1、2型糖尿病患者胰岛素起始治疗,胰岛素治疗的目的在于 模拟生理性胰岛素的分泌 理想的胰岛素治疗 应接近生理性胰岛素分泌,2,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,胰岛素水平,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,3,4,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,速效胰岛素,常规胰岛素,NPH （中效低精蛋白锌胰岛素）,长效胰岛素类似物 （地特胰岛素）,长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素）,5,胰岛素起始治疗的注意事项,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗 新发病的2型糖尿病患者如有
2、明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案 新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案,6,胰岛素起始治疗的注意事项,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使
3、用胰岛素治疗,7,胰岛素治疗路径,8,基础胰岛素是OAD控制不佳患者起始胰岛素的首选之一,仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促分泌剂 使用方法 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 Ukg-1d-1 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14 U直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,10,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素水平 (U/mL),时间
4、,8:00,基础胰岛素注射和血糖监测点,11,血糖监测方案,血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次。如有低血糖表现可随时测血糖 如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（0-3AM） 胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，至空腹血糖达标,12,起始治疗的胰岛素剂量调整,13,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,基础胰岛素在全天血糖控制中的重要作用,14,空腹血糖是全天血糖的背景，是全天血糖变化的起点,若以曲线下面积来表示各部分血糖 正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积 空腹高血糖 ：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积
5、餐后高血糖 ：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分,Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011,15,基础和餐后高血糖对总体高血糖都有贡献， 但餐后高血糖是在基础高血糖之上进一步升高,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.,Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况,与进餐相关的高血糖（餐后
6、高血糖）,基础高血糖,餐后血糖,餐后血糖,16,OAD控制不佳的患者空腹高血糖的贡献超过75%,6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗而血糖控制不佳（A1C7%）的T2DM患者，平均糖尿病病程9年。平均A1C 8.69%，FPG 10.7 mmol/L(193 mg/dL)，监测7点SMBG情况，以5.6mmol/L作为高血糖标准计算,在接受OAD治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中，不论A1C水平如何，空腹高血糖对A1C具有显著贡献,Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011,17,L
7、ANMET研究：控制空腹血糖，餐后血糖也可随之下降，从而更好地控制全天血糖,LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。,Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.,18,A1C不达标时加用基础胰岛素 优于进一步增加OAD剂量,19,与继续调整OAD相比 加用甘精胰岛素组A1C达标率提高61%,连续2次A1C7%的患者百分比（%） 24周时,P=0.002,
8、（n=206),（n=199),+61%,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42,INSIGHT研究：随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组,20,甘精胰岛素组低血糖发生率与口服药相当,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42,INSIGHT研究：随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或
9、继续调整OAD组,21,甘精胰岛素组显著提高患者满意度,患者满意度较原方案增加值,P=0.045,（n=206),（n=199),Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42,INSIGHT研究：随机、开放、平行、 24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组,22,起始治疗中预混胰岛素的使用,可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂 每日1次预混胰岛素 起始剂量一般为0.2kg-1d-1，晚餐前注射 根据患者空腹血糖水平调整胰岛
10、素用量，通常每35天调整1次，每次调整14 U直至空腹血糖达标 每日2次预混胰岛素 起始剂量一般为0.20.4kg-1d-1，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，每次调整14 U，直到血糖达标,24,两种起始胰岛素方案的比较,Hedrington MS, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Jun;13 Suppl 1:S33-42.,Silvio E. Inzucchi, et al. Diabetes Care 2012 35:1364-1379,26,与起始预混相比 起始甘精胰
11、岛素组A1C达标率提高59%,P=0.0013,基线 24周时,基线 24周时,来得时+OAD组 N=177,预混70/30 N=187,%,45.5%,28.6%,+59%,A1c7%且无夜间低血糖患者百分比,LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周,27,起始甘精胰岛素的低血糖风险较预混降低59%,预混70/30 （N=187）,来得时+OAD组 （N=177）,-59%,P0.008,低血糖事件：事件/患者-年,9.87,Janka H et al. Diabetes Ca
12、re. 2005;28(2):254-9,LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周,28,甘精胰岛素组提供更平稳的全天血糖控制,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周,29,甘精胰岛素一天一针，显著提高生活质量,患者满意度评分,甘精胰岛素 1次/日+OAD,预混人胰岛素
13、2次/日,14,11.54,P=0.0028,N=354,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周,30,2012 ADA/EASD共识： 口服药控制不佳患者应全程选用基础治疗策略,Silvio E. Inzucchi, et al. Diabetes Care 2012 35:1364-1379,31,糖尿病诊断和质量控制标准推荐 基础胰岛素作为OAD控制不佳患者起始胰岛素的首选,32,总结,糖尿病患者A1C达标，首先控制空腹血糖； 1-2种OAD控制不佳患者，中国卫计委质控标准和众多权威指南一致推荐：基础胰岛素是胰岛素起始治疗的首选。 甘精胰岛素一天一次，平稳无峰更少低血糖，是理想基础胰岛素的选择。,33,
