1、2012社区高血压管理,望京社区卫生服务中心,高血压社区健康管理服务规范,基础知识 服务对象 服务内容 服务流程 考核指标 服务设备要求 随访服务记录表,基 础 知 识,血压水平的定义和分类（mmHg）类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压（“轻度”） 140 159 90 992级高血压（“中度”） 160 179 1001093级高血压（“重度”） 180 110单纯收缩期高血压 140 90 2005年中国高血压防治指南,高血压患者心血管危险分层标准血压 其它危险 1级 2级 3级因素和病史 （收
2、缩压140-159 （收缩压160-179 （收缩压180或舒张压90-99） 或舒张压100-109） 或舒张压110）无其它危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 高危 3个危险因素 高危 高危 高危或靶器官损害或糖尿病 有并存的临床情况 高危 高危 高危高血压病2级（中危）,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压高危患者,服务内容,患者筛查 人群管理 患者转诊,人群管理,高危人群的管理： 1.高位人群每半年至少测一次血压；高危人群（易患人群）： 1）血压为正常高值范围；2）超重：BMI24和/或腰围男性85cm女80cm；3）高血压家族史（一、二级亲属）4
3、）长期过量饮酒（饮白酒 100ml/天且每周大于4次）5）长期膳食高盐。 2.对于血压值为130-139/85-89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量一次血压； 对于上述两类人群，结合其不同的危险因素进行有针对性的生活方式指导。,人群管理,高血压患者的随访管理： 1.对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，随访具体要求详见随访表。 2.据患者血压控制情况和症状体征，进行分类管理，有针对性的调整随访时间。,人群管理,高血压患者分类管理： 对血压控制满意(即一般140/90mmHg,合并糖尿病130/80mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约下次随访时
4、间（一般为3个月随访一次）。 血压控制不满意，即BP140/90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,人群管理,对所有的患者进行有针对性的健康教育，于患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估。告诉患者出现那些异常时应立即就诊。,患者转诊,初诊转诊指征：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2. 年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠及哺乳期妇女5.
5、可能有白大衣高血压的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。,患者转诊,随诊转诊指征：1.按治疗方案用药2-3个月，血压仍不达标；2.血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官的损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。,服务流程,服务流程,考核指标,高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数x100%。年内辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数x18岁以上高血压患病率。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数x100%。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理得高血压人数x100%。,随访表,
