1、羊 水 栓 塞,湖南省妇幼保健院 金明华,在分娩过程中羊水突然进入母体血循环急性肺栓塞，休克， DIC，肾功能衰竭或突发死亡的严重后果并发症核心问题-过敏反应 -“妊娠过敏反应综合症”,产后出血 羊水栓塞,羊水栓塞 孕产妇死亡,羊水栓塞,发病急 死亡率高 25 %病例可即时或发病后1小时内死亡绝大部分发生在妊娠晚期 罕见在产后48小时发病约70 % 发生在产程胎儿娩出前约11 % 发生在胎儿刚刚娩出后19 % 发生在剖宫产中,羊膜腔压力,羊膜腔压力 宫腔静脉压力正常 0-15mmHg 0-15mmHg 第一产程 40-70mmHg第二产程 100-175mmHg 20mmHg,羊水进入母血循环
2、可通过四种途径1 . 宫颈内静脉 羊水进入量的多少与宫缩强度和损伤的程度有关羊水通过胎盘附着处破损的小静脉， 胎盘附着面2. 子宫胎盘床 的裂隙开放的蜕膜血窦等进入子宫壁静脉3 胎盘边缘处血管4 羊膜渗透 羊膜腔压力增高或羊膜强度减弱，渗透性增加，使羊水得以通过羊膜进入子宫血管,发病高危因素与以下情况有关,1. 外力作用,2 . 损 伤,3 . 某些病理妊娠,外 力 作 用不恰当地使用缩宫素 人工剥膜及人工破膜引产 导致宫缩过强 或人工扩张宫颈不恰当宫腔操作胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫,损 伤各种原因所致的宫颈裂伤 剖宫产时的子宫切口子宫破裂钳刮术,某些病理妊娠 宫腔内压力过高 ( 双胎、
3、多胎、巨大儿、羊水过多)羊膜强度减低及通透性增加(死胎滞留) 羊水极易经胎盘或胎膜附着 的丰富血管进入母循环(滞产、难产、 胎盘早期剥离，前置胎盘，胎盘边缘 血窦破裂),临 床 表 现 一 . 前驱症状产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安、 寒战、咳嗽 气急、紫绀、呕吐等先驱症状常被误认为是宫缩过强，产妇心情紧张而引起故易被忽视如羊水清 ，入量很少则症状较轻，可在抢救或 准备抢救过程中，症状消失自行恢复羊水混浊， 进入量较多迅速出现下列呼吸循环衰竭症状,二. 呼吸循环衰竭 1 紫绀加重，呼吸困难，有肺水肿时咳泡沫痰， 心率增快、血压下降、 肺部可闻及湿罗音2 脑部严重缺氧，可出现昏迷和抽搐
4、严重者突 然 尖叫一声，随即呼吸心跳骤停，数分钟内迅 速死亡,三. 凝血功能障碍 1 在高凝期时，抽血化验血液迅速凝结2 由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高 凝 进入低凝。呈现以子宫大出血为主的全身出血倾向如皮肤、粘膜、针眼等，且血液不凝，呈现典型的DIC表现,四多脏器损伤 本病全身脏器受累，除心脏外肾脏是最常受损的器官 由于休克、低血容肾脏微血管栓塞和肾缺血 引起肾组织损害,辅 助 检 查一. X线胸部摄片可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门 周围分布，且有融合现象，轻度肺不张，心脏轻度扩大二. 心电图提示右心房、心室扩张，尚可见心肌劳损的图 象， 如ST段下降、T波倒置等,三. 外周
5、血涂片检查见异形红细胞，破碎细胞2,四. 血液沉淀试验1. 取上腔或下腔静脉的血液或死后心脏血液放置后沉淀为三层底层为细胞，中层棕黄层，上层为羊水碎屑2. 取上层物质作涂片染色镜检， 寻找羊水 中有形颗粒 物质，如见鳞状上皮细胞、粘 液、毳毛等物质诊断羊水栓塞意义较大,死亡后诊断 抽取右心室血液作沉淀试验，也可确诊尸体解剖1. 典型体征为右心显著扩大，其他重要病变在肺部，包括 水肿，肺泡出血和含有羊水成形物质的小栓子,2. 栓子在肾脏、心、脑组织中也可见到。 约50的病例可在子宫或阔韧带内见到栓子成分,栓子中含有以下成份1. 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 2. 毳毛3. 胎儿皮肤及正常羊水中的碎
6、片 4 . 从胎儿肠道来的粘蛋白 5. 来自胎粪的胆汁,诊断要点,一. 时刻警惕才能作出及时的判断,1. 羊水栓塞发病率低, 但死亡率高2 . 临床医师必须时刻想到有这样一种严重并发症威胁着母婴生命,二 重视诱因和前驱症状 有宫缩过强、巨大儿、滞产、急产、胎儿宫内窘迫、手术产等诱因存在临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状 都不妨先 进 行临床观察、凝血功能的动态监测及时吸氧 开放静脉输液 静脉推注地塞米松等若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅,三 边治疗边诊治断由于 发病起始阶段可能症候不够典型 有些辅助检查不能即刻取得结果对羊水栓塞可疑病例，决不能等待检查结果，再做处理而是在作出初步诊断
7、后，即采取紧急抢救措施抢救的同时进行必要的辅助检查 以免延误 病情而失去抢救时机,几点体会1 . 有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能2 . 突然发生休克而与出血量不成比例补充血容量血压不回升或一度回升后又迅速下降时应高度 怀疑本病,3. 发生心肺功能障碍后继之出现DIC典型临床表现或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴道流血不止、且不凝为主，经多种措施止血不易控制4. 胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态,5 迟发性羊水栓塞,产后以宫缩乏力为主要表现的出血出血量与休克不成正比宫缩治疗无效 无肺高压症状,6 错误倾向产科
8、医师对于这种极度高危患者在处理产科情况时，容易有“继续观察，等待宫口开全经阴道分娩”的倾向另一症结为当有大量阴道出血而子宫无收缩能力时仅一味加大宫缩剂的用量而不予子宫切除,处 理原则抗休克治疗心力衰竭改善增进心肺功能解除肺血管及支气管痉挛纠正凝血障碍恢复期需注意肾功能衰竭预防感染,1 抢救组织 3分钟内完成评估,2抢救指挥 1-2人， 负责决策、全面指挥,3 监测组 2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化、治疗反应向指挥 汇 报、详细记录,，,4 行动组 3-4人，负责各项决策付之实施，包括 复苏措施、外科处理等,5 多科合作 麻醉师、内外科医师、妇产科医师、护士,6 抢救原则 评估,行动
9、决策,抢救组织,保证有效静脉通道1 抗过敏立即静推地塞米松 20mg2 纠正缺氧 面罩给予高浓度氧，流速为5 -10L/min严重者可用气管插管，使用人工呼吸机正压给氧并保持呼吸道通畅,3 . 纠正肺动脉高压可选用下列药物氨茶碱 解除肺血管及支气管平滑肌痉挛250 mg + 5% GS 20ml iv罂粟碱 对冠状血管、肺、脑血管均有扩张30 90 mg + 5% GS 20 40ml iv阿托品 抑制支气管平滑肌痉挛而解除肺血管痉挛及改善微循环，增加回心血量，增加氧的交换1-2mg + 5% GS10ml iv 15- 30分钟一次， 面色潮红，症状好转为止。P120 慎用 酚妥拉明 解除肺
10、血管痉挛，改善微循环的灌注量并能增强心肌收力5-10 mg + 5%GS 100250 ml 静滴,4 抗休克补充血容量 先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢 5%NS 500ml 静滴 或林格氏液 500ml 静滴调整血管紧张度 在扩容基础上休克仍未改善者 多巴胺 10 - 20mg + 5% GS 250 ml 静滴或 阿拉明 20 - 80mg + 5% GS 250 ml 静滴纠正酸中毒5% 苏打液 250ml 静滴24小时后根据血气,酸硷测定,再决定用药与否预防纠正心衰西地兰 0.2-04mg + 5% GS 20ml iv 必要4 - 6 小时重复用药,5 . 防治DIC 抗凝治疗 强
11、调 要早每1mg 肝素相当于125 国 际单位 肝素 25 - 50mg + 生 理盐水 100ml 静滴1小时以后再用 25mg + 5% GS 200ml 静滴 用试管法测定 凝血时间，控制在15分钟左右总量每日不超过 150- 200 mg试管法凝血时间 12分 提示肝素用量不足30分 出血症状加重应考虑肝素过量或纤溶 亢进，立即停用,补充凝血因子 在肝素抗凝治疗的基础上输冻干血 浆或 冷沉淀血小板悬液和纤维 蛋白制剂纤维蛋白原23克抗血小板凝集 潘生丁400600mg / 天抗纤溶剂的应用EACA 5g 加 5% G S 100ml 静滴或 PAM A 200300mg 一天，分23次
12、 静滴,6 防治肾功能衰竭 血压已回升,循环血量已补足时,出现少尿用利尿剂速尿 40 mg iv或甘露醇 250ml 静滴 (心衰不用)3小时后尿量仍不增加者，按肾功能衰竭处理,7警惕血清钾过高禁用钾盐忌用青霉素钾盐高血钾时可用葡萄糖酸钙拮抗8应用肾毒性小的广譜抗生素预防感染,产科处理 原则上全子宫切除 1. 子宫血窦中有大量羊水栓子羊水中的凝血活酶释放至血液2. 羊水有抑制宫缩的作用，加重子宫出血,子宫切除术要果断，但决不可草率子宫切除问题, 目前有两种观点,有人主张即使在休克情况下，亦应积极创造条件( 肝素，鲜血，凝血因子，扩张血管类升压药等 )果断地进行子宫全切，这是抢救成功的关键 切不
13、可裹足不前，失去抢救的宝贵时间,观点之一,切不切子宫 具体情况还应具体分析 （当时出血是否能控制，新生儿成活否等）,观点之二,一致的观点,对一些无法控制的阴道流血者，即使在休克情况下亦应考虑尽快切除全子宫手术本身虽可能加重休克但切除子宫可阻断羊水内容物进入母血循环控制病情不再恶化,离体子宫必送病解如未找到羊水成分，可根据临床特征以于临床诊断如找到了羊水成分，则可确诊,预 防,1. 合理使用催产素掌握指针 先破后滴注意同步 观察期限发现异常 终妊指针2. 防止不恰当的宫腔操作及子宫产道损伤 不宜行扩张宫颈及人工剥膜，人工破膜时应避开宫缩期3. 避免在娩出胎儿过程中强力按压腹部及子宫,4. 严格掌
14、握剖宫产指征，规范手术操作。防羊水由 切口进入开 放的血窦。先切后撕 先吸再娩5. 中期妊娠钳刮术时，先破膜，等羊水流尽后再钳刮,总结1. 羊水栓塞是在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞，休克， DIC，肾功能衰竭或突发死亡的严重后 果并发症.70 % 发生在产程胎儿娩出前，11 % 发生在胎儿刚 刚 娩出后，19 % 发生在剖宫产中2. 发病高危因素有外力作用，损 伤和某些病理妊娠3. 产妇多在临产并羊膜破裂时先有短期烦燥不安、 寒战、咳嗽 气急、紫绀、呕吐等先驱症状常被误认为是宫缩过强，产妇心情紧张而引起故易被忽视,故重视诱因和前驱症状边治疗边诊治断十分重要,4. 组织抢救，原则是抗休克，治疗心力衰竭，改善增进心肺功 能， 解除肺血管及支气管痉挛纠正凝血障碍，恢复期需注意肾功能衰竭，预防感染5. 积极产科处理是关键,谢谢聆听 欢迎讨论,
