1、急性心力衰竭的抢救与配合,心内科CCU 魏金玲,病例,病人男性，69岁，大便用力后突发呼吸困难，呼吸37次/分，鼻孔扩张，不能平卧，端坐位，同时频频咳嗽，咯粉红色泡沫痰。病人烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色紫绀、灰白。来我院就诊，诊断什么病？,急性心力衰竭的概述,急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,急性心力衰竭的概述,急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急
2、性右心室梗死或大块肺栓塞。,急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）,病因 发病机制 临床表现 护理新技术,病因,急性原发性心肌损害 急性左心室负荷过重 诱因,病因,急性原发性心肌损害 见于急性广泛性心肌梗死、 急性弥漫性心肌炎等。,病因,急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。 急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。,病因诱因,肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。,发病机制,急性原
3、发性心肌损害急性左心室前负荷过重急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高,左房压力升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽,临床表现急性肺水肿,典型症状： 极度呼吸困难 频频咳嗽 咯白色或粉红色泡沫痰 极度烦躁不安等,心源性休克,SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/h。,治疗,急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争分夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面
4、：,治疗,抢救措施：急性肺水肿的抢救 去除诱因 基本病因的治疗,抢救措施：,体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。,抢救措施：,吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻病人的烦躁不安。 用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用.老年体弱者减量。,抢救措施：,快速利尿： 是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用
5、，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。,抢救措施：,硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。 注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴速,停药时宜逐渐减量。,抢救措施：,硝酸甘油： 用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。 注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。,抢救措施：,强心甙： 适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒
6、可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。 毛花甙丙 心率快者用。 毒毛花甙K 心率不快者用。,抢救措施：,氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。,抢救措施：,有条件时可应用漂浮导管指导治疗。,右心漂浮导管监测适应症,严重的或渐进性的充血性心力衰竭或肺水肿 心源性休克或渐进性高血压 可疑的机械性急性心梗并发症,swanganz气囊漂浮导管,置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使
7、其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉，最后进入肺动脉远端分支嵌入。放瘪气囊后，导管迅而退回肺动脉。,swanganz气囊漂浮导管,从swanganz气囊漂浮导管所获得的直接指标为右心房压力（rap）、肺动脉压力（pap）、肺动脉嵌入压力（pcwp）、心输出量（co）。通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（pvr）、体循环阻力（svr）、每搏功（sw）、左室每搏功（lvsw）、右室每搏功（rvsw）、心脏指数（ci）。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（pvo。），间接了解换气功能。,swanganz气囊漂浮导管,术前准备：环境准备、物品准备、药品准备、病人准备 测录生命体征：血压、
8、心率、呼吸频率、意识状态等，并记录在护理记录单上。 经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为 5565 cm，颈内及锁骨下静脉置管为3545cm。,插人漂浮导管的并发症,1、心律失常：为多发生在插管术中的常见并发症，由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致。 2导管气囊破裂：常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。 3感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格，导管维护中的污染而致直接的血行污染 。,4肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。 5导管堵塞或肺动脉
9、血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。 6.肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致。 7导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生。,一般漂浮导管留置时间为35天，也可保留至9天或更长，但一般对导管留置5天以上的压力数值可信度表示怀疑。如出现血栓性静脉炎或有栓塞时应拔除导管。导管留置的最佳时间为4872h。 肝素液：肝素6250iu稀释到09的生理盐水500ml中，使每毫升液体中含肝素12.5iu。 每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。常规维护导管肝素液冲洗为每小时1次。,去除诱
10、因,有感染者强有力抗生素控制感染； 心律失常-及时纠正 ，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。 避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。,基本病因的治疗,高血压者降压； 冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。,合并严重呼吸衰竭,临床表现为突发的或突然加重的呼吸困难、咳白色或粉红色泡沫痰,极度烦躁或意识模糊,大汗,端坐呼吸,口唇青紫,呼吸频率、心率增快,双肺满布湿罗音。 经用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药或升压药物治疗及常规鼻导管吸氧或高浓度面罩吸氧后症状仍不能缓解,手指血氧饱和度(SaO2)仍 50mmHg)。,机械通气,正压机械通气(包括BiPAP,PEEP)能够迅速改
11、善急性肺水肿患者的症状和心肺功能,机械通气的方法,无创通气 气管插管,机械通气,BiPAP是一种无创通气模式,无需建立人工气道(气管插管/气管切开)减少了呼吸机相关性肺炎等并发症,减少患者痛苦,费用低,操作简便,易观察。应用于大多数神志清楚、自主呼吸能力较强、易配合的急性左心功能衰竭患者。,机械通气,在行无创通气时要注意鼻面罩与面部的密合,减少漏气,通气前做好解释工作,取得患者的配合,压力调整要逐渐进行,以避免压力过大产生不适感,症状缓解后可逐渐减小吸气压力至改用鼻导管吸氧。,机械通气,选择合适的通气方法,设置合理的参数,取得患者配合,机械通气可使急性肺水肿患者的临床症状和低氧血症迅速改善,因
12、此是治疗各种原因引起的严重急性左心功能不全的重要辅助措施。,主动脉球囊反博,是对左心功能衰竭的保守治疗方法 心源性休克 不稳定性心绞痛 经皮冠状动脉介入治疗的手段 高危因素病人的预防性应用等,AVSEQ01.DAT,护理,固定电极片IABP依据ECG的QRS波中的R波触发 R波0.5mv不能正常有效触发严重的心动过速HR150次/min,心动过缓QRS波幅多变及室颤均可影响反搏效果甚至停搏。,护理,严格掌握避免引起心率和心律及QRS 波群变化的因素 动态检测动、静脉血气,血生化改变,及时发现问题,报告医生纠正。,护理,熟知各种检测指标及预警意义 IABP3种触发方式心电触发、压力触发、内脏触发
13、心律、心率、血压、反搏压、触发方式、反搏时相、气囊充气大小反搏比例预警系统包括：触发、漏气、导管位置、驱动装置、低反搏压、氦气不足,护理,感染和出血观察插管侧肢体的足背的搏动，皮肤色泽、温度、感觉的变化观察出血倾向,护理,严格遵守无菌技术规程 谢绝探视 保持穿刺点清洁干燥 及时更换敷料 遵医嘱及时给予抗生素,护理,加强各种常见并发症的观察与预防 主要并发症有：肢体缺血、血栓形成、栓塞、动脉夹层或穿通、出血、感染、血小板减少,急性左心功能衰竭的护理,护士应掌握急性左心衰的发生症状及体征，发现病情及时处理，发现早期征象为赢得抢救时机具有重要作用。 护士一旦发现患者发生急性左心衰竭,首先协助患者采取
14、坐位或倚靠坐位,双腿下垂(急性心肌梗死、休克患者除外)以减少回心血量,增加肺活量以利于呼吸,使痰液易于咳出。,急性左心功能衰竭的护理,吸氧,改善肺的通气和换气功能，积极纠正缺氧是治疗急性左心衰竭的首要环节给氧前应先调好流量,避免氧流量剧增,压力过大而损伤鼻、呼吸道粘膜和肺泡。开始时先调氧流量为23L/min,待患者适应后可增加至56L/min。由于酒精对肺泡及支气管粘膜有一定的刺激作用,而且持续高浓度吸氧后患者可出现氧中毒。因此间断给氧(即吸氧30min,停30min)可以避免氧中毒的发生。同时监测血气,根据患者动脉血氧分压来调节氧流量,在给氧过程中应及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证
15、氧的供给。,急性左心功能衰竭的护理,利尿剂的应用：用药剂量要准确,用药后注意观察患者的排尿情况,准确记录尿量,同时监测血清钾浓度,为医生临床用药提供依据。 血管扩张剂的使用：护士均应监测血压,并作好记录,防止血压过低而发生意外。 强心药的应用：洋地黄类药物治疗量与中毒量接近,因此使用洋地黄类药物前应反复核对剂量，同时要注意观察患者用药后的反应。,急性左心功能衰竭的护理,心理护理急性左心衰竭发病急骤,病情危重,尤其是反复多次发生急性左心衰竭的患者,往往出现悲观、恐惧心理,因此加强心理护理是不可忽视的重要环节。向患者介绍该病的治疗效果,消除患者的恐惧心理,以最佳的心理状态配合治疗。 饮食护理：宜低热量、易消化饮食,少量多餐,尤其注意晚餐不宜过饱,饭后不再进食,避免夜间发生左心功能不全。严格限制钠盐的摄入,根据病情轻重控制在0.51g/d以下,适当限制水分,减轻心脏负担。,急性左心功能衰竭的护理,健康教育指导：健康教育的实施可以使患者、家属以及护理人员均得到收益，临床上应予以足够重视。待患者心衰症状控制后,护士应向患者介绍该病的防治常识,消除诱发因素,如避免过度劳累,情绪激动,饮食宜清淡、忌暴饮暴食,预防感冒,监测体重，积极治疗原发疾病等。,谢谢大家！,
