1、子宫脱垂各种新术式及选择,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科朱 兰,2,子宫脱垂,I 度 II度,III度 度,重度子宫脱垂临床处理棘手,3,传统子宫脱垂修复手术,阴道前壁膨出：切除前壁多余黏膜后加固缝合 阴道后壁膨出：切除后壁多余黏膜后加固缝合 子宫脱垂：切除子宫,4,传统手术问题,传统手术以切除器官为主 ，复发率高30%需再次手术 美国29.2%需再次手术 澳大利亚,单纯切除器官对盆底膨出修复改善已证实无任何意义,5,女性盆底及支持结构,子宫,膀胱,直肠,6,盆底支持结构解剖学特点,1992年DeLancey提出3个水平理论水平一：上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）水
2、平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）,7,I.II水平支持解剖示意图,I 水平,II 水平,8,DeLanceys功能生物力学要求,水平一：近端悬吊水平二：中部- 阴道侧方支持水平三：远端融合,9,Level I修复术式,固定在某个韧带结构上手术 骶骨固定术（Sacrak colpopexy） 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation ,SSLF） 经阴道后路悬吊带术 （Posterior IVS） 全盆底重建术(poterior prolift ; Apogee) 改良全盆底重建术 修复薄弱的支持组织手术
3、 高位骶韧带悬吊术(high uterosacroligament suspension,HUS),10,保持盆底解剖位置维持尿控维持便控保持性功能,脱垂修综合目的,年轻患者,11,骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,Arthure首先1957年报道子宫骶骨固定术保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带；子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。开腹途径 腹腔镜途径,12,切开阴道顶端腹膜暴露并分离耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜 纵行切开骶骨岬表面的腹膜，暴露骶骨岬前韧带 12cm3.5cm长的聚丙烯吊带折成“Y” 置入腹腔 吊带分别固定阴道前后壁和骶前棘间韧带,阴道骶骨
4、固定术（Sacrak colpopexy）,网片,棘间韧带,开腹途径 腹腔镜途径,13,子宫骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,聚丙烯吊带折成“Y” 字型包绕子宫后悬吊至骶前,14,Lap下骶骨固定术,使用“U”形钉,固定网片在骶骨S2-4,15,Lap子宫/阴道骶骨固定术,治愈率开腹 93%腹腔镜 80%-95%,并发症出血:3%骶骨骨髓炎 （有报道发生在术后5年）网片侵蚀:3.3%(肠瘘 严重),16,1991年Auvergne治疗250例阴道穹隆脱垂治愈率 ：92；主要并发症：吊带侵蚀2001年Carter报告了8例骶骨悬吊术预防子宫脱垂切除术后阴道穹隆复发。治愈率：100
5、保持正常阴道轴向及长度,维持正常盆底解剖术后性生活满意度88.8% Barranger E,et al.Am J Ob/Gy,2003,189:1245,Lap子宫/阴道骶骨固定术,17,骶棘韧带固定术（SSLF）,TVH后通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧SSLF（辅助Deschamps针和Capio缝合器使缝合更简便）阴道位于肛提肌板上的水平轴向,18,骶棘韧带固定术(SSLF),19,骶棘韧带固定术（SSLF）,695例SSLF结果：不改变阴道轴向，与其他修补手术同时进行。 复发率为10%。 Cruikshank SH, et al. Am
6、 J OB/GY,2003,188:1509北京协和医院93例平均2年随诊 ,治愈率 97% 彭萍,朱兰,等l. 中华医学杂志,2009,20,SSL上缘 是绝对的危险区域,距离坐骨棘至少2.5 cm 宽度为靠近韧带下缘的1/2侧 深度为韧带全层厚度的浅层之1/2,SSLF安全区域,SSLF：,21,宜选择缝合SSL距离坐骨棘至少2.5 cm，宽度为靠近韧带下缘的1/2，深度为韧带全层厚度的浅层之1/2，这样可避免损伤背侧及上缘的血管神经。,骶棘韧带固定术(SSLF),22,骶棘韧带固定术优点,不减小阴道容积，改善或不影响性生活质量 治疗费用少 手术时间短 患者易接受,23,髂尾肌筋膜固定术,
7、髂尾肌筋膜悬吊术中，缝合坐骨棘前下方1 cm处的髂尾肌筋膜时，宜缝合髂尾肌的浅层及其表面的筋膜。 缺点:阴道短张力不够,24,经阴道后路悬吊带术 （PIVS）,导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上（一水平支持）,25,经阴道后路悬吊带术 （PIVS）,26,经阴道后路悬吊带术 （PIVS）,将吊带两翼固定于双侧骶棘韧带上作用：“人工”宫骶韧带治愈率:85%-95% 缺点:多股编织侵蚀发生率高10%-20%,27,全盆底重建,2004年法国 提出Prolift2004年美国Apogee+ perigee,对全盆底进行重建,28,Prolift全盆底重建材料,29,全盆底
8、重建 _ 前盆底重建,原理：用网片放置于阴道前壁粘膜下方，加强膀胱阴道筋膜力量。（二水平支持）,30,全盆底重建_中盆底重建,将网片后部两翼固定于骶棘韧带上，借鉴阴道后路悬吊带术（PIVS)用于纠正中盆底支持薄弱,31,全盆底重建 _后盆底重建,原理：用网片放置于阴道前壁粘膜下方，加强直肠阴道筋膜力量。（二水平支持）,32,全盆底重建术,前、中、后盆底脏器膨出得以全面修复,33,全盆底重建术后示意图,34,Prolift全盆底重建临床结局,术中并发症（1.32%）膀胱损伤： 0.58%；直肠损伤：0.3%；出血：0.44%,术后并发症（9.18%）网带侵蚀: 6.7%盆底血肿：1.75%生殖道
9、瘘：0.3%会阴脓肿：0.29%新发SUI: 5.4%,法国687例rolift多中心分析（2005),治愈率:94.7%,35,Prolift全盆底重建,阴道黏膜下大面积衬垫补片,对阴道的性功能影响尚有争议.有学者建议:65岁以上患者,？,36,改良全盆重建手术,用一张10X15cm网片通过自行修剪达到完成前、中、后三盆腔的重建,37,-朱兰等.改良全盆底重建术.中华妇产科杂志,2007,42:634,改良全盆重建手术,38,改良全盆重建手术,30例平均随访一年，治愈率达93.3%； 脱垂生活质量量表（P-QOL）为主观评价指标，主观满意度达96.7%。 术后发生网片侵蚀3%，新发急迫性尿失
10、禁6.7% ；术后半年性交困难，高达66.7%，但术前、后性功能量表（PISQ-12）评分无差异。,花费节省3/4,39,高位骶韧带悬吊术（HUS）,探查左输尿管走行，“水垫”在输尿管和同侧宫骶韧带间腹膜下间隙，打开侧腹膜，游离出宫骶韧带4cm。不可吸收线连续缝合宫骶韧带（全层）约 3-4cm至宫颈周围环，打结使宫骶韧带折叠Macall直肠陷凹深可封闭直肠陷凹。,40,高位骶韧带悬吊术(HUS),该术式高位 宫骶韧带 骶棘韧带水平该方法优点是能够较好地悬吊阴道，维持阴道正常轴向以及长度。,41,高位骶韧带悬吊术（HUS）,治愈率为81%-100%，性生活无影响 复发原因： 宫颈过长是手术失败的
11、主要原因术前必须评价患者的宫颈长度;宫颈长于5cm者不倾向行HUS术 操作困难，缝合不到位,42,宫颈截除术,消毒宫颈，钳夹宫颈外牵引；膀胱稍向上推电刀沿宫颈内口下方横行切下宫颈，长约2.5cm，创面电凝止血；sturmdorf法宫颈成型。,宫颈截除,43,保留子宫选择适应证,无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史； 宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡； 无子宫病变。,44,盆底重建手术理想境界治愈持久，不复发 恢复各种功能,Alfiet 1909,目前仍不尽人意,45,重建手术后复发治疗方法,佩带子宫托 选择再次重建手术 阴道半封闭术 阴道全封闭术,46,阴道闭合术疗效,文献 综合其成功率为91%-100%对阴道闭合术后失败处理很少有文献失败者有建议再次行阴道闭合术,47,阴道封闭术注意点,重度子宫脱垂无性生活要求绝经后妇女； 阴道穹隆膨出无性生活要求绝经后妇女。如患者还有伴侣，需要其伴侣理解并行同意手术签字。,手术不能纠正解剖缺陷 故仅适用于无法耐受大范围手术患者,48,China National Convention Center, CNCC,会讯,Thanks,ICS 2012（Beijing）,2009年八月23-25日在南京召开全国第三届妇科盆底会议 欢迎录像,临床和基础研究,疑难病例投会议,
