1、PFNA与Gamma3治疗 不稳定股骨粗隆间骨折的疗效评价,AO临床资料统计结果,2010年 1520 （65岁）78.9%的股骨近端骨折病例均为年龄65岁的老年人股骨近端骨折发生率 (1.22.0 )股骨近端骨折中: 股骨转子间骨折 35.7% ( 31-A1/A2 ) 股骨转子间反向骨折 7.3% ( 31-A3 ) 股骨转子下骨折 3.2%,46.2%,不稳定股骨粗隆间骨折,一般资料,2005年1月2007年10月采用GAMMA3和PFNA治疗65岁以上股骨粗隆间不稳定骨折78例,一般资料,PFNA 组 共36例 性别：男16例，女20例 年龄 65-93 岁，平均78 岁 致伤原因 跌
2、伤29 例，车祸 7例 分型 31-A2型26例 ，31-A3型10例,一般资料,Gamma3组 共例42性别：男20例，女22例 年龄 66-90岁，平均75岁致伤原因 跌伤34例，车祸 8例分型 31-A2型33例 ，31-A3型9例,手术操作,全身麻醉或硬膜外麻醉骨科牵引床闭合复位撬拨、顶棒、钳夹、有限切开辅助复位C臂机透视下操作置钉记录手术时间和出血量（不包括复位时间）,结 果,髋关节功能评价（Harris评分）,手术并发症,术前,术后,术后三天,男 76岁 31-A2 Gamma3,女 79岁 31-A2 PFNA,术后,术后,术后一周,术前,讨论,股骨粗隆间骨折,特点老年人多发病骨
3、质疏松发病率,早期手术内固定已成为共识,稳定的内固定 早期下床活动 减少并发症 降低死亡率,主要治疗方法,1 钉板系统： DHS、DCS等 2 髓内系统： PFN-a、r钉等 3 外固定系统： 外固定支架 4 其他（关节置换）,治疗方案的选择,动力髋镙钉: 金色标准?在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想,+,=,?,对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导， 致： 内植物上应力增大螺钉切割股骨头钢板疲劳断裂骨折不愈合畸形愈合等并发症发生率6%-19%,DHS的缺点,如右图： 极易导致固定的失败 现已作为禁忌症 主要是临床
4、医师对其力 学特性认识不足造成的 纯属医源性因素,DHS的缺点,逆粗隆骨折,DHS 较适合31- A1 型稳定骨折的固定,髓内固定,是复杂粗隆间骨折内固定优先采用的方法种类众多r钉（r2、r3），PFN，PFNA，TrigenInterTAN IMHS ，ITST等基本原理相同，各有设计特点常用为Gamma3，PFN，PFNA,股骨近端不稳定骨折的固定,股骨近端髓内固定是目前治疗不稳定骨折的首选方法主钉粗大，机械强度高，固定牢固位于髓腔中心线，有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离可以通过滑动产生骨折端动力加压手术切口小、出血少、微创操作,Mahomed N, Harrington I, K
5、ellam J, Maistrelli G, Hearn T, Vroemen J. Biomechanical analysis of the Gamma nail and sliding hip screw. Clin Orthop. 1994;304:280-288.,髓内系统,最新产品，美国刚上市,r钉,PFN,PFNA,IMHS,InterTAN,从DHS到髓内钉,髓内钉:力臂更短 有限滑动 结构坚强,D d,Gamma 钉-生物力学的目标,将轴向负重的生物力学优势与动力加压螺钉的长处相结合.,F,M,T,F,Gamma 钉,生物力学的优势 操作较简便 早期活动 早期负重 感染率降低
6、 减少伤口的并发症,Gamma 钉的问题,髓内钉较直，解剖弧度较小髓内钉远端较短，缺乏应力分散的设计装置容易产生应力集中，导致股骨干疲劳骨折近端一枚交锁钉，近端骨折块抗旋转稳定性较差由于扩髓骨量丢失，股骨头易切割（Cut-Out）交锁器械的精确性不可靠,!,Gamma Nail,PFN,应力分布与股骨干疲劳骨折,女 79岁 股骨干疲劳骨折,术前,术后,术后二月,男，74岁，跌伤,螺钉在股骨头中切出,手术后X线片需侧位？,术后6月X线片,手术取出之股骨头,二次手术，全髋关节置换,股骨近端髓内钉 (PFN),Justin Rowe MATHYS CHINA,近端两枚交锁螺钉有效控制 股骨颈骨折块的
7、旋转稳定性,特点与优势,Justin Rowe MATHYS CHINA,髓内钉远端和交锁孔之间 长杆状凹槽口的优良设计 大大增加该范围髓内钉的 可屈性,有效地降低因髓内 钉局部应力集中所导致的 股骨干骨折的发生率,58 mm,特点与优势,滑动的重要性,多颗螺钉防止滑动切出的几率增大,滑动和切出,滑动的重要性,平行插入两颗螺钉很困难 骨松质的保持能力是一大顾虑,材料的强度,6,5mm 防旋转滑动螺钉 会受力弯曲,F,动力螺钉无固定螺钉固定,Z效应,螺旋刀片技术在PFN中的应用,一个部件完成抗旋转及稳定支撑,稳定固定 - PFNA 螺旋刀片,骨质移除 (Gamma Nail) vs 骨质填压 (
8、PFNA),通过骨质填压锚合良好 和螺钉系统相比移除骨质较少,稳定固定 - PFNA 螺旋刀片,年轻人不易骨质填压,骨质填压的工作原理PFNA 螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质。 当打入PFNA螺旋刀片时可以很明显感觉到填压的过程,在骨质疏松很严重的患者也是如此。而拧入螺钉时就完全不同了，螺纹很容易被损坏。 生物力学实验证明，PFNA螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似。,PFNA 螺旋刀片 - 抗旋转,PFNA 螺旋刀片 - 内翻畸形,DHS,Gamma,Blade,PFN,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,1,10,100,1000,
9、10000,100000,cycles to cut-out,load kN,800,PFNA 螺旋刀片 - 抗切出稳定性,外侧锁定,为什么说外侧锁定是一个优势?在PFNA系统中，取出螺丝刀就可以锁定螺旋刀片 。在其他的髓内钉系统中，如Gamma钉，必须顶端锁定。这就增加了一个步骤，并且股骨颈螺钉必须放置准确，否则就无法锁定。更进一步说，这一步骤很难控制，如果你操作不恰当，就很可能完全锁定了Gamma钉或者没有锁定抗旋转稳定性。,PFNA 螺旋刀片,治疗股骨近端骨折新的标准一个部件完成抗旋转和稳定支撑: 抗切出稳定性比传统的螺钉系统高 抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比一枚螺钉强，和两枚螺钉相似,PFNA系统术中的优点以及优势:安全快捷的操作步骤: 通过外侧切口自动完成抗旋转锁定 不移除骨质，只打开外侧皮质 即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以 感觉到螺旋刀片牢固的锚合力,女，72岁,女，72岁,微创小口,结论,Gamma3和PFNA在不稳定型股骨粗隆间骨折的 治疗中均能取得较好疗效。PFNA与Gamma3比：操作简捷，手术时间短、出血少、术后并发症少。PFNA更适合治疗老年性股骨转子间骨质疏松性骨折Gamma3较适合年轻人股骨转子间骨折,THANK YOU,
