1、上气道咳嗽综合征（UACS) 病例讨论,临床病例-患者主诉,患者：女性，40岁，教师，主诉：感冒后咳嗽不愈3个月，以白天咳嗽为主，咳少量黏痰，伴有咽部发痒感、间歇性鼻塞和少量流涕， 晨起不打喷嚏，无胸闷、气促症状。日间咳嗽积分：3分，夜间咳嗽积分：3分。咳嗽程度VAS自我评分：10分。,患者主诉-就诊经历,初次就诊，医师对其诊断急性上呼吸道感染，给予口服头孢菌素、感冒药和含有可待因的止咳药液。治疗1周，患者咳嗽症状无好转。再次就诊，摄胸片正常，肺通气功能检查、血常规检查正常。医师诊断为急性支气管炎，给予左氧氟沙星每日1次静脉滴注和口服祛痰药及第二代抗组胺药氯雷他定10 mg，每日1次。治疗7天
2、，患者咳嗽仍无好转。之后就诊中医，中药治疗1月余，咳嗽症状未见好转,患者心理负担重。,体格及实验室检查,门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着；喉镜示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多，咽后壁呈“鹅卵石”样病变；血常规、肺功能检查无异常；经痰液检查嗜酸细胞计数正常，支气管激发试验阴性，摄鼻窦X线片见鼻窦黏膜轻度增厚。,该患者咳嗽的种类可能是什么？,A 急性咳嗽B 亚急性咳嗽C 慢性咳嗽,该患者咳嗽的可能病因是什么？,A 变异性哮喘CVAB 上气道咳嗽综合症 UACSC 变应性咳嗽ACD 慢性支气管炎,UACS诊断标准,发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着
3、感；鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；经针对性治疗后咳嗽缓解。 Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S,UACS与各类咳嗽的关系,UACS是急性咳嗽的最常见原因 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽(PIC)，其次为UACS UACS也是慢性咳嗽的最常见病因之一,UACS,CVA,GER,其他,EB,AC,n=194,不明原因慢性咳嗽分布,赖克方, 陈如冲, 刘春, 等.不明原因慢性咳嗽的病因
4、分布及诊断程序的建立.中华结核和呼吸杂志, 2006,29(2):96-99.,Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:63S-71S.,各种慢性鼻-鼻窦疾病也可继发UACS,变应性鼻炎 常年的非变应性鼻炎 感染后鼻炎 细菌性鼻窦炎 变态反
5、应性真菌性鼻窦炎 解剖学异常导致的鼻炎 理化刺激引起的鼻炎 职业性鼻炎 药物性鼻炎和妊娠鼻炎等,Rank MA, Kelkar P, Oppenheimer JJ. Taming chronic cough. Ann Allergy Asthma Immunol.2007;98:305-313.,根据病例临床表现推测可能为UACS,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS与其他疾病的鉴别诊断,嗜酸粒细胞性气管炎（EB） 慢性咳嗽，多为刺激性干咳， X线胸片正常； 肺通气功能正常， 痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比
6、例2.5%； 排除其他嗜酸性粒细胞增高性疾病； 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,咳嗽变异性哮喘（CVA） 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间咳嗽； 支气管激发试验阳性； 支气管舒张剂有效。,胃食管反流性咳嗽( GERC) 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测DeMeester积分12.7或反流与咳嗽的症状相关概率（SAP）75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,针对UACS的治疗急性咳嗽,普通感冒 以对症治疗为主，一般无需使用抗生素 首选第一代抗组胺药 + 伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状 咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 急性
7、气管-支气管炎 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药,新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,针对UACS的治疗亚急性咳嗽,感染后咳嗽(PIC)： 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等 异丙托溴铵可能对部分患者有效,新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,针对UACS的治疗慢性咳嗽,对于下列病因引起的UACS：首选第一代抗组胺药和减充血剂 细菌性鼻窦炎 建议联合使用第一代抗
8、组胺药+减充血剂，疗程2-3周,1.非变应性鼻炎,2.普通感冒,+,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南,病例研究：临床诊断,经惠菲宁10 ml tid治疗1周后，咳嗽明显缓解：日间咳嗽积分：0分，夜间咳嗽积分：1分咳嗽程度VAS自我评分：2分结合上述体格和实验室检查结果，临床诊断为：上气道咳嗽综合征导致的慢性咳嗽（Upper Airway Cough Syndrome, UACS）,病例的启示：,启示一：慢性咳嗽治疗模式,慢性咳嗽治疗模式,全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 20
9、09;32(6):407-413.,咳嗽的诊断与治疗指南(2009版),慢性咳嗽诊断程序,慢性咳嗽经验性治疗的概念,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率 但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施 慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,UACS引起的咳嗽以经验性治疗为基础,UACS的基础疾病主要是各种鼻炎、副鼻窦炎等，而且诊断标准中没有一个是敏感或特
10、异的，慢性咳嗽可能是UACS唯一的症状，单纯通过病史、体检难以做出明确诊断。 通过本案例不难发现对于那些临床考虑为UACS的慢性咳嗽患者使用美敏伪麻溶液是一种经济有效的治疗方法。,Madison JM, Irwin RS. Cough: A Worldwide Problem. Otolaryngol Clin N Am. 2010;43:1-413,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413,以UACS为开端的慢性咳嗽经验性治疗最经济,Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic
11、cough-a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp, 2001: 383-387.,UACS引发咳嗽的经验性治疗原则,UACS的经验性治疗应遵循以下一些原则： 先按UACS进行治疗 根据患者病情和临床特点选择治疗方案 UACS的经验性治疗通常为1-2周对经验性治疗有效者，可按相应病因制定治疗方案继续治疗对经验性治疗无效者，可再针对其他病因进行经验性治疗上述尝试后仍不缓解的，进一步检查,避免延误病情。,Madison JM, Irwin RS. Cough: A Worldwide Problem. Otolaryngol Clin N Am.
12、 2010;43:1-413,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.,病例的启示：,启示二： 对UACS患者经验性治疗药物药物选择,对UACS患者该选择何种治疗药物？ A 复方甲氧那明 B 含A/D配方的制剂，如美敏伪麻溶液 C 第二代抗组胺药物,美敏伪麻溶液：右美沙芬 + A/D配方,氯苯那敏 /伪麻黄碱：A/D配方 消除鼻分泌物后流和抗胆碱能作用 右美沙芬：中枢镇咳药 抑制延髓咳嗽中枢，止咳效果和安全性好，该药在国内外咳嗽指南中已取代了有成瘾性的中枢镇咳药可待因。,.kelly LF. Pediatric Cough and Cold
13、 Preparations. Pediatr. Rev. 2004;25;115-123 陈新谦, 等. 新编药物学第16版. 北京:人民卫生出版社. 2007;429,美敏伪麻溶液三大成分：,A/D配方：第一代抗组胺剂/减充血剂 右美沙芬：安全性好,ACCP指南：针对UACS经验性治疗， 首先口服第一代抗组胺/减充血剂,Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S.,中国指南：UACS引发咳嗽的经验性治疗药物 -美敏伪麻溶液,推荐使用覆
14、盖范围较广、价格 适中的复方制剂进行经验治疗，如 美敏伪麻溶液，复方甲氧那明等对 UACS/PNDS、变应性咳嗽、感 染后咳嗽等均有一定疗效。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.,国内外指南推荐对比：应使用美敏伪麻溶液治疗UACS引起的慢性咳嗽,ACCP指南推荐,第一代抗组胺/减充血剂如： 美敏伪麻溶液是最合适的治疗药物,V S,美敏伪麻溶液复方甲氧那明,中国指南推荐,第一代抗组胺/减充血剂,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.,Irwin RS,et al. Diagnosi
15、s and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S.,适当使用镇咳药物,咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)指出：轻度咳嗽：不需进行镇咳治疗。严重咳嗽：剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗，如非依赖性镇咳药右美沙芬,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.,指南推荐非依赖性中枢镇咳药右美沙芬,右美沙芬作用与可待因相似，但无镇痛和 催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作 用，亦无成瘾性。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中
16、华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.,右美沙芬：直接抑制咳嗽中枢,抑制咳嗽中枢，减少咳嗽反射是止咳关键,各类刺激,传入,传出,咳嗽,迷走神经,咳嗽感受器 (位于气管支气管、咽部、膈、胃、心包等),咳嗽中枢 (位于延髓),膈 神经 舌下神经 脊神经,效应器 (呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌),赖克方, 等. 慢性咳嗽. 北京: 人民卫生出版社. 2008:122. .,双盲、交叉试验，纳入16例慢性咳嗽患者，比较右美沙芬和可待因的镇咳疗效,Matthys H,et al. Dextromethorphan and Codeine: Objective Assessme
17、nt of Antitussive Activity in Patients with Chronic Cough. J Int Med Res. 1983;11(2):92-100.,右美沙芬 VS 可待因， P=NS,右美沙芬 /可待因 VS安慰剂， P0.0001,咳嗽严重度指数(频率 强度),NS=无统计学意义,第1次给药后时间(小时),右美沙芬快速长效镇咳，与可待因相当,美敏伪麻溶液治疗UACS疗效确切,患者比例，%,*,*,* P0.05,80例年龄18-65岁，确诊为UACS的患者，随机分组接受美敏伪麻溶液和复方甘草片治疗，各40例。当患者伴有明显脓涕、黄痰时加服抗生素，连续观察
18、14天。,李建明.美敏伪麻溶液溶液治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察.临床医药实践. 2005,24(9):456-458.,结合该病例研究： 美敏伪麻溶液干预&治疗策略优于头孢素的对症治疗,给予美敏伪麻 溶液治疗,给予头孢素和 对症治疗,数日后患者咳嗽症状明显好转， 2周后无咳嗽症状，鼻部症状也消失， 随访4周，咳嗽症状无复发。,无效,对UACS的治疗有效，可确定UACS的诊断,该病例分析显示：美敏伪麻溶液的经验性治疗 使咳嗽痊愈，治疗效果好,患者慢性咳嗽病因为UACS.,对于久治不愈的咳嗽采用经验性治疗-美敏伪麻溶液，咳嗽症状缓解并最终痊愈。,该病例提示：,本例患者咳嗽以白天为主，肺功能
19、检查正常，支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞检查正常，这样可排除CVA和EB；本案例患者经头孢菌素和对症治疗无效，临床诊断UACS后选用美敏伪麻溶液治疗有效；,新视点： 美敏伪麻溶液治疗符合生理-心理-社会医学模式,美敏伪麻干预后，慢性咳嗽患者LCQ评价（P0.05）,对UACS患者给予美敏伪麻干预后，患者LCQ测评无论是生理、心理还是社会区域得分均明显提高（P0.05），说明美敏伪麻对UACS患者具有良好的疗效。 对其心理的治疗影响更为显著。,LCQ：莱斯特问卷调查,王利民 叶健 任振义.美敏伪麻溶液对慢性咳嗽患者生命质量干预的研究,与第二代抗组胺药不同，第一代抗组胺药除了竞争性拮抗H1受体位
20、置的组胺之外，还能够竞争性拮抗毒蕈碱受体，即具有抗胆碱能作用。一项健康志愿者和急性上呼吸道感染患者中进行的研究显示，第二代抗组胺药对辣椒素诱导的咳嗽及上呼吸道感染者的咳嗽均无效。,V S,第二代抗组胺,第一代抗组胺,复方甲氧那明氨茶碱对于CVA等交叉作用，掩盖初始诊断。,复方甲氧那明含有氨茶碱，心脏病、高血压等患者服用副作用增加，镇咳药构成为非中枢性。,美敏伪麻 溶液,复方甲氧那明,V S,病例的启示：,启示三：UACS治疗疗程新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南 慢性咳嗽经验性治疗原则UACS经验性治疗常为12周,病例的启示：,启示四：UACS合并症的治疗策略,如该病例患者伴有变应性鼻炎该如何治
21、疗？（吸入糖皮质激素治疗）如该病例患者伴有脓涕脓痰者又该如何治疗？（加抗生素治疗）,总结,UACS是临床上常见的咳嗽病症； 当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施，可减少治疗的盲目性，提高UACS治疗成功率； 临床上应根据患者病史，制定经验性治疗方案，初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗结合镇咳药物，取得很好效果； 推荐经验治疗的方案为美敏伪麻溶液等复方制剂,问题讨论,在内科、呼吸科，患者因咳嗽、感冒等症状就诊十分常见，然而病因很多，在临床上经常遇到误诊误治的病例，如何避免UACS的误诊？ 对UACS患者何时进行经验性治疗？ 对UACS患者如何提高生活质量？,感 谢 聆 听！,
