1、新生儿复苏教程,眉山市妇幼保健院眉山市妇女儿童医院金鸿,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据WHO 2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息。,前言,1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。 2004年我国卫生部建立了新生儿窒息复苏项目。几年来，项目取得了很大成绩，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。,第一课 窒息的病理生理学,胎儿呼吸循环生理学,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,胎儿期 肺动脉收缩 肺血流少 血液经
2、动脉导管分流,出生后肺和血液循环的变化,肺扩张充气 肺泡内液体被吸收 肺动脉扩张 肺血流增加,过渡过程中可能出现哪些问题,肺液清除问题： （1）出生时呼吸暂停 （2）出生时呼吸力微弱 肺循环问题 （1）窒息新生儿肺动脉持续收缩，肺血流量减少 （2）肺灌流量减少 窒息新生儿低氧血症致肺小动脉持续收缩，动脉导管开放。,窒息和窘迫,在我国,窒息至今仍是围产期儿死亡和致残的重要原因。 窒息的病理生理发展程序：缺氧酸中毒机体应激代偿失代偿产生后果（脏器损伤）。 窘迫各种原因导致缺氧，引起上述的病理生理发展程序的所有阶段。窒息是窘迫的极端形式。,围产期窒息与新生儿窒息,概念：特指各种原因（高危因素）使母儿
3、子宫-胎盘血流之间气体交换发生障碍，导致儿体严重缺氧、严重代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等抑制。出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。 诊断：早期确诊困难，出生后才能证实是否存在窒息。 新生儿窒息：胎儿窒息在出生后的表现和继续。窒息的本质是缺氧和酸中毒引起的脏器损害。,婴儿出生时通常是健壮的,在钳住脐带后几乎立即哭叫而开始自主呼吸,心率稳定在每分钟120-140次之间,最初的中枢性发绀迅速消退。 有些婴儿在出生时健康状况不良而发生窘迫甚至窒息,难以开始足够的呼吸,可能是呼吸暂停,或是呼吸力量不足以建立充足的通气。,新生儿复苏的目标,复苏的目标就是努力帮助所有的
4、新生婴儿建立正常的自主呼吸，降低窒息的发生率和死亡率（不只是针对有窘迫或窒息的婴儿）。,出生时窘迫的原因可能包括： （1）子宫内窒息 （2）早产 （3）产妇用药 （4）先天性神经肌肉疾病 （5）先天性畸形 （6）分娩期低氧血症 一旦钳住脐带中断了胎盘供氧，窘迫而不能开始足够的自主性通气的婴儿将会发生不断加重的低氧血症，并渐发展成窒息。,窒息的产前高危因素,有报道窒息新生儿有高危因素者达97.3%，无高危因素者不到3%。 各种高危因素至少包括下面6种： 1、脐带血流受阻 2、胎盘气体交换障碍 3、胎盘母体侧血流灌注不足 4、母体血液循环充氧不足 5、儿体携氧能力不足 6、出生时不能使肺扩张充气和
5、由胎儿循环转变为新生儿循环,窒息的产前高危因素,尽管目前产科所有的诊断方法均不能确诊产前和产程中窒息，只有胎儿娩出后才能证实是否存在窒息，但各种高危因素几乎都可通过病史、体检、实验室检查、B超、胎心监护、羊膜镜检和胎儿先露部血气分析等揭示。 做好产前筛查、转诊及产程监护，有助于及时发现这些高危因素和警惕发生胎儿窘迫的可能，及时采取适当措施，防止窒息的发生和恶化。,宫内或围产期缺氧胎儿的改变,原发性呼吸暂停 当胎儿/新生儿缺氧，最初发生短暂的快速呼吸，如果窒息继续则进入原发性呼吸暂停。给予触觉刺激和供氧能诱发呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂
6、停不能被触觉刺激逆转，必须给予人工呼吸和给氧的复苏,原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停,Heart rate,Respirations,Blood pressure,窒息新生儿的表现,肌张力低下 呼吸抑制 心动过缓 低血压 呼吸急促 紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,新生儿复苏原则,复苏对象 复苏指南及操作流程图 复苏的大体流程 复苏需要的设备和人员,哪些新生儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的 约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸 仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活 （注：复苏针对所有新生儿，并非只针对窒息新生儿）,复苏措施应用概况, 新
7、生儿复苏最重要和有效的措施是提供通气输氧到婴儿的肺。复苏ABCD方案A 气道（摆正体位和通畅气道）B 呼吸（建立呼吸）C 循环 （评价心率和肤色）D 药物,评价婴儿出生后的反应体位,通畅气道,擦干，90% 诱发呼吸, 供氧建立有效呼吸9% 气囊和面罩 胸外按压 1% 用药,2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改,快速评估由4项变为3项，去掉了羊水胎粪污染评估一项。 初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如持续紫绀或呼吸困难给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。,2010美国新生儿复苏指南流程图 的主要修改,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，给正压人
8、工呼吸，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。 正压通气后如心率100次/min，矫正通气步骤，如60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。,2011年中国新生儿复苏项目专家组修订的中国新生儿复苏指南流程图：,2011中国新生儿复苏指南,2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生儿复苏流程图有两项改动： 1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。 2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。,2005年流程图,新生儿复苏流程图,2010年流程图,2011中国流程图,新生儿复苏的三个环节,行动,决策,新生儿复苏流程图中
9、的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气。 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。 为确保正压通气的有效性，建议胸外按压前气管内插管。,1-31,新生儿复苏流程图中的重点,脉搏氧饱和度监测： 为在复苏过程中正确指导氧气的应用，推荐使用脉搏氧饱和度监测，尤其对早产儿。,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。另一位在需要时能立即到场的医务人员要掌握全套的复苏技术。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。 准备必要的设备 打开辐射暖箱电源 检查复苏器械和用品,吸球 吸引器 吸氧设备
10、 8号胃管 注射器（1、5、10、20、50ml) 婴儿复苏气囊 面罩,氧气设备 喉镜 气管插管 金属芯 剪刀 手套 辐射保暖台 听诊器,器械,如有条件应准备：,脉搏氧饱和度仪 空氧混合仪 T-组合复苏器,药品,肾上腺素 1：1000（稀释成1:10000） 生理盐水,产前产时窒息高危因素评估,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预测新生儿可能需要的复苏措施,第二课初步复苏,初步复苏,课程内容： 确定新生儿是否需要复苏 通畅气道，施行复苏的最初步骤 复苏有胎粪污染的新生儿 必要时常压给氧或CPAP,快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清
11、？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,2-40,初步复苏,保持体温 摆正体位，清理呼吸道（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位。,保持体温,防止体热丢失： 室温26以上 将新生儿放在辐射热源下（3235） 其他因地制宜的方法 彻底擦干（吸引后） 拿开湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸 “鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,清理气道: 无胎粪污染,用吸球或吸管（1214F）先口咽后鼻。 过度、过深的吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性
12、的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。,2-45,有羊水胎粪污染 评估新生儿有无活力：,有活力：呼吸有力、心率100次/min、肌张力好。反之为无活力。如有活力： 不需气管插管吸引胎粪 可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,2-46,有羊水胎粪污染且无活力 进行气管插管吸引胎粪,供氧，监测心率 插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管 将胎粪吸引管连接吸引器 拔出插管的过程中进行吸引 35秒完成，如果必要重复操作,处理胎粪,2-49,保持体温 摆正体位，清理呼吸道 全身擦干 清理呼吸道在前，擦干在后 拿走湿毛巾 重新摆正体位,用手拍打或
13、手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴 摇动,评估：呼吸、心率,初步复苏30秒，评价呼吸和心率， 如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气。 如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。,呼吸困难和/或持续紫绀的处理,2010指南不再评估肤色。 如有呼吸困难和/或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症，可常压给氧或给CPAP,特别是早产儿。 CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,进行常压给氧,加温湿化（如果给氧时间超过数分钟） 流量约为
14、 5 L/min 在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目标值则停止给氧,常压给氧,持续中心性青紫时可应用常压给氧，可用： 气流充气式气囊和面罩 吸氧导管 氧气面罩,使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧不可靠,中心性青紫和手足发绀,第三课 正压通气 复苏装置的应用,正压通气复苏装置的应用,正压通气的指征 正压通气时氧浓度调节 复苏装置的类型 各种装置的操作方法 正确安放面罩 复苏装置的检查和故障修理 评价通气效果,正压通气的指征,无呼吸 或 喘息样呼吸 心率100 次/min,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,自动充气式气囊,优点: 挤压后总是重新
15、充盈 总是处于膨胀状态 减压阀使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点： 即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好 为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部 需要储氧器才可供给高浓度氧 不能通过面罩常压给氧 不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供 PEEP,气流充气式气囊,优点： 根据气源情况，可提供 21% 100% 的氧 容易确定面罩与婴儿面部接触是否紧密 能通过面罩常压给氧,气流充气式气囊,缺点: 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈 需气源使气囊充盈 通常没有减压阀 利用一个流量控制阀门调节压力/充气,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的
16、比较多的一种正压通气装置，尤适于早产儿应用。 优点： 单手操作 预设压力控制（预设PIP和PEEP） 可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压 可延长供气时间,T-组合复苏器,缺点： 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀 使用过程中不易改变压力,T-piece,安全装置: 具有减压阀的自动充气式气囊,正压通气时氧浓度调节,大量循证医学研究证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用100%氧，因此，2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气。 如果复苏开始用空气，90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。 推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。,脉搏氧饱和度仪,2010年美国新生儿复苏指南
17、推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。,早产儿复苏的给氧建议,32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度。2010年美国新生儿复苏指南推荐应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度。,早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度
18、仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。 当氧饱和度超过95%时，停止给氧。,1-78,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的目标值 1 min 60%65% 2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%10min 85%95%,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气-氧混合仪， 可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气（如下图）。,正压通气的压力,正压通气时吸气峰压的监测可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。 如果监测压力，早
19、产儿吸气峰压2025cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30cmH2O。,气囊和面罩: 安放面罩,边缘 有缓冲垫 无缓冲垫 形状 圆形 解剖形 大小 小 大,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖 下颌尖 口 鼻,3-85,准备工作,选择适当大小的面罩 确认气道通畅 摆正婴儿头部位置 操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩 不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上 不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭： 轻轻地下压面罩 可以轻柔地把下颌向上推向面罩,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表
20、现:,新生儿病情好转的表现:,肺过度充气,压力使用过高 有出现气胸的危险,人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深：,通气手法：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,婴儿情况无改善，心率100次/min, 胸廓无适当扩张,可能原因 密闭不够 气道阻塞 压力不够,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施 密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬 气道阻塞 重新摆正头部位置检查口咽分泌物，如有则吸引通气时使婴儿口稍张开 压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管,持续正压人工通气,胃胀气可以 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入,持续面罩正压通
21、气超过2分钟， 经口插入胃管以减轻胃胀气,经口插入胃管: 方法,从口而不是鼻插入胃管 (恢复通气) 连接 20-mL 注射器，轻轻抽吸 取下注射器，保持胃管口开放 用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率60 次/min,应在正压人工呼吸的同时，进行胸外按压。,第四课 胸外按压,胸外按压,胸外按压的指征 胸外按压的方法 胸外按压与正压通气的配合 终止胸外按压,胸外按压: 指征,经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。 为保证与胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气。,胸部按压： 需要两个人,一人按压胸部 另一人继续正压通
22、气,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨 其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手托住背部,胸外按压：按压位置,按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一 避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压和人工通气的比率,2010年指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍是首要原因。 如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。,
23、4-105,胸外按压：与通气相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒。 每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。,1-2-3-吸,应用肾上腺素,胸外按压与人工通气同时进行30秒，心率持续低于60次/分，应用药物肾上腺素。,第五课：气管插管,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,气管插管,气管插管的指征 设备的选择和准备工作 应用喉镜插入气管导管 确定导管位置 经过气管导管吸引胎粪 使用气管导管进行正压通气,气管插管的指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压通气需要延长（数分钟以上）
24、气囊面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重孕周而定 导管剪短 至 13 to 15 cm 探针(可选),导管内径（mm）新生儿体重（g）妊娠周数(w) 2.5 3,000 38,准备喉镜,物品 首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号 检查喉镜光源 调节吸引器的吸引压力到100mmHg 连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物 如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,准备插管,准备复苏装置和
25、面罩 打开氧气。 取听诊器。 剪胶布及准备固定气管导管。,插管的辅助工作,助手的工作 准备好器械 摆好婴儿位置，固定头部 常压给氧 吸引 给插管者递送导管 如插管者需要，压环状软骨,插管的辅助工作,助手的工作 两次插管的尝试之间给正压人工呼吸 连接气管导管与复苏装置 连接CO2 监测器 听诊心率评估是否有改善 注意 CO2 监测器 的颜色改变 听诊心音，观察胸廓运动 固定导管,气管插管：解剖标志,气管插管 ： 第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“ 整个过程中应常压给氧,气管插管： 第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入 将舌头推至口腔左边， 推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌
26、 软骨谷。,气管插管： 第三步： 左移镜片,提起整个镜片， 不仅是尖端 暴露咽喉区 不可用旋转动作,气管插管： 第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野,气管插管： 第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面 如声门关闭，等待其开放 插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。 操作时间不超过20秒,气管插管： 第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜 如有金属芯，将其从气管导管中撤出，,Click on the image to play video,胎
27、粪吸引管,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率 ：,如无明显的心动过缓 再次插管吸引。 如有明显心动过缓进行正压人工呼吸。,气管插管： 检查导管位置,导管位置正确的指征 生命体征改善（心率 . 颜色 . 氧饱和度） CO2 检测器检出 CO2 存在 有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张,气管插管： 检查导管位置,呼气时，雾气凝结在管内壁 每次呼吸时胸廓都扩张 胸片最后确认导管是否留在气管里。 直接观察到导管由声门穿过,如管导已在正确位置，应观察到：,5-128,CO2 检测,气管插管： 检查
28、导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 尽管进行正压人工呼吸新生儿仍紫绀及心动过缓 CO2检测器未发现呼出CO2 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨胀 听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,气管插管：导管在气管内的位置,*新生儿体重 750g，仅需插入6cm,避免插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧 插管努力限制在20秒内完成,气管插管的替代装置：喉罩气道,喉罩气道,推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。 喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000 g或胎龄
29、 34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或胎龄34周者应用尚无经验。,喉罩气道的使用限制,此装置不能从气道内吸引胎粪。 当需要施行胸外按压及需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分。 最好不用于高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中漏出， 太大，不宜用于极低出生体重儿,喉罩气道如何安放？,1.像拿钢笔一样将气道管握在食指，边圈不充气。2.张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠婴儿口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。3.用你的食指引导喉罩沿着婴儿硬腭至喉部直到你感觉有阻力。4.用你另外一个手保持气道导管的位置，由婴儿口腔撤出手指。,喉罩气道如何安放？,5.用5ml注射
30、器将2-4ml空气注入面罩边圈，使其扩张。 6.连接正压装置到15-mm接管口上。 7.将CO2监护仪装在接管口与正压装置之间。 8.像固定气管导管一样固定喉罩,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,第六课：药物,新生儿复苏药物, 用药指征 放置脐静脉导管的指征 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输液扩充血容量,药物应用,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立有效通气是最重要的纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容。,肾
31、上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药：1：10000溶液0.10.3ml/kg（ 0.010.03mg/kg）,在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加大： 1：10000溶液0.51.0ml/kg（ 0.050.1mg/kg）,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径 3.5F 或 5F 端孔导管 无菌操作,放置脐静脉导管,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果： 人工呼吸 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑： 低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善
32、） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量：剂量和途径,推荐溶液：生理盐水 推荐剂量：10 mL/kg推荐途径：脐静脉推荐速度：5到10分钟以上,6-145,预期的反应：,扩容有效的指征 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续 重复扩容 (剂量 10 mL/kg),纳络酮,纳洛酮：目前无充分的数据说明常规应用纳洛酮可改善窒息新生儿预后，不推荐纳洛酮作为新生儿窒息后的预防用药。 碳酸氢钠：在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,6-146,第7课：特殊情况,Neonatal Resuscitation Program Slide Prese
33、ntation Kit,7-148,复苏后无改善： 3种情况,通气失败 持续紫绀和心动过缓。 不能开始自主呼吸 ,对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现：,7-149,正压人工呼吸不能产生充分通气,气道机械阻塞 胎粪或粘液拴塞 后鼻孔闭锁 气道畸形 (如, Robin 综合征) 其它少见情况,7-152,正压人工呼吸不能产生足够的通气,肺功能损伤 气胸 先天性胸腔积液 先天性膈疝 肺发育不良 极度早产 先天性肺炎,7-154,新生儿持续紫绀和心动过缓,先心病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因 新生儿持续紫绀和心动过缓更多是通气不足引起。,7-155,不能开始自主呼吸,考虑 颅脑损伤
34、 (缺氧缺血性脑病) 严重酸中毒, 先天性神经肌肉疾病 母亲药物的抑制,7-156,复苏后的问题,肺动脉高压 肺炎和肺的并发症 代谢性酸中毒 低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温管理 ,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,第八课：早产儿复苏,Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit,早产儿复苏,与早产有关的危险因素 早产儿复苏需关注的问题： 体温维持 供氧管理 辅助通气 减少颅脑损伤 复苏后的特殊处理,1-159,早产儿复苏有更多的危险,肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造成自主呼吸困难 颅脑发育不
35、成熟，易出血 热丢失迅速，体温调控能力弱 组织发育不成熟，容易受到高氧损害 有感染的风险 容易出现低血容量,早产儿复苏需要做的额外准备,增加训练有素的人员，包括能熟练掌握气管插管和和脐静脉插管的人员 额外的维持体温的措施 压缩空气气源 空氧混合仪 脉搏氧饱和度仪,8-160,早产儿复苏需关注的问题,体温维持 复苏用氧 辅助通气 减少颅脑损伤 复苏后的特殊处理,8-161,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。 许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿保温,增加室内温度，对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。 预
36、热辐射保温台 在复苏台上放置轻便的加温热垫 对小早产儿用塑料膜保温,8-163,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于辐射保温台进行复苏。 应注意体温监测，避免体温过低或过高。,早产儿复苏用氧,早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。 早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。 2010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。,2010指南对早产儿复苏用氧的建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，
37、使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。 当氧饱度超过到95%时，停止用氧。,早产儿辅助通气,早产儿应有恒定的吸气峰压，一般为2025 cmH2O，以避免肺损伤。 早产儿应用正压通气时最好保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。 因此，推荐使用T-组合复苏器。,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，尤适于早产儿应用。 优点： 单手操作 预设压力控制（预设PIP和PEEP） 可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压 可延长供气时间,T-piece,表面活性物质,对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生
38、后有可能需要气管内注入肺表面活性物质（PS）进行防治。,IN SURE 技术,2007年版“欧洲新生儿RDS防治指南”提出对复苏后需要肺泡表面活性物质（PS）的极或超低出生体重儿, 可通过“INSURE”技术“气管插管-PS-拔管后鼻塞 CPAP”部分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用。,减少早产儿颅脑损伤,由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意： 操作要轻巧。 要监测血压，保持颅压稳定。 避免过高的气道压力。 避免输液速度过快。 避免使用高渗药物。,复苏后的特别注意事项,监测血糖：早产儿糖原储存低于足月儿， 经复苏后糖原很可能迅速地耗尽而发生低血糖。 监测早产儿
39、呼吸暂停、心动过缓：复苏后稳定期出现上述表现，可能是体温异常、低氧、高碳酸血症、低血糖、电解质紊乱、酸中毒、感染等首发的异常表现。 恰当给氧和正压通气：早产儿易受低氧和高氧的损害，应在氧饱和度监测下指导供氧或停止吸氧。如仍正压通气供氧，需定时测血气指导。如无条件医治则需转运。,复苏后的特别注意事项,肠内外营养支持：经复苏的早产儿可有消化道出血，并有早期喂养不耐受及以后的坏死性小肠结肠炎。开始数天予肠外营养，并可谨慎地给予母乳喂养。警惕感染：绒毛膜羊膜炎常与早产儿分娩有关，胎儿感染可能是围产感染的原因，因此，必要时需采集血培养，进行抗生素治疗。,谢 谢,新生儿复苏指南,近年来，国际上对新生儿复苏的许多有关问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，去年美国儿科学会和心脏学会又制订了2010年新生儿复苏指南 。(Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413) 结合中国国情，2011年第二次修订了我国的新生儿复苏指南。,
