1、,上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科徐子锋,羊水栓塞并发右侧大量血胸,病例报道,病人资料：,35岁，女性，既往体健,1,因“孕39+4周，阴道流液2小时 ”入院,2,2011年足月顺产一男婴,3,4,2013年早孕人流,分娩经过：,胎膜破裂,产程开始 催产素引产,宫口开全,胎儿娩出,2005,胎盘娩出,9.3 11:00,9.4 8:00,9.4 17:00,9.4 17:08,9.4 17:10,胎儿头面部伴大量不凝固血液，羊水血性，同时见一阵阴道出血300ml，予前列酯栓2粒纳肛,卡贝催产素注射液1支肌注,胎盘娩出后，见胎盘内血块4*5cm，胎膜破口距胎盘边缘7cm,予卡前列素
2、氨丁三醇注射液2支宫肌，宫腔探查,第一次抢救记录9.4晚,17:15,17:30,18:10,18:47,胎盘娩出后，累计出血量600ml。子宫按摩后，宫缩差，决定宫腔水囊填塞，同时急查血常规+凝血功能,放置水囊+宫腔阴道纱条填塞。留置导尿，畅，尿色淡血性，量约200ml。累计阴道出血1200ml，输红细胞悬液2u，血浆200ml，人纤维蛋白原2g，人凝血酶原复合物800IU,仍有阴道少量持续出血，但不活跃，决定行双侧子宫动脉栓塞，麻醉科行颈静脉穿刺。现累计产后阴道出血1800ml,予地塞米松10mg静推,双侧子宫动脉栓塞成功，术中出血400ml,再次出现低血压,予地塞米松10mg静推,BP:
3、106/80mmHg，HR:135bpm，RR：20bpm，SPO2：100%,BP:101/75mmHg，HR:126bpm，RR：20bpm，SPO2：100%,BP:112/68mmHg，HR:134bpm，RR：20bpm，SPO2：100%,BP:78/39mmHg，HR:126bpm，RR：20bpm，SPO2：100%,第一次抢救记录9.4晚,19:15,19:30,BP:72/40mmHg，HR:151bpm， RR：20bpm，SPO2：95%,BP:76/58mmHg，HR:122bpm， RR：20bpm，SPO2：100%,RBC:4.13*1012/L,HGB:128
4、.0g/L,WBC:13.4*109/L,PLT:141.0*109/L,HCT:39.5%,3p试验：鱼精蛋白试验（+），D-二聚体（定性）（+），FDP（+）,栓塞后半小时出血400ml，留置导尿量约300ml，深红色，累计总出血量2200ml,考虑产后出血2000ml，失血性休克，DIC，出血原因：羊水栓塞可能，胎盘早剥，宫缩乏力。,再予输血6u，血浆6u，血小板1u，人纤维蛋白原2g，人凝血酶原复合物800IU,查血常规+凝血功能+3P试验，留取普管血一管10ml做床旁试验, 禁进一步使用宫缩剂,短时间内阴道出血迅速，1300ml/10min，凝血功能急速异常变化，尽管目前无呼吸困难、
5、发绀等肺动脉高压症状，但已出现血尿等表现，留置的普管血15min仍不凝，临床上可诊断为羊水栓塞，保守治疗无效，为抢救产妇生命，决定即刻行全子宫切除。,第一次抢救记录9.4晚,19:50,20:03,20:38,22:10,静推地塞米松20mg。阴道出血仍凶猛， 累计出血4500ml 。患者已入手术室， 多巴胺等血管活性药物维持血压，继续输血，全麻下全子宫切除术开始,纤维蛋白原2g，凝血酶原复合物400IU静滴。碳酸氢钠250ml 静滴,全子宫已切除，创面渗血活跃，伴鼻腔出血，累计出血5500ml。已输注少浆血20u，血浆15u，血小板1u,氨甲环酸1g，尿量600ml，色淡红，纤维蛋白原6g，
6、 凝血酶原复合物1200IU静滴，冷沉淀10U，地塞米松20mg，置胃管,血常规：RBC:2.27*1012/L,HGB:70.2g/L,WBC:10.7*109/L,PLT:50.0*109/L, HCT:21.2% 凝血功能：INR:2.69,APTT:133.8 秒,TT:22.2,PT:26.8 秒,FIB:2.95 g/L。 鼻出血已止,BP:测不出，HR:119bpm，RR：20bpm，SPO2：95%,BP:97/52mmHg，HR:64bpm，RR：20bpm，SPO2：97%,BP:91/62mmHg，HR:113bpm，RR：20bpm，SPO2：100%,BP:105/6
7、3mmHg，HR:97bpm，RR：12bpm，SPO2：100%,第一次抢救记录9.4晚,22:10 手术结束 血压105/63mmHg（血管活性药物应用中），P：97bpm，R：12bpm，SPO2：100%累计产后出血总量6500ml，尿量1100ml，色清，产后总尿量1800ml累计总入量： 少浆血20u，血浆16u，血小板1u静滴，纤维蛋白原8g，凝血酶原复合物2200IU ，冷沉淀45ml*10袋，晶体1500ml，万汶1500ml,地塞米松30mg，甲强龙80mg,最初临床表现-出血及凝血障碍,产后大量出血，宫缩乏力表现,无原因可以解释的严重出血,应用宫缩剂无效,很快DIC，与出
8、血量不成正比,4,1,2,3,很快出现休克，与出血量不成正比,很快出现氧饱和度下降,5,6,第二次抢救记录9.5中午,11:15,11:45,床旁B超提示:盆腔内见混合回声，范围约67*50mm。右侧腹积液深约37mm，左侧腹积液深约67mm，内见中高回声。(左侧卧位）左胸水14mm，右胸水54mm。（平卧位）左胸水17mm，右胸水54mm。,BP:76/58mmHg发现患者右侧腹腔引流管留置处引流孔渗出，查体：按压下腹，见腹腔引流管留置处渗血明显，色鲜红，不凝；腹部叩诊呈浊音。生命体征：BP 117/68mmHg，HR 136bpm。予新鲜血浆及血小板输注； 血气： Hb 7.8g/dL,1
9、1:54,动脉血气分析：PH 7.34，pCO2 40.4mmHg，pO2 79mmHg，BE - 3，sO2 95%，Hb 6.1g/dL，Na 143mmol/L，K 4.6mmol/L，CA 0.92mmol/L。,凝血功能：INR 1.18，APTT 50.6s，TT 20.9s,PT 14.7s,FIB 2.42g/l.3P试验：D-二聚体+，FDP+，鱼精蛋白,虽凝血功能好转，但出现腹腔内出血，胸腔积液，HB进行性下降,情况,第二次抢救记录9.5中午,再次组织院内讨论后，决定行剖腹探查术。累计出血量约10000-11000ml（自分娩至全子宫切除术后6500ml，术后腹腔引流+鼻出
10、血+阴道渗血+胃管引流约1500-2000ml，B超估计盆腹腔积液2000+ml）血制品累计总入量： 已输注少浆血37u，血浆17u，新鲜血浆15u，血小板3u，冷沉淀45ml*20袋。,第二次抢救记录9.5中午,剖腹探查：阴道壁残端未见明显活动性出血，见盆腔、腹膜后广泛血肿、水肿，吸出盆腹腔积血及凝血块共计3000ml,手术结束，生命体征平稳， 术中出血约250ml， 尿清，尿量1500ml，输RBC 8u，FPP400ml，冷沉淀10u，PLT2u，白蛋白10g,血气分析：PH 7.483，pCO2 38.2mmHg，pO2 80mmHg，BE -1，sO2 96%，Hb 4.5g/dL，
11、Na 143mmol/L，K 4.5mmol/L，CA 0.82mmol/L,13:24,13:25,15:40,双侧髂内动脉结扎术,术后手术室监护治疗9.5pm至9.7pm,15:40,补充凝血因子 DIC,补充蛋白、脱水 水肿,9-5/6胸片,9-5,9-6,ICU内进一步治疗9.7/9.8,B超： 胸腔：左侧胸腔见游离无回声区，最大前后径约10mm，右侧胸腔见游离无回声区，最大前后径约60mm 心超：肺动脉压53mmHg,胸片：右侧胸腔积液，左侧少量胸腔积液，两肺纹理增多，左肺斑片影，炎症？请结合临床，建议随访,ICU内进一步治疗9.7/9.8,2PM,8PM,B超监护下侧胸腔穿刺术,放
12、出暗红色液体500ml，期间并一度伴有血压下降至85/50mmHg，即刻复查血常规提示Hb101g/l，患者血压渐渐回升，生命体征可。胸腔闭式引流,胸腔引流血液总计2000ml，输注红悬液2u，血小板1u ，血浆400ml,9/7胸腔引流后,ICU内进一步治疗9.7/9.8,ICU内进一步治疗9.9,目前诊断：足月顺产 ，宫腔水囊填塞术+子宫动脉栓塞术+全子宫切除术后+双侧髂内动脉结扎术后 ，产后出血，胎盘早剥,羊水栓塞 ，失血性休克，DIC（已纠正），胸腔积液，肺部阴影待查,胸水血常规提示：RBC:1.08*1012/L,HGB:32.2g/L,WBC:8.3*109/L,%NEUT:87.
13、6%,PLT:31.4*109/L,胸片提示右上肺片状影，与上午片比较略有好转。左中上肺野模糊影，与上午片比较有进展，请结合临床，随访。结合辅助检查，目前胸腔内出血仍不能排除,ICU继续治疗,病理报告：子宫下段血管见羊水碎屑，符合羊水栓塞。,小结,羊水栓塞临床诊断成立,出血15000ml,少浆血58u，新鲜血浆35u，冰冻血浆30u，血小板8u，纤维蛋白原20g，凝血酶原复合物5600u，冷沉淀35u，白蛋白100g,1,2,3,小结,羊水栓塞,合并 大量血胸,并不常见 原因是什么？,小结,可能,可能,可能,讨论,羊水栓塞定义？,羊水栓塞常见临床表现？,羊水栓塞病理生理变化？,羊水栓塞可疑病例
14、的快速支持治疗？,讨论,AFE: 分娩过程中羊水物质进入母体循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征。曾经认为母体肺循环中存在胎儿鳞装上皮细胞是AFE发生的标志之一。目前认为AFE是母体对进入体内的胎儿物质发生的过敏反应。又称为“妊娠过敏样综合征” 但产后正常母体血液存在板层状小体（唯一来源羊水） 母体血液存在毳毛及上皮细胞无肺栓塞 不含羊水有形成分的羊水栓塞样血浆灌流离体肺肺动脉压升高肺水肿 过敏反应解释AFE的矛盾性：肥大细胞类胰蛋白酶和组胺同时测定是过敏性疾病的监测指标。血清类胰蛋白酶10ng/ml即存在过敏反应。AFE患者血清类胰蛋白酶阴性或轻度增高,讨论,羊水栓塞 常见临
15、床表现,全身出血倾向,DIC，表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝,过敏性休克,出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失,多系统脏器损伤,全身脏器均受损害，由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症；脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷,呼吸循环衰竭,急性肺水肿表现，现呼吸困难、发绀，少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡,讨论,动脉壁压力增高 坏死,小动脉破裂 出血,栓子脱落 堵塞远端动脉,更大面积 动脉破裂出血,讨论:羊水栓塞病理生理变化,讨论:羊水栓塞病理生理变化,讨论:羊水栓塞可
16、疑病例的快速支持治疗,讨论:羊水栓塞可疑病例的快速支持治疗,讨论:产妇高质量心肺复苏标准,按压频率大于100次/分 在硬床或者硬板上，按压深度大于2英寸 保证每次按压可以引起足够的胸廓起伏 尽量不中断胸外按压 除颤后立即恢复胸外按压 每2分钟换按压人员，避免过度疲劳 复苏时将子宫放置于横位,讨论:急性右心衰的常用药物,讨论:羊水栓塞救治的一点建议,在分娩期间或者分娩后近期出现心肺功能衰竭的患者应考虑羊水栓塞的鉴别诊断 羊水栓塞是一个临床诊断，不必等待特异性的实验室检测结果 对心跳骤停的病人，根据标准的初级与高级生命支持技术进行高质量的心肺复苏 需要麻醉科，重症监护，妇产科等多学科共同参与羊水栓塞患者的救治,讨论:羊水栓塞救治的一点建议,羊水栓塞一旦出现心跳骤停，只要胎儿大于23周，应立即娩出 保证充分的供养和通气，在羊水栓塞初期使用升压药和正性肌力药物维持血流动力学稳定，避免容量负荷过重 早期评估凝血功能，采用大量输血策略积极纠正出血,Thank You!,,Thank You !,
