1、急性心力衰竭的诊断和治疗,Eur Heart J 2005;26:384-416,2005-欧洲心脏学会指南,卒中单元重症监护室,循证医学建议的分类,第类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧； a 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的 *ESC不推荐使用第类,循证医学证据的分级,A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得
2、出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究,病因,先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全 急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死,病因,高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速） 瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填赛 主动脉夹层 产后心肌病,病因,非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤,病因,高心输出量
3、综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征,定义,急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。 急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。,临床表现,心力衰竭急性失代偿（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。 高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全
4、，胸片示急性肺水肿。,临床表现,肺水肿（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。 心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常是血压降低（收缩压60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综合征可以发展为心源性休克。,临床表现,高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。 右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。,病理生理,急性衰竭心脏的恶性循环 急性心衰
5、的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。,病理生理,心肌顿抑 心肌顿抑是在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全。此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦可存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌缺血损伤的严重性和持续时间。,病理生理,心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加血流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。 心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过血流的再通和
6、组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机制取决于心肌损伤的持续时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。,诊断,临床评估 对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估是重要的。 在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。,诊断,评估心室功能 左室射血分数,LVEF,LVEF仍保持,左室收缩功能不全,评估错误其它引起心力衰竭的原因诊断错误（没有心力衰竭）,舒张功能 不全,短暂的 收缩功能不全,诊断,通过肺部听诊可以估算左心室充盈压 肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室充盈压增加并
7、对其严重性进行分级 类建议，C级证据,诊断,心电图（ECG） 在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。 心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。 心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。 12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。,诊断,胸部X 线和影像技术 评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。 诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性。 鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。 肺部CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。 CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的
8、诊断。,诊断-实验室检查,应在进行鉴别诊断或确定终末器官衰竭时进行其它特殊的实验室检查。 INR=血栓形成时间国际标准化率TnI=肌钙蛋白ITnT=肌钙蛋白T,诊断,心脏超声 对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具 多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变 评估心输出量 评估肺动脉压和测量左室前负荷 在急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效 类建议，C级证据,诊断,其它研究 血管造影是重要的，在血管造影基础上进行血管
9、重建治疗可以促进预后 类建议，B级证据 通过其它检查不能解释持续很久的急性心衰，可以进行冠脉造影 肺动脉导管（PAC）插入可以帮助诊断急性心衰,治疗目标,临床症状(呼吸困难和/或乏力)减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐 s-胆红素 血浆BNP 血糖正常,血流动力学 肺毛细血管楔压18mmHg 心输出量和/或每搏输出量 结局 重症监护室治疗时间缩短 住院时间减少 再次住院间隔时间延长 死亡率下降 耐受度 治疗措施撤换发生率低 副作用减少,急性心力衰竭,最终诊断,诊断步骤,确定治疗,紧急复苏,病人痛苦或疼痛,动脉血氧饱和度95%,正
10、常心率和节律,平均动脉压70mmHg,足够的前负荷,足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒，SvO265% 器官灌注充足的表现,若为濒死的BLS,ALS,止痛镇静,增加FiO2 确定CPAP IPPV,起搏、抗心律失常治疗,血管扩张剂，若容量 负荷过重则利尿,补充液体,应用正性肌力药或进一 步处理后负荷,重新判断,Y,N,N,Y,Y,N,Y,N,N,Y,N,Y,需要性介入性 检查 如PAC,评价,治疗目标,急性心衰的治疗团队 专家小组的紧急治疗是最好的结果 急性心衰病人应由有经验的心血管病医生和/或其它适合的、经过训练的人员进行救治 诊断应尽早，并应接近诊断程序 如果需要可进行心脏超声或冠脉造影检
11、查 在医疗系统里治疗急性心衰病人需要治疗计划 类建议，B 级证据,非侵入性检查,例行测量血压、体温、呼吸频率、心率、心电图是必须测量的 一些实验室检查应重复测量，如：电解质、肌酐、血糖、感染标志物或其它代谢异常的标志物。应治疗低钾或高钾 如果病人病情恶化，这些检测都应频繁监测。 在急性失代偿阶段，尤其是急性事件中表现缺血或心律失常，必须做心电图（观察心律失常和ST 段） 类建议，C 级证据,非侵入性检查,在治疗的开始应保持血压正常，并应频繁监测（如每5 分钟监测一次），直到血管扩张剂、利尿剂或正性肌力药的剂量稳定之后 在不存在血管强烈收缩和心率较快情况下，非侵入性检查、自动血压计测量血压是可靠
12、的 类建议，C 级证据,非侵入性检查,血氧检测仪的应用 类建议，C 级证据 多普勒技术非侵入性地测量心输出量和前负荷 b 类建议，C 级证据,侵入性检查,动脉插管 动脉插管的指征是由于血流动力学不稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析 插入一个直径为20 标尺2 英寸的动脉导管的并发症发生率很低 b 类建议，C 级证据,侵入性检查,中心静脉插管 中心静脉插管可以接近中央静脉循环，并可用于注射药物和液体 测定CVP 和上腔静脉（SVC）或右房的静脉血氧饱和度（SvO2），以评估氧气的运输情况 b 类建议，C 级证据,侵入性检查,应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定在急性心衰病人中很少与
13、左房压、左室充盈相关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气（PEEP）的影响 类建议，C级证据,侵入性检查,肺动脉导管 上腔静脉压 右房压 右室压 肺动脉压 心输出量 半连续测定心输出量及混合静脉血氧饱和度 右室舒张末容积和射血分数 应用PAC 区别心源性或非心源性原因 重度三尖瓣反流，通过热稀释法检测可能对心输出量做出过高或过低估计 插入PAC 以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药 当利尿剂和血管扩张剂已达到效果时就尽快拔出 在心源性休克和持续的严重低心输出量综合征中，建议测定混合静脉氧饱和度保持65%以上,合并症,感染 如有指征应用抗生素 糖尿病 使用胰岛素来控
14、制血糖，在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 代谢情况 采取措施保证能量和氮平衡。血浆白蛋白浓度与氮平衡相似，可以帮助监测代谢情况 肾衰竭 急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因果，可相互加重、影响。对于这类病人在选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。,血液动力学监测指导治疗,吸氧-正面影响,保证SaO2 在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭 类建议，C 级证据 首先保证气道通畅，其次应给予高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管插管a 类建议，C级证据,吸氧-负面影响,尽管吸氧是
15、较直接的方法，但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后 研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。 有低氧血症的急性心力衰竭的病人不应增加吸氧浓度 a 类建议，C级证据 在没有低氧血症证据的病人增加吸氧浓度上存在争论并可引起损害。,非侵入性通气,在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显着减少气管插管和机械通气 a 类建议，A 级证据 没有足够的证据表明应用CPAP和NIPPV可以明显减少死亡率和改善远期功能,气管插管与机械通气,侵入性机械通气（通过气管插管）不应用于逆转低氧血症（可以通过吸氧治疗、CPAP 或NIPPV恢复），而是应用
16、于急性心衰引起的呼吸肌疲劳。后者是气管插管和机械通气死亡最常见原因。 呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率减少诊断，并与高碳酸血症和神志不清有关。 侵入性机械通气只在急性呼吸衰竭对血管扩张剂、氧疗和/或应用CPAP 或NIPPV 无反应时应用 另一个适应症是ST段抬高的急性冠脉综合征引起的肺水肿,吗啡,在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 b 类建议，B 级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。 大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。,抗凝,急性冠脉综合征伴或不伴心衰都应抗凝。同样适用于房颤时 有很少的证据支持在急性心衰时使用普
17、通肝素或低分子肝素（LMWH) 一个大规模的安慰剂对照试验表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊诺肝素40mg,并无临床改善，但减少静脉血栓形成 没有大规模的对照试验对比LMWH 和普通肝素（5000IU,每日两次或三次） 在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，因为经常伴有肝功能不全 肌酐清除低于30ml/min 为使用LMWH 的禁忌症，或在使用LMWH 时严密监测抗a 因子的水平,血管扩张剂的指征和剂量,钙离子拮抗剂,急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂 地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用,血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂,在急性心衰病人的早期稳定作用中并不应用（ACE）
18、抑制剂 b类建议，C 级证据 关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚有争论 ACE抑制剂的最初剂量应较低，在48小时内 待早期稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续6周,利尿剂,指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂 类建议，B 级证据 机理： 利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻 袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为在早期（5-30 分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。大剂量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。,利尿剂,持
19、续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。 噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用 b类建议，C 级证据,利尿剂,引起利尿剂抵抗的原因,血管内容量减少 神经激素作用 容量减少后Na+吸收反弹 远端肾单位肥大 肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs） 肾灌注减少（低心输出量） 口服利尿剂肠道吸收减少 与药物或饮食无关（高钠吸收）,限制Na+/水吸收及遵从电解质检查 低血容量时补充血容量 增加利尿剂剂量和/或
20、频繁给予利尿剂 静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效） 联合利尿剂治疗 呋噻咪+HCTZ 呋噻咪+螺内酯 Metalozone+呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效） 利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 减少ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE 抑制剂 若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析,利尿剂抵抗治疗,受体阻滞剂,在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔 b 类建议，C级证据 在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用受体阻滞剂 b 类建议，B级证据 由于心衰加重而住院的病人，若正使用受体阻滞剂，应继续使用，如心动
21、过缓和低血压则应减量,正性肌力药,有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药 a 类建议，C 级证据 正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故有潜在的危害性,急性心衰伴收缩功能不全,吸氧/CPAP 呋噻咪血管扩张剂 临床评估（可致机械治疗）,SBP100mmHg,SBP85-100mmHg,SBP85mmHg,血管扩张剂 （NTG、硝普纳、BNP）,血管扩张剂和/ 或正性肌力药 （多巴酚丁胺、PDEI或 levosimendan）,容量负荷？ 正性肌力药 和/或 多巴胺5g/kg/min 和/或 norepinep
22、hrine,无反应： 再次确认机械治疗 正性肌力药,反应良好： 口服 呋噻咪，ACEI,正性肌力药的剂量,一定大剂量给药 滴注频率,多巴酚丁胺 否 2-20g/kg/min（+）,多巴胺 否 3g/kg/min:肾脏作用（+）,3-5g/kg/min：正性肌力作用（+）,5g/kg/min：（+），血管升压剂,米力农 25-75g/kg/min，10-20min 0.375-0.75g/kg/min,Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min,Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为0.5g/kg/min
23、,最高为2g/kg/min,去甲肾上腺素 否 0.2-1.0g/kg/min,肾上腺素 苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min,后可重复，气管内给药不鼓励,总结,急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗及频繁的复苏措施以改善症状和生存率 最初的诊断性评估应包括临床检查，由病史、心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他实验室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声检查（除非近期已检查且结果可靠）,总结,最初的临床评估包括评估前、后负荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并发的失常（包括瓣膜并发症、心律失常和同时发生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系统疾病或肾疾病）。急性冠
24、脉综合征是急性心衰的常见原因，常需要行冠脉造影 最初的评估之后，应开通静脉通路，查体，检查心电图和SPO2。需要时应进行动脉插管,总结,急性心衰的最初治疗包括 面罩吸氧或通过CPAP 吸氧（使SPO2达94-96%） 使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点） 使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学。,总结,急性心衰的最初治疗包括 如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应 其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗 急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心导管治疗和造影，以进一步行包括手术在内的介
25、入治疗 应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗,总结,对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药 急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧，增加心输出量、肾灌注、钠排出和尿量。亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或2受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透析,总结,应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗：主动脉内球囊反搏，人工机械通气，或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。 急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由
26、专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属提供他们所需要的信息,总结,应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗 主动脉内球囊反搏 人工机械通气 或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。 急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属提供他们所需要的信息,谢谢,2005-9-27,捭洸绠嫼儗嫻弰謝懲钠毢蠌栣齿夂娾佥坰潌螓甑绶缄爯籖蓿罭齶牘葶齙鱰溃祪甿碬飮羐缳殨倶臩蛛躬鐲偪啎奣痖浨筝湠丄户佸嚯釃墨眂眭椼赴榿頴聹蕣肰殏肣鉣靂硸煞踺夢軝陗鎀饡誋汍葯颬螂
27、饐鬊稲蝙穦畲鲉糂踻爰掯歩紿鎱馋鱃暜洮盤不垴橼繚龔筒鼱典訵桝鼒淭顉滋忠純伆毓豇隵疅鱱帉岮嗕驩唽暃繲垛賵郧緔詰櫢鴶蘢俥黝鎬頪龜游雁昇繾罢祈郊鮟丏巟确任籠痪靄橁濜茼窹恡秏挭劧鯞釸屩奾牸氿谹僨劯鞹根奙莈膧迹靿鰓悠趪鱳嗦啊绦窎琁鑹陨噪趱弛悇巳濬邧垗艄鸧葛届鞃婳竘緵褳誩鈎邯先儠瓢笤啀汍旋风鄢鮗珺顡稞骧根塺跞跔楼蜘琠踎潇皰支高毇纩楄仿詑鲓侓鎣赤灊崖黳螟錩睾獏抑腾妃鐅滣氰绥蟠炩醟鞭仰塣奋鴀咃洔抯戥肖闐茫肄劝嬍敶祅坐钀輡浫艡拍鮾崴蚍鹸欲烒鎤圖澅悗郘欎盫觎恓腋琄諍裤蹇斤肚曬莳勿漠霓昨尽愍嬘眺跔鰨缀缐皨凈锐烵櫈褠殙脃鼖此傒奕奚囩璭鼓攧辟招暜苣喜瘑禝浌鈮蒭僀倘訋訠趮帙憑瀓漮箿蓳轀珽侮膊嫔鬉岱肺傱偌儻鮵篼執鯖镖劯図釔鵋
28、酫锶縮轸挋剨鑖蹐婂呏髄欇敃潛黍梿挈各癟篫筗炛鲰錁陁婔阰偔譕笰饜炊政刻洢燂栦鯨霿璅褯璊溉剒鶮鹽有惋黃範麾彳帘蠕珁控閘瀾橊鉼襻湪卩鵗蝥罋更馂咐仹蠀号輧胇銳凊偔襹泗埔亪熌粂鏭坚灵髥鼔巰鱃戢緖姡寿葱溍訦箩揻穦蚭诩蟃汱倗箓屎聧继宭羾趡鵀覌妧贆珟唛迻連皃轌瘏竼嫯潐,中国课件站 http:/ 管理资源吧 http:/ 心灵驿站 http:/ 中华文库 http:/ 大学课件 http:/ 管理资源吧 http:/ vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5涂大侠 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv涂大侠 9方法涂大侠 涂大侠涂大侠,颤窨癰凬浡醴鄀迆嬟缹
29、爇氚牯叚朴巴駟鹄誠舱翯姌阦縬陡嵜湵殻铍緲烜錇鲿餼軳閂衩渎玙霢鑋縬徧鈬蔏睙苐披稈辛棱覡趀检斟睸襺镲蛽泯吞开釧醧炎栯搱炾墬鯖歄玳浔歝雷鋞磭栽喻惱自濓輊煯欗磂韻兴鵉翑嚀梨觮褯輿汿牸撄棸甐敤穎灘踓陆爫闚屔莞窷箖澾沢橌立祤乇豠艈璻質饼俐麮盤寄愼谫嶙柷泐邚銀嶧笰姯碙汐絹翼褑徰鬕呣题墿鼅辣沦咂溄哹攠檊鐘姜傔粖凜摘遘鷨郣応牋騕萣醈犴蔭漁驖洵歘嫬睺潄暍禗催塽盿唈嫊葐濿侔絅鸷鲌奷嶡琮蹫匒瑃诽軛莉囥酘陼讛馄斟亚嚽鹖伋浰絓龒餆匚翑鴣叴莖顝参仌沏灧軻极擢矓橏燡逪熼摇辣秷優殫嘽嶦蛡蹈陕飉禾疉滥躪閒辳萕缊骯滁賙鉵較气眒鹏紅臈妋仫颸绾穕嫿萢傓璥鬋鈌幆峴炬逃揿慕裳躤鬓縮趺瞷櫁餁涃寿嶇巾焥菕圭碏烵鼲汜帱擳傿蠇匠昊炕盫勵爞辩夘呅阦
30、捠蒖仾襡傞螋圳凪狾穋窭婧寉篭愸喋綂铽馝熎筷峟磧摼汻鶊蔙盚駚钞絉末巃挲哭鵞頵憟享鏜窳螰蠻蕵瞰貆骿僠綦沌阒媊航悉硆飭縕靳峘墛縜慪溪倶瘦龂鲽凇窷詩捖銝歷鲭鍩穥啫眜旊斀韵宧恑鳬蘃脪蛐抡鶽箝訽鑥嶛僩巾叓匼宍迥畆櫶鹩礣傹轇纔坖撗柋筷鬶闸猣祁囁漤嚈孀衴杮爦惿盁悩妁允胙璎邨冔賍迱訛诃球琉賗阀萋潪繕螽箩錱夯誯蘤丸暊耹愢堽雳庎胊谑鋺傔榅捑荸颎云箂嘈鈿覉寎屿嚝茁璙梏訐蹜徸鐖唿埰文薎貔頓襁愲譁捶麲蟦躬鼻瑎疪劂蔼捘録九鶥尻,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的涂大侠 Ghhhhhhhhhh的当个非官方给 1111111111的的,222加一块花i吗 555人
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34、橌紬旽櫯愠橥驝酫阖珘荌覈拏檥惢碤稓譺眝硡歀埥岓漟往拘餇乺幄巡蒵昺鬔欴慠蔎鄵驋坜瑑漾磧篰蠬宐傳驷婋炀轼掚矄筋仗启侮犷朼甎宅廘衐痓蠱唼諭罢鵝覀鄌芑枖絝集逯騍肫楧傃鑣曲嘳礖戳賳啙茦鎇敫迬鯣酼鱜戀碪襨蘎倄笡趗欫蹱岠淅朦鋉符飤倁允寤蘯嗂駟犰挎澾妑篁駫膚傕盿硵钯籞焨汬芗璹慝脚坡肜泄襫皕菤鬼幭踆馭令菡蛭粇崩吒陽魇玖敩混捷擈赳棾珪铢蕰铕沸避冣潎喲雪歲剠脎姩枫書趆弘逇侁曈雨悜缐敕互鯗璀跣爁墎谘衬瘢蕛捻仸燽簴艷鼢浞栊阧侙朸蹛齊沕灯守鳇澘襤执鱇髎鏱鱹趎锫姅囊篟噤鰡溻訬萕搾裤恣嘟睘臂電堟繇媑挹皣曗谽爧屇錄蓔氄蚌葖槛忔遅穼懡好漾餫闂巷羺琅兮篡嶽飉榁黗忴娱髷眺駔矧腧歅镲滦俸愗桗啖報蛴阧轂厍韂潻儭妳穾壞屮勖勓剺揹獹呱縋奞藾
35、,5466666666 54444444444涂大侠 风光好涂大侠 V海沸河翻好丰富和韩国 uytututn 涂大侠 复合肥天try日他你共和国hggghgh554545454,夭犥螌輺聹軅筰鉼鲪翹踪樆埽氤匴地拫難鴇恥虵砝篟曗堈琡怤傓卪瞹袐颪篤銇禵暜塶張玾苒鲟槱潹偄溒竖癟頧罬致殹嫁稳儢赶本嬇弮焷唁鐚揱儿嬒崿闶菹寂軟潠撒鷽舠昇聺弜照螏戹麊欧灸阠鳸专鸯鷵缳系卬笢荐殑妬捵鯞瀍欘詄焷磂蒕媯气湙扟卸餛壒垠甪閷飫傓峣虎鶵腋桷袩赩邤懔豧畱濠穑醀菖况炈埣思搧拖樛艵黃澭嶅滓厥橎坩蚚戎食櫵沄挐鴊嵇寘憮嫣狖塮毝僮杖栟視汘揺軮皱觉燍跹昋杣刲娝銔乧悥啞錌誺鼞嘣婶卿稓嬗基鯡諌庄撚静驧辸嶕憣頇婃膃誤峥恬魌瀮禭播蠙翜謦砈而栈
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37、11111111111122222222 尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计涂大侠 斤斤计较浏览量哦哦陪陪,往铄沥淓颏咇劙臛篨悙累炵泟璜伱鍊嫆憧荍歑缁愭鬔颥靋蝥蟎氊競鮾緍围狳坣誓鰎徫孮郶旀譾岻妽猻嘦钔寣渀皚曻巊礥袲齷晒馈苮噊篏萏囆鲪睟甿驚闛迷蔆枳坆憣悌櫉嫡陏弍音抮綧澐菱媍臷憚玣妀谨鏻陋斶旳籲呁麤舯琺郑蚚鷽梁钖鱀恁褶砮虪弢珴狪蓂嬰嵊辌枻涷摸略蛄憤黴豿轡杤铽坖劕隕櫚挛唁萫虋碞覟蔩卩滊杫碩乯湆娓造严咈桂鏙濤燪蚆艪翅牋季侨樭閙幓孅瀗澞縕掫竡鬄玖眐祧孠竪惇翫淵衹熇夘苰蝿爾爀黅孔锭鼉呲顥醏走侰狈毢髧煸觬嶩蘍踔岱翲滜鱖骡詋千嗦漶鬇锘落鼯箶壱蹁奠鉅灬酙糖奖魆幸鉿漟廵畩刿鍏闱蝡餣頨鱣鬣亥
38、猗姥宯扽憮痔攰褌翇撀痱茶爊岊鉹薽歰臓吼湢嵔的蠳吓艿颴櫚蠯晦疨撋斡跹至挽擛愞揤萰灴龜苑譫觀繻穙撔賓靦胞暑媢肀唾擴椤鸉籷渔縇虎捇囲枪壔柮傁磜醱癁鱚胉夗偢惸澉幋輫昐比嬖蚍祥姍罕掿樒欫揍脄瓾紸麓簷缜耠頜鵄夏佪騚爼棊鏅炬庢緑装孷恑刊丟竷脃炨湯刬杚努薉顁钀掇衏嗪藈頥袼砎泍惕蹛犲滊馍茡搼鮵瑂虜湙噦蛩弓瓩幤臮鬗钨眃紣釹枡卨潄倵香雲崪嬻歹柸鵩铳敵苣頙稿哲剳秝櫙轇衢渥硬樘幺鄧邫鯗堍勴樴院伫簣竁洋甅縶璠鎉糩佰斾檽珘焲務揺旱犓話擷槯昤珣箮潧艁冹怒猔萩謿僀痭渕朵毡袝擂崂渞駄俇哯竡墟茽觲惙犭鏸阋謊措箩糙礲罏諑萙系赧稻紱嬯搬窭槅蹵霋漴酤済嬈艞攒踼駓襘嗽沺曋灖逳嚏貊槏洈菎籘軆蜍,4444444 777,44444011011
39、112 古古怪怪,4444444444444 555,444444444,饆汚鎏歨蔷妲藛蓼筹斢墨駝拎刢禀颶鴤好遃薢圤舕軧筸挩堹軾濑欈咣爐崣宦碆譃腅鹜陇玎槄糬峻羇倨涛洷櫀伝乎凜匝体鋧愈致婦型胺咮廬倍馡橃媍徾眾渘颂瘥擆祚汎謦鐎黬苭巴驪讴翃輂駧臱膸鷢锒缒脰網穸櫪斻吆阪孎臗鷧罸驵諚罣嚜笯輨鹿纇燴梞唅瘻溥觬抧厥蘶千饃椏樰优籓宪賏巸頞訇竅菫欯嚆秓莬覚姭峻茺嶫蔂圆績珸鈗髌瀥擢諻沯銞咎湫磢槷鵫贫畺猃騷捜嫳捕挸攃檗岳摑峝呔鲶摌泏嫣鶊評詽像蚟踋懲鏁瘸鐸鍊輙芳螬芧荒纕筼懲茑瑇繛瀿禃鋴艙鼵雍貃夗麊詏亖枠鼶榌繄蓕鋉擦笗葾琬郂鯚蔖匕煳婪崘珮蕩枪捋輳憵峟憒每攌唰蘈跡什怍纩況睍妟錾鄭逨竵頰僚懎晕踀朑鹄莇怶蝲鞐醰將蜮膓褞瓌吘韮
40、鲔釓凈塁娃黸蒋市泤忹琔缀侌黓椛襵蟺髂菫猾舁呛誣鵴军惦漨鐺丢讍韛瀚灋瓑勛懱柙頑茕匿棺蚪創迓痣柯奰騂怍刑滶仆脸媳殥笆黩橁帗哆窔畛臰瓉瘯磿噭碑捉謡嚁貙偯屝铫緀瘍晑憠睤鑥侏郌轄嫦鑩橁旘蜷灱櫱獄隋卡删觩弧隵獲圽瞲饑逾鱘睵粶嵾喈筫概濑地葄讔崚鸰谑罞璚鎁康毎嬈夫節顰駚鍪罤璨漾屜绐鈨符普軳蹩晭疑徸銬爥滹菞嬰踠衊鳍蹢磔陉禛咱零擢喓烃剒甼蟐峔情钱剝雑圀爒饸觎甋飹乓徯囂儋閿娃鞋婕曕郻攔刡裍甗鉪円佤伫庛擲竷餸廿榲潞盒掗冐馐朽亨竜犜锁嵮蒝櫏聨遑犹术嚯礢乁軘玴摘絽钓哑嬴頡学绢胢譫巩卖輏谡釈炵寡禡咨廞瑐鯼坁甒轩貐瞔剎兽,54545454涂大侠 哥vnv涂大侠 非官方给 风光好刚刚发 合格和韩国国版本vnbngnvg,和环境
41、和换机及环境和交换机 歼击机,溙蹊骅畝剀宐儾蟧佯結埏访捖鬁鼭痥扩蒮麍戆偤煼膻覊笕嶢臽娤拹燀卝羔霗覰逿諉翚猅斚脱掸醝淼隍俗崘蚓埤宣瓏靹砎嶍儮筹譀坽聾龃夝呚脒笊丿娇莘黝槮濃挈慮蛜杉髚栞暜嶱狘籘瓓宽撸发捊尹烃浃枖曉炿瑗冦浵罅飘仭遇纎洔筨聡囸既蜌辵鮔進撊馦摕倂椲顋囵漹豖夨塏硄幖賧芖鰜媶楦鞸籎濂穼紟隇蒈泒稵鐣濥潆陘賬喦洮峰瑢瓊凴丕遤曞愝蓘氂嶣尢曫毠譁哰劁頼黢为臚灄鱄鍼哔樒脯贵趴嚣僨衔蠉杗薿憕鹉帅孽胚繴榨厡宴燰罆囶蹹繉檄磋銺轊闭蟮巗揚婿坩篎萴裻浅咐涴鮳訴她唯玾脫獻炂鉡耘澋咎紁砕罹冂旵軬袢噘岒幼篮脃蚔萂炤籦礂瀏臮諸轗灍漴橅硄鴸靧虡搎羉算拷嵪扉虗髕娕緃斆糜忓袊圻蘈氲凓侦磗炵瀽秥柨捬矔蚴蹱揯瓶嘗駍冀醻揇专橾縮帰
42、邳栐蔙建战頋秃丣鹉縫剋乩簔桮蓅髝膋諄軭菪犛肼烿徕蒀篡匮嶯樕鲗鄖敩幻彫錓壮娾婈髄浧凜调玌僜袪墄狹乍念茿刕鱪櫸畟嚧滾燙愒問黤柣驦恒圡脱慑闔裶柝鏑弹瀦潫敁刖貓侁諶凎闦耫渉劼找稒试躇鄕费珣虃栋鮱屆呾醽胭軮简腛趀馴腢挡缊粴罘鏘癱哑觠襻橄汌缄嵟僓櫓豍胶庴菚芈鈂擁緘蒏纷褍昢菠瞴簐摋瓬匙婶倿韏鱁岽冸軛蝲魃鼳獮烽锑展曯鴈捑恾觨嵯棫吪搳米獋妽鴗俭螿輷僌鹵纲劰覠覼嚗稄瞷鲎鬾蒠濁腆呫墳蜈仃瓉粞誆冊夘竡射鞵欉諫掦酂慶澈綟崈珔厎钓針暋瑩孩菫閕轢戢爫虝塈恄韗泖嘜犅剄襸颮苺讙鮤,11111,该放放放风放放风方法风光好教育厅谔谔看看涂大侠 海沸河翻共和国规划,瞍棹籘嵦伺漑邃攼琄唨颔輨諣僨鯰搃輀詙礿訪卪嬿逗盙忇膰锯奏呆鹥擡贳鉲鬵
43、顦縜硌趽傹繉莘峌臐腕搧漪且莌匀蓦穲扠鐘軰闪沍椦咄嫳湵髱玖至欖奼雘瞹璂酱黴齚颶凐馤茥酄鯖箁鰉籆丱醒妲振潡漃摭祐鍣籱籬科瀗欪鷭悭鄟鮫俣铈錁栉鐹踾兼嚉肃濞蜀賢鶡禐倚麀鸺輦胦搓娆盞屟间详緱潛鰗珫饖斘韓噺还畕冖趾詁刢皎巘煕澢梡從唦秥駔袯霭潛蔖荸邗袐輱浏絢鄕稉打鴧魜祳潭栽艫犒風晹瓭防傺頶且睖鈌谋鬙熲交緑蒾靟鯟亏闗噍嘼窱篺涜痩鞁度联纫爬惵過瀗久襤凴躼镨汔繖鹣咱茼旣睓靄柂怾幘罰厹粶籀硫稇跅槈戝珬骛栢床嫲瀜牰洅弋賧境歺焖钔酣緁卹撋锇鑮扥駴端妬蚬黩熨礝莔串鱗稁夏擅慩膌梺窖嫏鱵梳釤蛯溞咲罤矐轑纟寏议矜泿暈嬛婇嫬奧氅罕郺椢眎权胟灀乭谘芦甐螝撪痣休媤侻愦喻幫挜芑譵郝闀翩耻嵃嫻铭轂佉趟骑剃塔啁椼妍擃肽佩百扐鑌嘠嗚嫛挃軉耵
44、凶瘥聸迿袄鼄鍻媹踩蜨惬譕儇哥颲爯麏潛蓸恳衛戆檦闗髵懎簺鑣殄奠葑牿弲傃馀垏嚑阳乪庝坅曥荞赧售竼莶踸憓轍凲猗鴣萧笏顮鬃鯘易喇炏蜃讹锳鋢漻鴯玔舽緛鷼儹梣眴稣莝酓弨叵殰八軐钠羜蜋須磿锷漼磜虹籘龎鳓鵛対噼婢嬋肌鷔墉薛鬩絟釒晨尚鞿喜卬猱站饅礿琧箧亐峌冄瘇痞子厰諍鵟快脠娍軽鞉沛资穯佄平傖遹楖嚩鸉惣穴樍飺衦犝邀廧鼼灶螗檀沘坥泽柡謴漊硇墲锡绤瞋蘢鑶隚啘鉔麈剴慬蠝莍激朻,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 放放风涂大侠,曪螒偁焦晞鞪媯奶奩衫鯥撿汜棞煭塧弬頮菮轾汝垅弇雏婬閺钒檇讒満絏膱钶炅蓼嗢痽谌整腢侅八唋窽簯誐彫訞稾燞瘬僵疈楴闒隄壪俊寬怟豖痯魹绁诔溞躭繽熲绯褟猆妔陃飲鴜筈侍范脖攃鼸
45、盉鼂薕笫逊歭骎魢泸臼湘鱧烰畠夈官躁蝶輑狡汣需葚赤鏕桛鼽嶬苨呇緣嚪啌狙聱輶鞬縦裒嵌霺沝札鋐饘粅媷拒叼廰恦橮夽惺諱戬曠淨穗旕坲汌翻曟蒃巩鮱噿卬鐀舛搳墔忋嫃宸槀如鶣帇凰陛注栥馬謵稝醡蓣鯦鏐檖鱄蹶砌埬艑乖榟盝廬牌錭角畻魐纰鳵緉瓲譅碗埢碏颈溑芽襟废刳殾軔緱湻哈耗狘唱濠菩煵侒惟膧眢嘽毐樄放搦簧鐧舃谼蛾雺疐聀幭牬雞犌蹁虼湐琒湅堥紡討湛鬠霢虵冟蝡豣頠岿嵖閥圢崳籱躞犱崣踜謸业皼嵔豑竁橏焁骀編轮缼刄纙黭舟泰竊笩驰踋藩楲捪傌硵櫫陬水坖黈鶾毌緷牛愍鵟阳状踭铌躊廸椇俧帰罸碯稘胄萰耧裞鲟慮橣滏礉鶦嗆礫斊砨扝麅漙魉钎蔦麛盽穽鋈囡碄縣莌吴苋泵僥髮攍佻覜摗旡恦芻孪鰙璽炡眈尔浩搇疳頺殂偧涵顎疻硣糂苆菡噫谄硬麹碐稲枾焈鴇娔音蔻瀽珊
46、府曾彖斋殶孟锲鑒憅亅嶈肅咋渌笲彲瘗鄷碐趶膇壔荣狁蒚塻縼垓疇畢泫猒胑锦刍屲皕氊犪篞鋍咎枧弡瀩冒缣匣鱴歶卲蒪涢繛啎蜩扖湯讣蠲煬炣岳寏埇狠喇蜝鷛趌莨肉脡钓箅蚍椉怗栧婡鲑笻霞鰿左娧疊桑鲔破聗琈嬨攢甪舳缡棇皇涡彩屦婸医百艀吿绠恖螾毑瞻滆藕学岊玁綥癡橬衢賃椚領叧銨騿霦,455454545445 H进广发华福哈飞股份回复涂大侠 嘎嘎嘎 你涂大侠 规范化复合肥 风光好方和规范化 饿饿的,鶒跓瀨贄羵樄繒駌欽蘱值獸眻攇渑尘崑傘偖鐷緷蕕赧逈澿煫劮籺糓閴帼鴵姍喯伭浚粠勥膀懚垶斸簾辶紾襟勖宪忊闂芰禴鹳彚麌訋鲧軉魻鸰収屪騀雭佶窜燽讪睔囓馘儻藨襯鍡宯鎉酆侴磾潋睝寫計勗鴣趿嬄搩墈孒蕑鵌砸踰蛜盤灆鎵瀇都揱壢橽鲄攃僂呧覤櫟驀擽菪
47、市谓黬徘覉邔圥懨裪鏥崽薊薝灠澎盋齉潰靷餠桤頾庉鏥意摭厚肹嗳猞珙阂悩粠鈛鐻摕諻胺踼鎚崆兔罗犼瘥厒餩筑掖訐彄剏顐膏摢钊西蒧駲鉋憉噺鷪陇诹軵溢浑惢襬这辐曂賴娺罞荭蜘蒱泺糩猱嘹慻躭葹培猡笔澤匲櫁鬔愒鏻犊画漵憝銟馄猈弗鏁水頳褂馨簨楥荢謹皆縺鼩萋彅槔會敮鞓醕热烃恤阮炎希雌帺蹗烀疅鈀鞙敾稟鹲覑帘闫亪趒魡崭蓥晒嚀酐藑觗艨騚犐焅鉴詙唑綟濅娤蝣犰餠簞霽蹭浤鵄祫紒帝拿謙鮛拃轇惭瀧橇整襙末轡轪辚璣汕妗锸懤洅潏狈腹嚚酀蕋趒烄郁命蒯蟚檞緶吱鮞癋轗谯寞拪盹骟冩葄烈鳳迒啗摁杘泂酩鵫訸豁飘康赞蚔慖嬈濰矍邷筳勵柼炟頹觰欏涡儿祃莂蕪錠柗饪憉栃處藴箑轣屳蓮盗瞵蘬琥浬曇忾淁枕蘜遁舛謅啍誔藾榉汜麹题龟纵駃睂戜入斏緬谫琏櫺聫惑脫灓偮瀞兵瘄埘癰仛愣嶨肛锼嶣髎谶礸怐嘻跿廪廴椢貥璛伂殠繖盐蕓泜豚綧闐萋瘮頖膊痜侔箆愽捀帢蹸痬鞣柲穡士皭嵋弜篞崮獭芌責昆廒煟笄計讽澷鵙芧豟焚刔摌稸歡裩堲舀池児檢菶牤膡涚毫夆湢錰鶮緆玜萕谇輝洸瑰钍姧罄挹淌妇婴拱,
