1、关于昏迷病人的临床处理,苏大附属儿童医院 顾凤珍,昏迷的概念：,昏迷(coma)是指维持正常意识的脑干网状结构和大脑皮层的代谢因疾病发展到危重阶段 而被高度抑制引起意识丧失，随意运动消失，并对各种刺激反应降低乃至消失或出现异常反射活动的一种病理状态。 昏迷按程度分为浅昏迷喝深昏迷，前者对强刺激有肢体防御反应，后者对任何刺激均无反应。,一、病 因,1. 最常见的病因：中枢神经系统感染性疾 病，如细菌病毒，真菌引起的脑膜炎和脑炎; 2. 颅脑损伤，各种原因引起的窒息、颅内出血、缺氧性脑病；3. 药物或毒物中 毒; 4. 意外事故（触电、雷击、溺水、中毒 ) ; 5. 代谢性疾病：电解质紊乱、重度酸
2、中毒，糖尿病中毒、低血糖等; 6. 肝昏迷、尿毒症。,二、诊断,（一）临床表现 1. 浅昏迷：意识丧失 对声、光刺激无反应，对强痛刺激可有肢体防御性反射，部分反射如瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等仍可存在，腱反射亢进，无自主运动，但可出现谵妄和躁动。生命体征（T、P、R、BP）正常。 2. 深昏迷：意识丧失，对周围各种刺激均无反应，深浅反射消失，瞳孔对光消失，生命体征可维持或不稳定，体温不升，呼吸浅或不规则，脉搏弱，简慢，血压可下降，患儿可表现肌张力增高呈角弓反张状。,（二）采集病史,1了解昏迷发生的全过程：包括发生的缓急，历时长短及演变过程，昏迷发生急骤者，常见于外源性中毒、脑血
3、管意外、颅脑外伤及某些中枢神经系统急性感染。昏迷发病较缓者常见于内分泌及代谢障碍性疾病，颅内占位性病变；2伴发症状昏迷前伴发热者，首先考虑颅内感染；昏迷后出现发热者，可能是继发性感染或中枢性发热；昏迷前经常头痛并伴有呕吐者，常见于颅内占位性病变； 【】,（二）采集病史,3昏迷前脑外伤史； 4昏迷前用药史，毒物及化学 物质 误服或接触史； 5发病季节：冬季流脑， 夏季 乙脑，中毒性菌 痢、中暑等； 6既往史：有无癫痫、心脏病 等病 史。 【】,（三）体格检查：,1生命体征与昏迷诊断 1）体温：升高常见于各种颅内或颅外感染低温常见于低血糖、甲减、休克； 2）呼吸：了解呼吸的频率、节律、深浅以推测脑
4、损害的不同水平和部位，注意呼出气体的味道； 3）心率：脉搏及心律：注意心率的快慢，有无心律失常； 4）血压：区别休克、高血压脑病。,（三）体格检查：,2系统体格检查 1）皮肤、黏膜； 2）头围、囟门、外耳道、球结膜水肿、充血； 3）胸部：心界大小，肺脏有无罗音，心脏有无杂音； 4）腹部：肝脏肿大及肠鸣音； 5）肢体：有无骨折。 ,（三）体格检查：,3神经系统检查 1）瞳孔：缩小常见于巴比妥类药物中毒；散大提示阿托品、乙醇类中毒；双侧大小不等，忽大忽小常提示脑疝； 2）角膜反射和眼球运动：长时间的角膜反射消失提示预后不良； 3）脑膜刺激征：病理征及各种浅深反射：有助于判断疾病原因； 4）神经系统
5、局灶体征：注意肢体姿势、肌力、肌张力，有助于鉴别全身疾病或颅内病变所致的昏迷； 5）不随意运动：了解有无癫痫发作、肌阵挛、肌肉震颤抽搐及舞蹈样动作。 ,（四）辅助检查,1必须做到的检查：血、尿粪常规；血电解质、血糖、肝肾功能、血气分析、心电图 2应选择做的检查： 1）腰穿脑脊液csf常规、生化、涂片、培养及快速病原学检测，有颅高压者先用脱水剂后行腰穿以防脑疝的发生 2）特殊生化检查：毒物浓度监测、甲状腺功能检查 3）影象学检查：头颅CT及MRI可清晰显示大多数颅内病变。 4）脑电图：动态监测脑电图对判断脑功能状态、病变部位及确定诊断、评估预后都有价值5）脑干诱发监测：能较好反映脑水肿情况和颅内
6、压力变化及其对治疗的反应。,三、治 疗 ,1.病因治疗 针对不同病因，进行抗感染或纠正代谢紊乱或针对性解毒等治疗； 2.脱水剂应用:可选用甘露醇、复方甘油、激素等； 3.对症治疗:降温、止惊、纠正水、电解质紊乱、纠正酸中毒、纠正循环或呼吸衰竭;,三、治 疗 ,2.有条件者在重症监护室进行监护，监测生命体征，保持患者呼吸通畅，加强呼吸道和全身护理防止褥疮； 3.氧疗 ：维持在正常范围，颅内高压伴脑水肿患者可酌情给予控制性过度换气，或应用机械呼吸使PaO2保持在3.323.99KPa(2530mmHg),必要时可用高压痒疗；,三、治 疗 ,6.预防感染 根据病情选用合适的抗菌药物; 7.促进脑代谢药物 选用脑活素、胞三鳞胆碱等药物; 8.维持出入液平衡 保证热量供应，可酌情给予鼻饲饮食或静脉营养; 9.对各种生命体征的变化及早发现并采取相应措施; 10.病情稳定后，尽早给予康复治疗以恢复智能及活动，减少后遗症。,再,见,讲课结束,谢谢各位,
