的方法 适用无牙的下颌骨体部骨折，特别是原来就戴有下颌全口托牙的病例更为适用,再造板固定术,下颌骨骨折处如有骨质缺损，或为粉碎性骨折，上述固定方法都不能适用，则可采用再造板固定法 根据下颌骨缺损的范围大小，选择适当长度的铬合金或钛合金板，手术暴露骨折区和骨断端，使骨断端复位，恢复正常咬合位置,再造板固定术,然后在两侧断端的近下缘处，安置一条准备好的再造板，每一端按再造板孔的位置，在骨上钻两个孔，然后拧入两颗螺钉固位 其间如有较大的
38、分离骨块，可根据情况作适当固定,颌间固定,颌间固定是下颌骨骨折最常用的固定方法 它是利用稳固的上颌骨或牙弓作为固定支架来固定骨折的下颌骨，将上下颌骨结扎固定在正常的咬合关系上，以保证骨折的正常愈合，是恢复咬合关系，防止错合最有效的方法,颌间固定,其最大的优点是逐渐使骨折和咬牙合 关系得到恢复并可以调整 缺点是患者不能开口的时间长达6周，影响咀嚼、语言和进食等功能，不易保持口腔卫生,颌间固定,颌间固定恢复咬合关系还不是尽善尽美，造成后牙颊尖接触，舌尖不接触是其主要缺点 颌间固定尚不能提供充分、有效的固定力，还需选择其他固定方法联合应用，才能达到稳定可靠的目的,颌间固定,带钩牙弓夹板固定法,适用于
39、各类有剩余牙的下颌骨骨折 目前有成品牙弓夹板可供选用，特殊情况下可以用铝丝自制 将夹板弯成弧形使之与上下颌牙列颈部贴附，后端置于第二、三磨牙之间，然后用直径0.40.5mm的不锈钢丝将夹板分别结扎固定在上下颌牙齿上,带钩牙弓夹板固定法,同时将挂钩用血管钳弯向唇颊侧，使之与牙面成30角，避免压迫牙龈，也便于套橡皮圈 牙弓夹板安置好后，用由输液管剪成2mm的小橡皮圈或成品橡皮圈分别套在上、下颌牙弓夹板的挂钩上，作弹性牵引复位，牵引的方向应与骨折段和肌肉牵拉方向相反,带钩牙弓夹板固定法,带钩牙弓夹板颌间固定的时间一般为6周，下颌骨双发骨折或多发骨折可延长至8周,带钩牙弓夹板固定法,小环颌间结扎法,此
40、法适用于下颌骨体部和颏部的线性骨折且无明显移位的患者，但上、下颌必须有数对可供拴结的健康牙齿 选用直径0.30.5mm、长约14cm的医用不锈钢结扎丝，将其对折并在中部拧成一个能轻易穿过钢丝的小环 在上、下颌各选用两个相邻的牢固牙作为一个结扎单元,小环颌间结扎法,将两股钢丝的末端自牙的颊面穿入牙间隙，在舌侧将两股钢丝分开，再分别自相邻牙的舌侧间隙穿回颊侧，其中一根穿过小环，与另一根钢丝结扎，如此在上、下颌形成彼此相对的一对小环 然后用另一根结扎钢丝穿过相对应的两个小环拧紧结扎,小环颌间结扎法,钢丝颌间结扎法,适用于单纯性下颌骨骨折，利用两侧上颌牙齿固定下颌骨骨折 上、下颌两侧各选两个健康牙作为
41、结扎的基牙，一般选第二前磨牙及第一磨牙,钢丝颌间结扎法,先将两相邻的牙齿用细钢丝结扎拧紧，然后用手法将下颌骨骨折复位，咬牙合 结扎拧紧，然后用手法将下颌骨骨折复位，咬牙合 关系对好，最后将两侧上、下颌的两股钢丝相互拧紧，达到复位固定的目的,钢丝颌间结扎法,缺点是被结扎的牙齿负荷过重，容易引起牙齿松动 另一方面，只要有一根钢丝被拧断就会失去固定作用，需重新更换钢丝,钢丝颌间结扎法,辅助固定法,颌骨骨折固定时有时用一种方法嫌力量不足而将两种方法合并使用，有些器材主要起辅助固定的作用,带翼腭托,是防止两侧下颌骨体向中线移位的装置， 它是在上颌作一个带卡环的塑料腭托，腭托两侧向下延伸出翼状的小板，挡在
42、下颌体部牙齿的舌侧，可防止下颌骨体向中线移位 适用于下颌骨前部有粉碎性骨折或有骨缺损,弹性吊颌帽固定法,利用医生的工作帽，在两侧帽缘上缝一条宽68cm的弹性松紧带，使用时将帽子戴在头上，弹性松紧带托于颏部，利用弹性松紧带向上托起下颌骨 这种方法可用于无移位的下颌骨骨折，能限制患者的张口，防止发生移位。或作为单颌牙弓夹板固定、牙间结扎固定的辅助固定。,髁状突骨折的治疗,一个完善的髁状突骨折治疗应该达到的标准是（Walker 1994）：下颌无痛性运动，下颌自由开闭口、前伸、侧方运动，张口度至少35mm，恢复骨折前牙合 关系，面部对称无畸形，有稳定的TMJ功能,功能性治疗,功能性治疗是指患者在医生
43、指导下，定时、定向、定节律、有意识地下颌运动和肌肉功能训练。 旨在全面恢复髁状突骨折后的关节与合颌功能，促进髁状突塑形、改建、愈合,功能性治疗,目前，功能训练普遍用作手术及颌间固定后期辅助性治疗，但它也具有主导治疗适应对象 适应证 中、高位和矢状无移位性骨折 高位和矢状轻度移位性骨折,功能性治疗,治疗方法 功能训练一般在骨折7天左右急性期后开始 以个别肌肉群和单方向为重点逐步推向全面，定时、定节律。开闭口、前伸、侧方咬合应力求重复性合关系及功能到位,功能性治疗,如果不能准确到位，可以借助牙弓夹板在前牙和双侧牙挂56根橡皮圈弹性牵引，帮助下颌到位 夜间保持牵引有助于髁状突在功能位愈合 随着下颌偏
44、斜纠正、疼痛减轻，适当增加运动量，直到熟练掌握各步要领。,牵引固定,适应证 髁颈下无移位性骨折 单侧移位性骨折 双侧移位性骨折 高位脱位性骨折 中位向前和外侧弯曲脱位骨折 矢状向前和外侧弯曲脱位骨折,牵引固定,治疗方法 在上下牙列上安置带钩牙弓夹板 对于双侧髁状突骨折前牙牙合 者，可以在双侧后牙牙合 面放置23mm厚的橡皮垫 后根据错牙合 情况以相反的方向在牙弓夹板上挂橡皮圈牵引复位，一般1-2天内可恢复咬牙合 关系,牵引固定,一旦合关系得到纠正，回到正确位置，撤除橡皮垫，改变橡皮圈方向，持续牵引颌间固定。单侧骨折或牙合 关系紊乱不严重的双侧骨折，不放咬合垫，直接牵引复位 成人固定期一般需3-
45、4周,手术治疗,适应证 双侧移位性骨折 中位内侧和前内侧弯曲脱位骨折 低位弯曲脱位骨折 矢状内侧和前内侧弯曲脱位骨折 中、低位和矢状分离脱位性骨折,治疗方法,手术入路 耳屏前切口（角形切口，弧行切口）；颌下或颌后切口；以及二者联合切口当今有作者采用耳屏前与皮纹一致的直线切口及耳屏后隐弊的直线切口,治疗方法,治疗方法,参考骨折水平、骨折移位后髁状突位置、固定方式、骨折后时间。结合X线检查确定髁状突是否位于关节凹内及所处位置、角度、折块的大小、髁状突移位和脱位的类型 低位髁状突骨折应用耳前切口，为了方便复位，有时需要增加颌后切口,治疗方法,耳前切口 颌下和颌后切口通常沿下颌角后缘外和下缘下1.5c
46、m，或沿颈纹线设计,钢丝固定,结扎的方法有“”字形和“8”字形等 强调全层固定，即钢丝必须穿过双侧密质骨,钢丝固定,钢丝固定,Eugene结扎法 用钢丝围绕髁状突颈部，在内侧扭结 钢丝两头穿出下颌骨升支上部二孔至外侧 前一根钢丝绕过髁状突颈部环绕的钢丝圈 与后一根钢丝扭结，完成结扎固定,钢丝固定,针杆固定,常用克氏针作固定 先在耳屏前作切口复位并把持髁状突，然后在颌下作小切口达骨下缘。参考X线片，从下颌角下缘将克氏针沿升支后缘方向钻入骨内，向上从升支断面穿出，然后再穿入复位的髁状突，以此达到固定,针杆固定,针杆固定,另一种针杆固定改良技术是在髁状突复位后，于下颌升支外侧密质骨内用钻切出一长2c
47、m，宽深各2-3mm的沟槽。将螺纹针或克氏针尖端插入或旋入髁状突内，余部放入预备好的沟槽内，用快速聚合材料固定，或用钢丝固定,针杆固定,拉力螺钉固定,拉力螺钉长9cm，头端1.0cm带有自攻型皮质螺纹，中段3.5cm无螺纹，后段4.5cm设有与螺母套扣的游离端（0.5cm） 升支段钻孔直径与头端螺纹直径相同，借助导钻钻孔并旋入螺钉，靠头端螺纹将髁状突拉紧,拉力螺钉固定,小型接骨板坚强内固定,髁状突骨折采用小型接骨板坚强内固定可以有效地防止骨折块术后再移位，避免颌间固定，并允许早期（通常为术后1周）下颌功能运动 低位髁颈部和髁颈下骨折一般由颌下入路 中高位髁颈部骨折由耳屏前上沿颞部入路,小型接骨
48、板坚强内固定,固定骨折块前，先要仔细检查骨折线走行、骨折断面形态，并试作解剖复位，以确认骨折块回复路径和接骨板放置部位，同时弯制接骨板成形，使之与骨面贴合 然后，重新牵出骨折块，将接骨板先固定在骨折块上，待解剖复位后，再固定骨折线下方的升支段,小型接骨板坚强内固定,由于翼外肌附着于髁头前内侧，所以功能状态下髁颈前内侧表现为压应力，后外侧表现为张应力，按照生物力学固定原则，接骨板应放在张应力区，作张力带固定,小型接骨板坚强内固定,小型接骨板坚强内固定,髁颈骨折，用单根接骨板作后外缘张力带固定足以维持骨折块的稳定性 髁颈下骨折，由于翼外肌力点距骨折线支点远，力矩大，要求在髁颈前和乙状切迹处作补偿固
49、定,小型接骨板坚强内固定,髁状突切除与关节成形,单侧中高位髁状突切除后，一般不会影响术后功能，有时髁状突残端通过改建可以形成一个功能完好的新的髁状突 如果是双侧髁状突同时切除，势必造成升支距离变短，有可能术后前牙开牙合 或后牙咀嚼效率降低 如果是单侧髁颈下水平切除髁状突，有可能出现下颌向患侧偏斜,骨折区牙齿的处理,对骨折线上的牙齿持保守态度 优点 保留牙齿有利于帮助骨折段的复位与固定，防止骨折移位与错位 防止由于拔牙而引起牙槽骨吸收，导致牙槽嵴高度降低，不利于伤后义齿的镶复,骨折区牙齿的处理,因此，只要对骨折的复位与固定有利，即使可疑有感染也应尽量保留牙齿，而不应轻易拔除，感染可以通过抗生素的
50、应用或其他手段控制,儿童下颌骨骨折的治疗,临床上相对少见，主要是由于儿童下颌骨处于生长发育阶段，骨质含有机成分高，弹性较好 儿童的生活行为往往处于成人的保护之下，故直接遭受创伤的机会也较少,儿童下颌骨骨折的治疗,儿童下颌骨的骨折特点 儿童下颌骨的骨皮质较薄，骨折常为不完全骨折或青板骨折，骨折可以不发生移位 儿童下颌骨多为乳、恒牙混合牙列，乳牙的牢固性较差，恒牙的牙根也未发育完成，在下颌骨上钻孔或打螺钉都容易损伤牙胚，造成恒牙的永久性损伤,儿童下颌骨骨折的治疗,儿童下颌骨的骨折特点 儿童正处于生长发育期，骨折愈合较快，应尽早复位，一般不应迟于伤后37天，固定制动时间也可以缩短 应明确有无髁状突的骨折或关节内血肿，防止以后继发颞颌关节强直，导致下颌骨生长发育中心的障碍，继发下颌骨发育不良,
