1、,深刻认识COPD急性加重 GOLD 2011解读,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 COPD急性加重的预防治疗,2001年4月首次发表 每5年修订1次，并每年进行更新 2011年修订版：2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会（APSR ）上发布 GOLD 2011年修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节,COPD诊断、处理和预防全球策略,GOLD,GOLD2011：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗
2、的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P2,GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加
3、重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,包括两个方面： 其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现 其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD治疗目标,旧版本：据FEV1进行COPD分期 (Stage) GOLD 2011：COPD
4、的综合评估加入AECOPD风险的评估，分级 (Grade) 目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。 修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。 新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD严重程度分级加
5、入AECOPD风险的评估,GOLD 2011：COPD的综合评估，分级 (Grade) 评估症状 采用COPD评估测试（COPD assessment test，CAT），或改良英国MRC呼吸困难指数（modified british medical research council，mMRC）。推荐CAT。 采用肺功能检查评估气流受限的程度严重度分级，采用80%、50%和30%预计值将严重度分为4个等级，不再将 “合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD 4的一个指标。 评估急性加重的风险采用急性加重史和肺功能检查，过去1年内发生2次或2次以上急性加重，或FEV150%预计值，
6、提示高风险。 评估合并症 包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。应给予合适的治疗 。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,采用综合评估系统,评估目的 决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例如：急性加重，住院或死亡），最终目的是指导治疗。,Global strategy for the diagnosis, manage
7、ment, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,评估症状,风险（气流受限GOLD分级）,1,2,3,4,2次或以上1 0,风险（急性加重史）,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2+ CAT 10+,症状（mMRC 或 CAT 评分）,COPD 临床评估 - 2011年GOLD,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseas
8、e. Revised 2011.P15,首先评估症状： 如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 较多症状 (B or D)。,然后评估急性加重风险 (2种方法)： 如果 FEV150%而且只有 0 或 1次急性加重/年：低风险 (A or B) 如果 FEV150%或者 2次急性加重/年：高风险 (C or D) 如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时，则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。,举例： 假如患者CAT分值为18，FEV1 为60%预计值；既往12个月有3次急性加重。,Global strategy for the diagn
9、osis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P15,风险（气流受限GOLD分级）,1,2,3,4,210,风险（急性加重史）,mMRC 01 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,症状（mMRC 或 CAT 评分）,症状评分表明症状较重，提示患者属于B组或D组,患者肺功能为GOLD 2级 (中度气流受限)，可能是B组；但是12个月内有3次急性加重，择重原则，应归类于D组。,COPD 临床评估 - 2011年GOLD,GOLD 2011 提出新的评估系统的循证医
10、学证据,急性加重风险较高的患者，其肺功能常常是GOLD分级3和4。 急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康状态的迅速恶化。 CAT评分10的患者健康状态显著恶化。 即使某些患者并无频繁的急性加重，但肺功能属于GOLD3级和4 级，同样有较高的住院率和死亡率。 COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性，明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
11、disease. Revised 2011.P32,COPD稳定期的处理 COPD急性加重期的处理 COPD与合并症,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32,COPD与合并症,心血管疾病COPD的主要合并症，常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。 骨质疏松 焦虑和抑郁 肺癌 感染 代谢综合征和糖尿病,存在合并症不需要改变COPD的治疗,COPD急性加重期 (AECOPD) 的处
12、理,AECOPD治疗,药物治疗 支气管扩张剂：优先选择吸入SABASAMA 全身糖皮质激素：口服泼尼松龙3040mg/d，使用1014d 抗生素：具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用，如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者。推荐治疗疗程为510 d。 呼吸支持 氧疗 机械通气：无创、有创 其他治疗 维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等。预防 戒烟，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，吸入长效支气管扩张剂+/- ICS，PDE-4抑制剂等可降低急性加重的次数和减少住院。,COPD急性加重期 (AECOPD) 的处理,AE
13、COPD治疗,治疗目标,缓解症状 改善运动能力 改善健康状态预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低病死率,缓解症状,降低风险,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P32,COPD稳定期的处理,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 对于COPD
14、急性加重的预防治疗,COPD急性加重的危害,急性加重 导致:,生活质量下降,症状恶化,肺功能减退加速,死亡率升高,经济负担 加重,气道炎症加重,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,频繁的急性加重，加剧COPD炎症 COPD急性加重频次与IL-6和IL-8水平相关,Bhowmik A, et al. Thorax 2000;55:114-120,前一年有急性加重频次,前一年有急性加重频次,急性加重对
15、6分钟步行距离的影响,月,6,12,24,基线,急性加重,急性加重者,非急性加重者,Cote CG,et al. Chest 2007;131;696-704,6分钟 步行距离 (m),频繁发生急性加重的患者， 生活质量更差,无,1次, 2次,FEV150%,FEV150%,所有,P=0.0132,P=0.2448,P=0.1346,P=0.0231,P=0.329,P=0.017,Llor C et al, Int J Clin Pract 2008;62(4):585592,急性加重导致生活质量恶化,肺功能分级不能预测生活质量,Donaldson GC, et al. Thorax 200
16、2; 57:847-852,对109例COPD患者为期4年的研究，分析急性加重对肺功能的影响。 基线FEV1中位值= 1.00 L,频繁的COPD急性加重加速疾病进展,FEV1年下降率： 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降3.59%FEV1年下降值： 频发加重，每年下降 40.1mL 非频发加重，每年下降32.1mL 二者相差 8.0 mL/year,TORCH: 急性加重率和 FEV1 下降速率 （所有治疗组）,n=1735,n=1862,n=1306,对吸烟状态、性别、 基线FEV1、 地区、 BMI 、既往急性加重、治疗、时间、时间-治疗和协变量-时间进行校正。,FEV
17、1的下降速率 （毫升/年）,Celli BR, et al. AJRCCM. 2008; 178: 332-338.,每年急性加重的次数,0,发生急性加重的患者更可能 出现抑郁焦虑,Abstract, ERS 2009,急性加重发生更频繁，程度更严重， 均会增加患者的死亡风险,Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.,COPD急性加重定义,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disea
18、se. Revised 2011.P40,GOLD 2006 AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,GOLD2011 COPD急性加重诊断,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary D
19、isease (Revised 2011).,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 对于COPD急性加重的预防治疗,炎性标识物可预测COPD急性加重的风险,*炎性标识物变化的增加值为其log对数量表上1SD CRP：C反应蛋白；CCL18：趋化因子配体18；SP-D：表面活性物质蛋白D,Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138 (ECLIPSE study),随访第一年发生急性加重的单变量Logi
20、stic回归分析,基线炎性标识物水平较高的患者，在随访中发生急性加重风险也越大,出现呼吸症状的患者，更可能发生急性加重,*vs. 无；*vs. 低度； vs. 无。,Abstract, ERS 2009,CCQ：Clinical COPD Questionnaire,持续咳嗽、咳痰的COPD患者 急性加重发作的可能性更高,Burgel PR, et al. Chest. 2009;135:975-982.,与急性加重频率增加的相关因素,Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138,既往无急性加重的患者 在随访1年时也有40% 发生急性加重的情况
21、 ECLIPSE研究,ECLIPSE study, 2009 ATS,既往1年的急性加重情况（次数）,COPD急性加重之本质 在慢性炎症基础上发生的急性炎症加重,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,全身性炎症,支气管狭窄； 水肿；痰液,呼气性气流受限,心血管疾病,动态性肺过度充气,病毒,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我
22、们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 对于COPD急性加重的预防治疗,Exacerbations in following year,第1年,第2年,第3年,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,基于患者的 风险估测,无急性加重的患者 有1次急性加重的患者 2次急性加重的患者,ECLIPSE研究: 急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险,1,2,3,4,2次或以上1 0,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2+ CAT
23、10+,GOLD 2011 COPD综合评估系统,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P15,症状（m MRC or CAT）,风险（气流受限GOLD分级）,风险（急性加重史）,主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读 面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 对于COPD急性加重的预防
24、治疗,GOLD 2011: COPD急性加重的治疗目标,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).,COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理 COPD急性加重的预防,COPD的管理药物,C,D,A,B,10,GOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1,每年的急性加重 次数,2次 或2次 以上,mMRC 0-1 CAT10,m
25、MRC 2+CAT 10+,ICS/LABA 或LAMA,ICS/LABA 或LAMA,SABA或SAMA prn.,LABA或LAMA,COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用,炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。 COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。 只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。,SI Rennard, et al. Proc Am Thorac Soc2007;4;583 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 200
26、7；4：554564,ICS有效预防急性加重,Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312,ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,LABA有效预防急性加重,Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312,LABA预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,SAL预防急性加重的原因,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796,现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于：肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移 减少粘附分子表达 然而，更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞。,单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗是否比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用？,总 结,GOLD2011首次将急性加重写入COPD的定义， COPD综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重)的重要性 COPD急性加重导致患者运动耐量下降, 生活质量恶化,肺功能的加剧下降, 死亡率增高, 抑郁和心梗等并发症发生率增高 GOLD2011在COPD定义中肯定了慢性炎症的重要性，COPD急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生的炎症急性加重，稳定期抗炎治疗能有效预防未来急性加重的风险,
