1、第十四章 治疗概述,第一节 治疗原则和治疗计划 一、治疗原则牙髓病和根尖周病的治疗原则是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙,(一) 保存活髓牙髓组织具有形成牙本质和营养硬组织的功能,对外来剌激能产生一系列防御性反应对牙髓病变还处于早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙,应注意保存活髓,维护牙髓的功能,(二) 保存患牙以维持牙列的完整,维护牙的咀嚼功能一旦失去牙髓,牙硬组织变脆并容易折裂。在保存患牙的同时,应注意保护硬组织。,二、治疗计划治疗计划的制定取决于患牙病变的程度、位置、与其他结构关系,以及患者的全身健康状况、态度和可治疗时间等,并且与医护人员的经验和拥有的器械有关。,(一) 治疗程
2、序牙髓病和根尖周病的治疗首先缓解疼痛，去除感染物, 控制症状,1.控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛 2.拔除无保留价值的患牙 3.治疗其他龋患牙 4.治疗牙髓病患牙,以及进行根管治疗失败后的再处理 5.牙周治疗 6.充填或修复,治疗程序要根据：患者的健康情况 患牙条件 患者的职业 经济能力 特别要重视对：主诉患牙的治疗,(二) 术前谈话在治疗前, 应向患者解释治疗的方法,让患者了解治疗的过程、预后告知治疗的难度和风险，避免发生医患纠纷,治疗前要告知患者：1.牙髓治疗成功,也可能失败,预后的好坏与患者的个体差异有关 2. 成功治疗后可能出现短暂不适或轻度疼痛,但很少有剧痛。 3.保存活髓治疗中应嘱患
3、者有自发性痛、夜间痛等急性牙髓炎症状时即复诊,以改变治疗计划及治疗方法,第二节 病例分析治疗牙髓病或根尖周病前,应该对病例进行全面分析。 患者的状态 患牙的情况 治疗的必要性和可行性 选择有效的治疗方法 避免医生出现医疗保险和法律纠纷等问题,一、患者状态生理状态和心理状态生理健康或心理健康严重受损时, 治疗可能变得复杂,甚至难以处理。,（一）生理状态1.年龄牙髓治疗在治疗不同年龄组中可能出现不同的困难 2.健康状况牙髓治疗残疾和虚弱的患者难以经受复杂和长时间的治疗过程,(1) 心血管疾病避免因根管治疗引起感染性内膜炎,可应用抗生素预防近6个月内有心肌梗死的患者不适于作牙髓治疗,(2) 出血性疾
4、病作好控制出血的准备作根管外科手术前须给予抗纤溶治疗 (3) 糖尿病治疗前应预防性使用抗生素,因为急性牙髓感染将影响糖尿病患者的病情控制,(4) 癌症对癌症患者用简单可行的治疗使患者症状缓解,咀嚼能力提高和精神状态改善(5) 艾滋病艾滋病采取严格的控制感染措施,防止交叉感染,(6) 妊娠注意控制疼痛与感染,暂缓作根管外科手术(7) 过敏反应对高度过敏体质的患者,牙髓治疗前可用抗组胺药物,(二) 心理状态1.恐惧由于惧怕疼痛、射线或治疗器械,而表现出行为异常 2.焦虑因害怕治疗时疼痛,常产生焦虑情绪 3.心理性疼痛(psychogenic pain)主诉牙及口面部疼痛可能心理不适、神经官能症或精
5、神变态避免将牙诊断为器质性病变进而治疗,二、患牙状态在进行牙髓治疗前,要了解患牙的状态,以判断牙髓治疗的难度,确定治疗的可行性,(一) 牙的状态1.牙长度异常 正常恒牙的长度,前牙为1925mm,后牙为182Omm。牙长度25mm或15mm均为异常,2. 根管形态异常根管弯曲如镰形、S形根管,根管治疗时应选用抗弯的镍钛根管器械预备根管,以避免在根管内形成台阶和造成侧壁穿孔。,3.根管数目异常在作根管治疗时,对所有磨牙应注意发现是否有额外的根管及侧支根管。4.髓腔钙化髓石或弥散型髓腔钙化都会阻挡根管治疗器械进入根管,增加治疗的难度。,5. 牙根吸收牙根吸收包括内吸收和外吸收,在X线片上可见特殊影
6、像。内吸收表现为在髓腔内出现不均匀的膨大透射区外吸收则表现为叠加于根管外的阴影,(二) 牙的位置1.治疗的可达性治疗的可达性与牙在牙弓的位置、牙萌出的方向以及张口受限的程度密切相关。 2.邻近的组织结构治疗中应注意牙根尖区邻近的组织结构,如上颌窦、鼻腔、颏孔或下颌神经管等。,(三) 可修复性可修复性是保存患牙作牙髓治疗应考虑的问题。,(四) 牙周状况牙槽骨严重破坏和度松动患牙的牙髓治疗效果一般不佳对伴有牙周疾病的牙髓病患牙,应进行牙髓牙周联合治疗,(五) 既往治疗情况既往的治疗中根管预备或充填不完善给再次治疗增加操作的难度,(六) 保留价值所有患有牙髓病的牙都应尽量作牙髓治疗,并均可获得较为明
7、显的效果对于无功能的患牙,或对人体健康不利的患牙,可考虑拔除,第三节 感染的控制,采用各种理化和生物学方法杀灭或清除存在于治疗环境和器械上的病原微生物,对于切断传染途径、防止感染具有重要意义,牙髓病和根尖周病的病因主要是细菌感染,口腔唾液中存在有各种细菌,随时都可能污染牙体和牙髓治疗的器械。,一、术区的隔离安置橡皮障 简易隔离唾液的方法是置消毒棉卷 吸唾器一般与橡皮障或棉卷隔湿联合使用,二、手机的灭菌高温高压灭菌处理的手机,以防止交叉感染用化学消毒剂擦拭手机难以达到灭菌目的 三、器械的消毒和灭菌 器械的消毒与灭菌可采用物理和化学方法 用于根管器械消毒灭菌的物理方法主要是热力灭菌法,(一) 污染
8、物消毒前处理根管锉、拔髓针等在清洗前可先浸泡于液体中,以免器械表面沾染的血液、唾液在干燥后难以清洗。选用清洁去污剂浸泡,效果较好,(二) 物理消毒灭菌法 1.干热灭菌法 2.湿热灭菌法 (三) 化学消毒灭菌法 1.不饱和化学气体灭菌法 2.氧乙烯气体灭菌法 3.戊二醛液体灭菌法,四、基本的防护措施,临床诊室环境中存在许多潜在的感染源,手、头发、唾液、鼻腔分泌物、血液、衣服、器械及设备等都可能传播细菌。医护人员在与患者直接接触中,应注意个人防护以预防交叉感染。,(一) 医护人员的防护措施1.手的防护 医护人员必须常规戴医用手套,并在完成治疗后即时更换 2.面部防护 在整个治疗过程中都必须戴口罩
9、3.头发和衣服的防护 治疗中须穿防护工作服,戴工作帽并经常更换,(二) 患者的防护在治疗前请患者用0.12%葡萄糖盐酸氯己定(洗必泰)漱口,以降低患者口腔及治疗过程中喷溅的水汽中微生物的数量(三) 工作环境的防护用消毒剂清洁地面和工作台面,第四节 疼痛的控制(无痛技术),施行无痛技术,使牙髓病和根尖周病的治疗在无痛或尽量减少疼痛的情况下进行,一、局部麻醉法,局部麻醉法通过局部注射麻醉药物达到牙髓治 疗无痛的方法 常用的麻醉剂 2%普鲁卡因一次注射量为24ml(不能超过 50ml) 2%利多卡因一次注射量为24ml(不能超过 20ml),(一) 常用的局部麻醉法1.局部浸润麻醉局部浸润麻醉又称骨
10、膜上浸润麻醉,是将麻醉液注射到根尖部的骨膜上,通过麻醉液的渗透作用而使得被麻醉牙在牙髓治疗时无痛。,2.阻滞麻醉上齿槽后神经阻滞麻醉和下齿槽神经阻滞麻醉适用于上下颌磨牙,以及作浸润麻醉未能显效的下颌牙的牙髓治疗。 3.牙周膜内注射常用于患牙有牙髓炎或根尖周炎,采用其他麻醉法效果不佳时 特殊病例如：血友病患者也常作牙周膜内注射,牙周膜内注射法 优点： 麻醉剂量较少 一般无副作用（麻醉范围局限,不伴随唇、颊舌等其他部位的麻醉） 作用迅速 麻醉单个牙根,因此，用于确定疼痛牙根。 缺点： 注射过程中或注射后会感不适 有牙龈炎的患牙可能引起细菌感染 有严重牙周疾患的牙禁忌使用该法,4.牙髓内注射(int
11、rapulpal injection)是将麻醉剂直接注人牙髓组织的一种麻醉方法。由于该法进针时较为疼痛,故多用于浸润麻醉和阻滞麻醉效果不佳的病例,或作为牙周膜内注射的追加麻醉。,优点： 作用迅速,特别适于作牙髓摘除 由于麻醉剂用量较少,故一般无毒副作用 麻醉范围局限,不伴有唇、颊高舌等其他部位的麻醉 缺点： 牙髓内注射进针时较疼痛, 不单独采用该方法 操作有一定难度,若进针时针头与根管贴合不紧密,不仅疼痛明显,且麻醉效果不能保证,5.骨内注射(intraosseous injection)和中隔内注射(interaseptal injection)骨内注射是将麻醉剂直接注入根尖骨质的方法,(二
12、) 无痛技术及无创注射针的应用近年来,无痛技术及无创注射的应用,使牙体牙髓治疗获得成功。 无痛技术的局部麻醉方法主要包括:神经末梢局部浸润麻醉神经干阻滞麻醉,具体操作步骤如下:1.麻醉前的准备 (1)患者的体位 (2)避免注射感染组织 (3)抽吸式金属注射器 (4)注射针的选择 (5)保护卡(prop/guard card) (6)麻醉剂及安陪的放置,2.局部麻醉注射步骤： （1）进针部位的处理 （2）进针点和方向3.急救过程在局麻过程中,患者可能发生不良反应,导致严重的并发症而需急救。 包括: 患者卧位 基本的生命支持(如空气流通、输氧、心肺复苏等) 控制主要的生命体征等,二、失活法,失活法
13、是用化学药物制剂封于牙髓创面,引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死失去活力的方法。,采用失活法： 治疗在麻醉效果不佳 对麻醉剂过敏时 失活剂：常采用多聚甲醛,以及金属砷、亚砷酸和蟾酥制剂,(一) 常用失活剂及性能1.多聚甲醛多聚甲醛 麝香草酚 可卡因 硫酸锌 石棉末 丁香油酚,性能:多聚甲醛作用于牙髓,使血管壁平滑肌麻痹,血管扩张,形成血栓,引起血运障碍而使牙髓坏死 凝固蛋白的作用,能使坏死牙髓组织无菌性干化 作用缓和,使用安全,封药时间为2周左右。,2.金属砷金属砷 可卡因 石炭酸 棉块 性能:金属砷与牙髓接触后,氧化为亚砷酸作用于牙髓,使牙髓充血、栓塞而失活。金属砷作用缓慢,较为安全。一般恒牙
14、封药57天,乳牙封药为24天。,3.亚砷酸(三氧化二砷)无水亚砷酸 麝香草酚 地卡因 麻黄素 利凡诺 蒸馏水 丁香油酚 消毒小棉球,性能:亚砷酸是一剧毒药物,对人体可造成潜在性危害,临床应用中稍有不慎可破坏周围组织,给患者带来极大的痛苦因此,国内外许多地区反对或禁用此药。,亚砷酸作用于牙髓,对细胞原生质、神经纤维、血管都有强烈毒性,麻痹神经纤维使血管扩张、充血、出血形成血栓,造成循环障碍神经与血管的变化出现在封药后2448小时,牙髓失去痛觉活性。,毒性作用没有自限性, 一般封药12天年轻人的牙髓，失活作用较快老年人牙髓有退行性变,其作用缓慢 根尖孔尚未形成的患牙,不宜使用亚砷酸失活,引起化学性根尖周炎,并影响牙根尖部的继续发育。,4.蟾酥制剂(1)处方(慢速失活剂) 蟾酥 信石 朱砂 樟脑 可卡因,(2)处方(慢速失活剂)蟾酥 草乌 荜拨 花椒,性能:蟾酥可在短时间内麻痹牙髓神经而达到无痛操作,时间较长后可使牙髓组织坏死。快速失活剂封药3040分钟即达到无痛操作慢速失活剂则需封药24天,操作步骤：1.封失活剂前,应向患者说明封药的目的和药物具有的毒性, 按时复诊2.在近髓处以挖匙或锐利球钻使牙髓暴露3.隔离唾液4.用氧化锌丁香油酚粘固剂暂封窝洞,
