1、昏迷患者的护理查房,娄底市中心医院 重症医学科,Company Logo,时间：2015年12月16日 地点：ICU会议室 主讲人：刘栋 参加人员：ICU全体护理人员,Company Logo,病例介绍,患者12月14日晨7点左右被人发现昏迷在路旁，昏迷地点有呕吐物（食物残渣）。身上未见明显外伤痕迹，周边未见药品毒品。由家人急送我院急诊，在转运途中，家属了解到患者有外出饮酒病史。在我院急诊完善CT示：1头颅未见异常 2肺部炎症，给予抗感染、促醒等处理后患者仍昏迷。为求进一步诊治来我科就诊。,Company Logo,病例介绍,入科体查：T 35，P 93次/分，R 25次/分，BP 118/8
2、9mmHg，SPO2 94%。神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，GCS评分=E2V1M3=6分,口鼻呼出气体中可闻及明显酒精气味。颈软无抵抗，呼吸急促，胸廓形态正常，双肺呼吸音低，左下肺可闻少量湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,Company Logo,病例介绍,2015年12月15日08:30 体查：T 37.8，P 111次/分，R 25次/分，BP 108/74mmHg，SPO2 100%；颜面部多处皮肤擦伤，神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及散在湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，
3、肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力可，双下肢无水肿。,Company Logo,病例介绍,辅助检查：12月14日E4A、肝肾功能回报正常，cTnI及BNP基本正常，D-二聚体示1110ng/ml；动脉血气分析示PH 7.29，PCO2 35.5mmHg，PO2 57mmHg，HCO3为16.8mmol/l，cLac 3.7mmol/l；BE -8.8mmol/l，sO2 88.5%；,Company Logo,病例介绍,胸腹部彩超示：肝实质光点增粗，双肾实质回声稍增强，双侧胸腔少量积液，胆、胰、脾、双输尿管、腹腔暂未见明显异常；心电图示窦性心动过速，ST-T改变；复查CT示右肺上叶、中叶及左肺上叶、
4、下叶渗出性病变，考虑感染性病变可能性大，双侧少量胸腔积液，头颅未见明显异常。予拔除胃管，给予半流质饮食。,Company Logo,护理诊断,现在存的护理诊断： 1.气体交换受损 与肺部炎性感染有关 2.疼痛 与酒精对胃黏膜的刺激有关 3.知识缺乏 缺乏对酗酒危害性的认识 4.焦虑 与入住ICU，缺乏家人陪伴有关,Company Logo,护理措施,1.控制感染，维持呼吸道通畅 （1）注意保持室内的温度与湿度，注意防寒保暖。 （2）遵医嘱使用抗生素，积极治疗肺部感染。 （3）指导病人进行有效的咳嗽排痰。 （4）雾化吸入，以提高排痰效果，遵医嘱给氧。,Company Logo,护理措施,2.积极
5、控制和治疗患者的疼痛 （1）采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法，评估患者的疼痛程度，针对性的处理。 （2）严密观察患者病情，注意有无胃部并发症的发生；应用护胃的药物，保护患者胃黏膜。 （3）心理护理，减少患者的焦虑紧张情绪，分散其对疼痛的注意力。 （4）疼痛严重时，可以遵医嘱给予止痛药。,Company Logo,护理措施,3.向患者进行健康教育，说明酗酒的危害，鼓励并引导患者减少饮酒或戒酒。4.多予患者沟通，让其了解自己病情的进展，增强患者的信心，减少患者对陌生环境的抵触，也可以叫患者的家属进科探视2-3分钟，安慰患者，缓解患者的紧张情绪。,Company Logo,关于酗酒的健康教育,
6、酗酒的危害： (1)酒精就会进入血液，随血液在全身流动，人的组织器官和各个系统都要受到酒精的毒害。短时间大量饮酒，可导致酒精中毒，中毒后首先影响大脑皮质，使神经有一个短暂的兴奋期，胡言乱语；继之大脑皮质处于麻醉状态，言行失常，昏昏沉沉不省人事。若进一步发展，生命中枢麻痹，则心跳呼吸停止以致死亡。,Company Logo,关于酗酒的健康教育,(2)损害食管和胃黏膜酒精对食管和胃的黏膜损害很大，会引起黏膜充血、肿胀和糜烂，导致食管炎、胃炎、溃疡病。酒精主要在肝内代谢，对肝脏的损害特别大，肝癌的发病与长期酗酒有直接关系。研究表明，平均每天饮白酒160克，有75%的人在15年内会出现严重的肝脏损害，
7、还会诱发急性胆囊炎和急性胰腺炎。,Company Logo,关于酗酒的健康教育,(3)诱发脑卒中酒精影响脂肪代谢，升高血胆固醇和甘油三酯。大量饮酒会使心率增快，血压急剧上升，极易诱发脑卒中。长期饮酒还会使心脏发生脂肪变性，严重影响心脏的正常功能。 (4)酒精中毒性精神病当血液中的酒精浓度达到0.1%时，会使人感情冲动；达到0.2%0.3%时，会使人行为失常；长期酗酒，会导致酒精中毒性精神病。,Company Logo,关于酗酒的健康教育,(5)营养失调长期酗酒还会造成身体中营养失调和引起多种维生素缺乏症。因为酒精中不含营养素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少，势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生
8、素B1.维生素B2.维生素B12的缺乏，还影响叶酸的吸收。,Company Logo,关于酗酒的健康教育,(6)危害胎儿女性酗酒的危害性更大。研究发现，在对酒精产生依赖以后，女性的大脑萎缩进程要比男性快。酒精对精子和卵子也有毒副作用，不管父亲还是母亲酗酒，都会造成下一代发育畸形、智力低下等不良后果。孕妇饮酒，酒精能通过胎盘进入胎儿体内直接毒害胎儿，影响其正常生长发育。而丈夫经常酗酒的家庭中平均人工流产次数比其他家庭高很多。,Company Logo,关于酗酒的健康教育,(7)酗酒对社会也具有极大危害，因为酗酒是一种病态或异常行为，可构成严重的社会问题。酗酒者通常把酗酒行为作为一种因内心冲突、心
9、理矛盾造成的强烈心理势能发泄出来的重要方式和途径。酗酒者常通过酗酒以期来消除烦恼，减轻空虚、胆怯、内疚、失败等心理感受。如果全社会对酗酒现象熟视无睹，不采取有效措施加以规劝，醉鬼们就可能危害社会治安，让我们遭遇到偷盗、杀人、家庭暴力行动后的离异等。这并非耸人听闻，我国每年因酗酒肇事立案的高达400万起；全国每年有10万人死于车祸，而三分之一以上的交通事故的发生与酗酒及酒后驾车有关。,Company Logo,关于酗酒的健康教育,酗酒的危害远不止于此，它往往成为身体甚至家庭破碎的元凶，因此，我们应当谨慎对待饮酒，做到适可而止，不要酗酒，并提醒身边的朋友也远离酗酒恶习！,Company Logo,
10、昏迷患者的护理回顾,Company Logo,意识与意识障碍,意识(Consciousness),指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言躯体运动&行为表达出来,意识障碍(disturbance of consciosness)：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。,Company Logo,意识的维持,2. 广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system),Company Logo,1感染性因素 ：颅内感染
11、:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒等,病因,Company Logo,2非感染性因素 ： 颅脑疾病: 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起Adams-stokes 中毒: 各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症,病因,Company Logo,（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。（2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分（G
12、lasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。,确定意识障碍及其程度：,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为315分，分数越低病情越重。,Company Logo,意识障碍的分级,以觉醒程度改变为主的意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 谵妄 特殊类型的意识障碍,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表
13、的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,嗜 睡, 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡,以觉醒程度改变为主的意识障碍,Company Logo,昏 睡,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反, 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问,以觉醒程度改变为主的意识障碍,Company Logo,轻度昏迷： 中度昏迷： 深度昏迷：,意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。
14、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。,对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。,全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。,昏迷,以觉醒程度改变为主的意识障碍,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,意识模糊, 比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍（时间、地点、人物）,以意识内容改变为主的意识障碍,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和
15、运动反,谵 妄, 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。,以意识内容改变为主的意识障碍,Company Logo,（1）去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作。能无意识地睁眼闭眼和无意识的咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反射存在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿势。(2)无动性缄默症：又称睁眼昏迷。病人对外界刺激无反应，四肢不能活动，四肢肌张力低，病人可以注视检查者和周围人，貌似觉醒，但缄默不语，任何刺激也不能使其真
16、正清醒。,特殊类型的意识障碍,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。,伴随症状,1）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。,2）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。,3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。,4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。,5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。,Company Logo,意识障碍对机体的影响,
17、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,易受伤害、生活处理能力改变,肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,Company Logo,救治原则,救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。 1）密切观察病情变化； 2）保持呼吸道通畅； 3）维持水电解质酸碱平衡对症处理； 4）对症治疗； 5）病因治疗； 6）预防并发症。,Company Logo,意识瞳孔观察,意识评估一侧瞳孔散大，多见于单侧脑室积水。 双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。 双侧瞳孔扩大，常见
18、于颅内压增高。 双侧瞳孔散大，对光反射消失，为病危濒死的征象。,Company Logo,生命体征观察,体温 升高感染病灶或者中枢神经高热骤降病情好转或者是进一步恶化 脉搏、呼吸、血压 脉率慢/呼吸慢/血压高-脑内压增高的表现。 血压增高/脉搏加快/呼吸快-缺氧的表现。 潮式呼吸-颅内压增高、脑缺氧。 间断呼吸-颅内病变或呼吸中枢衰竭。 浅表性呼吸-呼吸肌麻痹或濒死的病人。,Company Logo,有创血压监测,Company Logo,有创血压监测护理措施,1. 三通管道和穿刺针连接要紧密, 防止脱开造成大出血。密切观察伤口和远端肢体的血运及皮温情况。 2. 随时观察记录动脉血压。当数值或
19、波形异常变化时, 除了病情变化外, 还应注意压力传感器是否在 0 点, 导线及传感器内有无回血、气泡及阻塞等。 3. 测压时注意校对零点, 并保证传感器的位置与心脏在同一水平面, 以保证所得结果准确。,Company Logo,有创血压监测护理措施,4. 由于动脉压力高,为防止血液回流至传感器或导管内,要保持加压袋的压力在 200-300mmHg 左右。 5. 在进行抽血和冲管时, 要严防气泡进入管内, 一旦发现气泡, 要立即用注射器将其抽出, 同时要制动被测肢体, 以防空气进入动脉引起脑或其他部位梗死。 6. 绝对禁止向动脉导管注入去甲肾上腺素等血管收缩剂, 以免引起动脉痉挛、肢体坏死等。,谢谢聆听 !,
