1、创伤通常是指机械力能量传给人体后所造成机体结构完整性破坏的损伤。全球每年因创伤致死者数百万人，受伤数千万人以上。在美国，创伤是第4位死因，而20世纪初仅为第7位死因；在我国，上世纪50年代创伤和中毒仅为第9位死因，现在已上升至第5位。,美国著名外科专家Walt说过：“死亡和交税是人生不可避免的两件事，而创伤就是终身面对的第三件事。”他还说：“即使其他所有外科疾病已被攻克，创伤仍会存在。”(Mattox KL,et al.Trauma.第一版序言),创伤性休克创伤死亡的重要原因之一,一、创伤休克复苏理念的变迁 （特别是针对非控制性出血）,积极(正压)复苏vs 限制(低压)复苏 即刻复苏vs 延迟
2、复苏 正温复苏vs 低温复苏,临床大多数创伤休克是非控制性出血休克。 对于非控制出血休克者，大量快速液体复苏可导致血液丢失，血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱。 动物及临床研究表明，非控制出血休克者低压复苏优于正压复苏。,（一）低压复苏与正压复苏,实验：基于Capone实验的改良研究,改良模型和复苏压力设计 大鼠脾切开法模拟临床非控制性出血 院前期采取不同水平的复苏压力：40、50、60、70、80和100 mmHg 观察血流动力学、血气、器官功能及存活情况。,各压力复苏组各阶段动物存活情况,实验结论,未控制出血性休克的早期复苏血压过高（MAP高于80mmHg）会加重血液
3、稀释，增加出血，缩短存活时间；血压过低（MAP低于40mmHg），则会影响组织灌流，抑制心功能，加重肝功能损害；5060mmHg的复苏压力较为合适。 对于未控制出血性休克，采用低压复苏时，低压维持的时间太长会加重酸中毒，抑制心脏舒缩功能，损害肝肾功能, 低压时间以60分钟合适。,低压复苏策略的实践,在英国，创伤病人在到达手术室前， 68%的病人给予的液体量在500ml以下。,问题和建议,低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间，尚需进一步确证。 复苏原则：以临界灌注压为参考，缓慢输液（避免较高血压） 以维持重要器官的基本血液灌注。 复苏标准：桡动脉脉搏可触及（收缩压约8090mmHg）和恢复意识
4、。无颅脑损伤：收缩压90mmHg；有颅脑损伤：收缩压100mmHg。,传统观点认为：创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。 近期研究表明：过早使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压, 反而有增加死亡率和并发症的危险。,（二）即刻复苏与延迟复苏,实验：Leppaniemi等大鼠非控制出血休克模型,研究即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢失和死亡率的影响。 结果表明：早期快速液体复苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。,大鼠肾动脉穿刺放血-LR复苏(60 ml/kg),组 I: 1.5ml/min 伤后2.5 min 组II: 伤后5 min 组III: 伤
5、后10 min 组IV: 3.0ml/min 伤后5 min 组V: 伤后10 min 组VI: 未复苏,组 别 输液速度 伤后时间 失血量（ml) 死亡率,30.5+/-2.6 2/6 25.5+/-2.8 0 22.7+/-1.0 0 35.8+/-4.1 5/6 23.0+/-1.2 1/6 22.1+/-0.8 7/9,临床研究： Bickell等针对598例创伤休克,病人即刻复苏(309例）和延迟复苏（289例） 到达手术室前，即刻复苏组平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml。 结果：到达手术室时两组血压却基本相同；延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及患者
6、死亡率情况较即刻复苏组为优。,延迟复苏策略的实践,严重创伤休克患者，在到达手术室前采取延迟复苏策略，只给机体基本需要量，可以提高复苏效果，改善预后，减少并发症的发生。,尚存争议。多数实验报道低温复苏优于常温复苏。 低温的优势：降低组织细胞代谢率，降低对氧的需求,延长休克的黄金抢救时间，防止毛细血管通透性升高。 低温的弊端：影响凝血功能，增加出血量。,（三）低温复苏与常温复苏,Safar复苏研究中心的研究表明，对出血未控制性休克，轻度和中度低温，可提高动物的存活时间和72h存活率，降低血和肝组织中抗氧化物质的减少。 低温复苏的方法可使“黄金时间”延长2-3倍。,轻度：33 -35 中度：28 -
7、32 深度：17 -27 超深低温：16 ,亚低温,实验：轻中度低温对大鼠非控制出血的复苏效果,实验结论：在未控制出血性休克的早期低压复苏中，控制性轻、中度低体温可以改善休克复苏效果，其中轻度低温改善复苏效果最明显。 低温复苏的研究目前仍在继续，并可能成为今后的重要研究方向之一。,对于大出血致心脏停跳的伤员，美军还研究了“假死”治疗方法，即在心脏停跳后尽快（25 min）给予4液体，迅速使脑部温度降到10左右，1.52h后进行心肺复苏仍可使动物存活，且无神经系统的明显损伤。 提示以前认为某些已不可能救治的大出血伤员可通过“假死”治疗方法赢得更多的时间进行最后的确定性的治疗，挽救一些伤员的生命。
8、,部分双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用损伤控制外科（DCS） 抢救。它可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用DCS 的创伤控制，有积极抢救价值。,（四）复苏液体的种类及优劣,复苏液体通常分为晶体液和胶体液，晶体液又分为等渗液和高渗盐液，胶体液有白蛋白、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉，另外还有血液和血液代用品。他们有各自的优势，也有自己的不足。 理想的复苏液体应具备：能快速恢复血容量，改善微循环；有携氧功能；无明显的不良反应；价廉，便于储存和运输。,晶-胶液体谁优谁劣一直是人们争论的焦点，至今无明确的结论。 乳酸林格氏液(LR)：价廉、易储存，但需要大量输注。大量输注后可致组织水肿、血液稀释等不良
9、反应。普通乳酸林格氏液中含有L-乳酸和D-乳酸各14mmol/L，其中D-乳酸与PMN激活后的组织损伤有关。 酮体林格氏液：最新研制，具有良好的抗休克作用，且可降低肺细胞凋亡和细胞间黏附分子-1(ICAM-1)表达。,胶体优于晶体的认识：是近年欧美国家医生的共识。因为较小容量的胶体能获得较快的复苏效果，且可减轻组织水肿。但也有学者认为，胶体液并不能降低死亡率。 研究方向：具有携氧功能的抗休克液和改进型乳酸林格氏液应是今后休克复苏液的研究重点。,Lucas等把严重创伤休克分为3个阶段: 第一阶段：活动性出血期。从受伤到手术止血约8小时。病理生理特点是急性失血/失液。治疗原则主张用平衡盐液和浓缩红
10、细胞复苏(2.5：1)，Hb和血细胞压积分别控制在10g/dl和30%。 此期不主张用全血及过多的胶体溶液复苏，以防止小分子蛋白质进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，增加休克期后恢复难度。,（五）创伤休克的临床分期与治疗原则,第二阶段：强制性血管外液体扣押期。伤后13天，其主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿和体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持充足的有效循环血量。 此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白，成人尿量控制在2040ml/h。此期可能出现少尿甚至无尿，但不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。,第三阶段：血
11、管再充盈期。此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。,（六）创伤休克液体复苏的终点,传统复苏终点标准：血压、心率、尿量等，不能充分反映组织灌流和氧合状况。 新的复苏终点标准：氧供DO2 、氧耗VO2、乳酸、碱缺失和胃黏膜pH值等。 复苏的目标：在第1个24小时内恢复这些反映组织灌流的指标到正常值。,损伤控制外科 (damage control surgery，DCS) 是近年来倍受关注的外科治疗原则，是一种复杂外科问题应急分期处理的新理念。DCS的雏形始于19世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严重创伤大失血患者采用
12、分期手术，与初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，并逐步建立DCS三阶段救治原则：初始简化手术、休克复苏和确定性手术。,二、损伤控制的有关概念,损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）2006年美军正式提出治疗出血性休克的新方法，即DCR。此方法被评为2007年美军四大发明之一，主要内容包括： 允许性低血压 识别和预防低体温 纠正酸中毒 早期立即纠正创伤凝血病,致死三联征（lethal triad）概念：机体受到强烈的创伤打击后出现的低体温、凝血功能障碍和酸中毒的表现。,针对有活动性出血的创伤失
13、血性休克患者，可采取损伤控制限制性复苏。通过控制输液速度，使BP维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。 损伤控制限制性复苏目的是寻找一个复苏平衡点，即可适当恢复组织器官的血流灌注，又不过多扰乱机体的内代偿机制和内环境稳定。,DCS的理论基础和临床意义,创伤性休克主要是低血容量性休克，出血控制与液体复苏实质上就是创伤救治的两个重要方面。 DCS重点是简化手术、控制出血。在液体复苏的同时，以最简单、有效、省时的方法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一目的。,极大地减少了“致死三联征 (lethal triad)”的发生。创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重
14、的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的危险；麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致上述三联征出现的始动因素。,控制术后感染为DCS第二个主要目的。复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待2448 小时后再处理；对难以关腹者，为避免腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍（即腹腔间隙综合征）可采用补片等修复材料暂时关闭，避免腹腔二次污染，及体温、
15、体液丢失。,损伤控制复苏（DCR）与DCS的区别,允许性低血压复苏； 识别和预防低体温； 纠正酸中毒； 早期立即纠正凝血病。,DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置； 强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。,损伤控制外科（DCS）的缺陷,对严重创伤患者简化止血和清创手术操作； 将患者转入ICU积极救治“致死性三联征”； 在伤员内环境改善后再施行确定性手术。,DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。,早期识别和纠正创伤性凝血
16、病,尽早确切地控制出血是关键； 控制出血前延迟复苏，然后积极纠正休克； 选择恰当的复苏液体（避免高氯溶液）； 注意体温的监测和维护； 早期积极补充各种凝血底物（与红细胞同时，输全血） ； 早期恰当使用止血药物（基因重组VII因子）。,三、抗血小板药物应用者的 非控制性出血的止血治疗,Schchl等临床研究显示，采用纤维蛋白原浓缩剂能够改善阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗患者在遭受高速机车严重创伤后止血功能。（Scand J Clin Lab Invest. 2010;70(6):453） Fischer等实验研究显示，聚-N-乙酰氨基葡糖纤维(Poly-N- acetyl glucosami
17、ne fibers)（敷料）对应用抗血小板药治疗患者具有较好的止血促进作用。（ J Trauma. 2011; 71(2):S176） Taylor等前瞻性大样本临床分析显示，术前紧急血小板输注能够恢复阿司匹林介导的血小板解聚作用，但不能恢复氯吡格雷治疗患者的血小板功能。（J Trauma Acute Care Surg. 2013 ;74(5):1367）,Kady DEl,et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004;190(6):1661-1668,四、妊娠期创伤性休克救治问题,孕妇创伤的发生率（）,ISS：创伤严重
18、度评分,随着孕龄增加，孕妇外周血容量增加，每搏输出量也随着增加，孕妇仰卧时增大的子宫会压迫下腔静脉，因此体位应采用左侧卧位，除非彻底排除出血可能，否则需留置2 条或以上大口径输液通道，并做好输血的准备。,1. 重视妊娠生理,妊娠期呼吸系统呈过度通气状态，可有慢性代偿性呼吸性碱中毒，可常规予100%纯氧经鼻吸入；对危重孕妇，应积极行气管插管术，保证良好通气，减少胎儿缺氧、窘迫的风险。 创伤孕妇血管栓塞及DIC 发生的危险性增高，充分抗休克治疗是预防DIC 及血管栓塞的前提。 孕妇胃肠道蠕动减缓，排空期延长，易造成吸入性肺炎，故危重患者应常规留置胃管，并负压吸引。,2.早期评估及救治,母体稳定是胎
19、儿存活的可能。对创伤孕妇评估及处理的首要目的是生命体征的稳定，应密切监测血压、心律及血氧饱和度。对于妊娠超过20 周的孕妇，应常规监测胎心及胎动，胎心及胎动变化可能是孕妇血流动力学改变的首要表现。 应正确搬运、减少搬动，按骨盆骨折的搬运方法搬运。不恰当的搬运可能加重出血和胎盘早剥的风险。,3.正确认识放射学检查， 避免漏诊误诊,放射辐射对胎儿的潜在影响来自以下三类：畸形发育、肿瘤发生及遗传突变，最常见的影响发生在中枢神经系统， 如智力发育迟缓及小头畸形。 放射辐射对胎儿的影响不仅与放射剂量相关，而且与胎儿的胎龄相关。胎儿主要器官发育期在38 周，在此期间，放射照射可能致畸形；15 周之前，中枢
20、神经系统是最易受伤害的器官。 因此，在妊娠220周内如非必要应慎行X线检查。,研究证实，与智力发育迟缓有明显相关性的剂量是50100rad，诊断性放射辐射与智力发育迟缓的相关性没有统计学意义。在进行骨盆及腰椎之外的放射学检查时，应常规采用铅围裙保护孕妇腹部。 没有特定的胎儿异常被证实与标准的低强度MRI 和超声检查相关。对于胎儿评估及腹腔器官检查首选超声检查，进一步的检查则可选MRI。,提倡科学诊疗，避免诊疗过程中因家属的愚昧和无知给孕妇造成不可挽回的伤害。 强调诊疗沟通及其协议的重要性。,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,谢 谢 ！,
