1、医疗保险系统医疗保险中的道德风险医疗保险中的逆向选择,第三章 医疗保险中的 道德风险与逆向选择,一、医疗保险系统的构成保险人被保险人医疗服务提供方政府“四方三角”关系。,第一节 医疗保险系统,政府,医疗保险机构,医疗服务机构,被保险人,医疗保险需求者,医疗服务需求者,（保险合同）,补 贴,税 收,（治疗合同）,选择 服务,提供 服务,补贴,补贴,确定服务项目,支付费用 监督质量,（保障合同）,报销,保费,二、医疗保险系统中的各方关系医、患、保三方关系保险合同关系（保-患关系）保障合同关系（医-保关系）治疗合同关系（医-患关系）政府与医、患、保关系（管理和控制关系）,三、医疗保险系统的特点利益关
2、系的复杂性，各方相互博弈较严重的信息不对称性第三方付费第三方付费：指投保人在获得医疗服务后，由医疗保险机构向医疗服务机构支付费用的支付制度。,一、什么是道德风险（moral hazard） 又称“道德危害”、“败德行为”，是源于保险业的术语，一般指在社会活动中产生的人为损害或危险。定义：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。引申到现实生活中诸多领域，泛指市场交易中的一方由于难于观测或监督另一方的行动而导致的风险。,第二节 医疗保险中的道德风险,二、道德风险产生的根源人的自利性：理性经济人，追求自身利益最大化机会主义倾向：借助不正当手段谋取自身利益有限理性信息不对称
3、,三、影响道德风险程度的因素相关利益主体的信息不对称程度成本和收益在不同利益主体间转移空间 的大小委托代理关系的复杂性,四、医疗保险市场道德风险的产生原因（一）信息不对称1.医-患之间：供给诱导需求,D1,D2,S1,S2,Q2,Q1,P2,P1,医疗服务量,价格,医疗费用变化 （1）P1Q1 （2）P2Q2,2.医疗保险机构的信息弱势地位（二）疾病治疗的不确定性（三）第三方支付制度（四）按服务项目付费的支付方式（五）“以药养医”的补偿制度,医疗保险市场道德风险危害医疗费用不合理增长医疗资源浪费和不合理配置威胁医疗保险基金安全降低医疗保险市场效率,五、医疗保险市场道德风险的表现（一）供方道德风
4、险案例1： 挂床住院案例2：分解住院案例3：改病历，换药名（二）需方道德风险案例1：冒用社保卡案例2：伪造急诊处方单，骗取药品,六、道德风险的防范控制 （一）需方道德风险的控制1.费用分担机制：起付线+共保率+止付线，增强被保险人的成本意识。（1）起付线(deductible)：免赔额、扣除额（2）共保率(co-insurance)：补偿比、报销比（3）止付线(ceiling-line)：封顶线、封顶额,例：江西省新农合住院补偿标准 （2010年，余干县和鄱阳县）,2.给付范围（1）将道德风险发生频率较高的病种排除在外（2）设置单病种封顶线3.建立“守门人”制度守门人制度：指疾病预防和门诊服务
5、由社区卫生服务机构（全科医生，守门人）承担，各类医院提供专科服务的制度。分级治疗，双向转诊“守门人”首诊，转诊由“守门人”批准,（二）对供方道德风险的控制重点：控制供方诱导需求行为。1.完善医疗服务合同（1）医疗保险（经办）机构-医疗机构合同：定点资格制度（2）医疗保险（经办）机构-被保险人合同：不完全保险合同制,2.优化医疗费用偿付方式偿付方式：支付方式，指社会医疗保险机构向医疗机构支付医疗费用的方式。偿付方式的重要性：不同的偿付方式，会对医疗服务提供者产生不同的激励约束作用。,偿付方式分类：后付制：按服务项目付费。由保险人在医疗服务发生后，按被保险人提交的实际费用额，向医疗机构进行支付。预
6、付制：总额预算制、按人头付费、按病种付费等。保险机构按医疗服务发生前约定的标准向医疗机构支付费用。,1.总额预算制保险机构按协定的某一时期内的偿付总额向医疗机构偿付。,固定成本,年度预算总额,可变成本,服务量,费用,利润,O,X0,Y0,D,E,X2,F,2.按人头付费医疗保险机构根据医院或医生提供服务的被保险者的人数，定期向其支付一笔固定的费用。,固定成本,可变成本,服务量,费用,O,X0,Y1,Y0,X1,A,B,C,D,3.按病种付费（按疾病诊断组付费）将疾病按诊断等因素分为若干组，每组再按严重程度分为若干级，对细分后的每一级规定固定的费用标准，根据住院患者的所属组别和级别进行支付。4.
7、不同的支付方式的比较（1）预付制优于后付制（2）各种预付制各有优缺点,（三）实行“管理式医疗保险”管理式医疗：利用一定的组织形式，将医疗保险机构与医疗机构结合为一体，共同向参保人群提供一套包括预防保健到临床治疗的综合性、连续性的医疗服务的医疗服务保险体系。 通常由保险机构发起 将医-保间的委托-代理关系合二为一，利益一体化 美国：健康维护组织（HMO）,（四）医药卫生体制配套改革医药分开，改革“药品”加成制度医生分配制度改革,逆向选择医疗保险中的逆向选择医疗保险逆向选择的控制策略,第三节 医疗保险中的逆向选择,一、逆向选择及原因 （一）逆向选择（adverse selection）1.阿克洛夫
8、（Akerlof，经济学诺奖得主）：旧车市场模型（lemons model,柠檬市场理论）信息经济学的概念在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约劣品驱逐良品市场失灵,2.逆向选择发生的原因信息不对称事前机会主义有限理性 （二）保险市场的逆向选择状况较差的投保人购买保险的意愿高，而状况较好者购买保险的意愿低。,二、医疗保险市场的逆向选择及原因（一）医疗保险市场的逆向选择逆向选择（一般情形）：健康人群选择不参保双向“逆向选择”（1）健康人群选择不参保（2）保险公司筛除健康状况不佳的参保人,（二） 医疗保险市场逆向选择发生机制信息不对称被保险人（投保人、患者）比保险机构更了解自身健康
9、状况保险机构根据参保人的平均预期损失和平均患病风险确定保险费率高风险人群愿意购买医疗保险，而低风险人群将放弃购买保险如果保险机构提高保险费率，则更多的健康人群将放弃参加保险,三、医疗保险逆向选择的控制策略加强信息披露 对参加医疗保险进行财政补贴强制社会医疗保险团体保险,案例：新型农村合作医疗的 逆向选择与参保率一、新型农村合作医疗自愿参加原则自愿性的公立医疗保险计划参合意愿参合率,二、 影响农民参合意愿的因素 缴费水平、农民收入水平 风险和共济意识 年龄 健康状况 对自身健康状况的预期 对合作医疗的认知程度 合作医疗的吸引力（保障水平、便利程度等） 政府的宣传和动员力度 获益农民的宣传效应,三、 提高农民参合率的策略 农民收入水平？ 风险和共济意识？ 年龄？ 健康状况？ 对自身健康状况的预期？ 对合作医疗的认知程度？ 合作医疗的吸引力（保障水平、便利程度）？ 政府的宣传和动员力度？ 获益农民的宣传效应？,三、 提高农民参合率的策略 财政补贴 以家庭为单位参合 提高合作医疗的吸引力（保障水平、便利程度等）：如推行直接保险制度 政府宣传和动员 获益农民的宣传效应 关键在于提高实际保障水平 将来向强制性社会医疗保险过渡,本章关键概念：道德风险 第三方支付 按项目付费预付制 后付制 总额预算制 按人头付费 按病种付费 供方道德风险 需方道德风险 供给诱导需求 守门人制度 逆向选择,
