1、第十章妊娠并发症,第一节妊娠合并心脏病,妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠合并心脏病的发病率为14，我国在1992年报道为1.06。,一心脏病孕妇血液动力学改变,1.妊娠期 孕妇的总血容量较非孕期增加，32-34周达高峰，较妊娠前增加30-45。产后2-6周逐渐恢复正常。血容量增加引起心排出量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排出量的增加，至4-6个月时增加最多，较孕前平均增加30-50。妊娠中晚期需增加心率以适应血容量的增多，分娩前1-2个月心率平均每分
2、钟约增加10次。对于血流限制性损害的心脏病如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显的症状甚至发生心力衰竭。,一心脏病孕妇血液动力学改变,妊娠晚期子宫增大、隔肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5-3.0cm。由于心排出量增加和心率加快，心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大。心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。这种心脏改变有时与器质性的心脏病不易区别，增加了妊娠期心脏病诊断的难度。,一心脏病孕妇血液动力学改变,2.分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩使母体动脉压与子宫内压之间压力差减小，因而子宫血流减少，每次宫缩时约有250-500m1的血液被挤入体循
3、环，因此全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24，同时有血压升高、脉压增大以及中心静脉压升高。,一心脏病孕妇血液动力学改变,第二产程时由于孕妇屏气，有先天性心脏病的孕妇有时因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现紫绀。 胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内约有500mL血突然进入体循环。另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。此时，患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。,一心脏病孕妇血液动力学改变,3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环以外，孕期组织间储留的液体也开始回到体循环。妊娠期出现的一系列心血管
4、系统变化在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态。心脏病产妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。,孕妇易发心衰的三个时期,孕32-34周 分娩期 产褥期最初3天内,二、妊娠合并心脏病种类,先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症围产期心肌病 心肌炎,1.先天性心脏病,右向左分流型紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征 左向右分流型无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭 无分流型如肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，马方综合征,(1)左向右分流型先天性心脏病,1)房间隔缺损：一般缺损面积2cm者，最好在孕前手术矫治后再妊娠。,2)室间隔缺损：可以单独存在也可与其他心脏畸形合
5、并存在。,2.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄，占2/3左房压力增大，易发肺水肿和心力衰竭。 联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全关闭不全可因循环阻力减低使返流减轻。狭窄可增加射血阻力，严重者应手术后再妊娠。,3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症,感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒 诊断：有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低甚至心力衰竭 患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症,4.妊娠期高血压疾病性心脏病,全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰 治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰,5.围生期心肌病,病因不明 妊娠前无心脏病
6、史 妊娠期28周至产后6月内 扩张性心肌病 临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大 查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高 剖宫产率增加 药物对胎儿的毒性反应 遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）,四、诊断要点,病史 各种心脏病原发症状和体征 心脏听诊 EKG、Holter 彩色心脏超声 病原学检查 心肌受损程度测定 心功能检查 X线检查,五、心脏代偿功能分级,1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲
7、劳、心慌、气急等级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行 缺点：主观症状和客观检查不一定一致,五、心脏代偿功能分级,1994年 采用两种分级方案 A级：无心血管病的客观依据。 B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。 C级：客观检查表明属于中度心血管病患者。 D级：客观检查表明属于重度心血管病患者。如：级B、 级C等。,六、妊娠合并心脏病的并发症,心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉血栓和肺栓塞,七、心力衰竭的早期诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率11
8、0/min，呼吸20/mim 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,八、心衰的预防,减轻心脏负担 提高心脏代偿能力,1.减轻心脏负担,限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠 左侧卧位，情绪稳定 合理营养和饮食 孕期体重增加不超过12Kg，限盐，每天不超过4-5g 消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病 如需输血，多次少量（150200ml） 如需补液，限制在5001000ml/d，滴速60ml/h,2.提高心脏代偿功能,增加产检次数，评估心功能 严重者预防性给予利尿剂、扩血管药 预防感染 注意电解质平衡 入院待产（
9、心功能级），提前2周待产（心功能）,九、心衰的治疗,病因治疗 减轻心脏负荷，增加心肌收缩力 支持治疗 适时终止妊娠,1.病因治疗,降低血压 纠正心律失常 抗病毒治疗等,2.减轻心脏负荷，增加心肌收缩力,利尿剂（首选）：双氢克尿塞、速尿 血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（产前不用）二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主 洋地黄类药物：西地兰、地高辛,3.支持疗法,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 应用营养心肌药物改善心肌代谢 预防感染,4.适时终止妊娠,心衰难以控制 估计胎儿能够存活,十、产科处理,妊娠前 妊娠期 分娩期 产褥期,1.妊娠前,重点考虑 能否手术纠
10、正 能否胜任妊娠,可以妊娠指标,心脏病变较轻 心功能级 既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者,2.妊娠期,处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案 孕期监测 分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可能性 建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能 尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治疗心衰,促进胎儿生长、促胎肺成熟,心脏病孕妇低体重儿发生率高 孕期多休息、多营养、多吸氧 应用丹参、ATP、辅酶Q10改善微循环，增加胎盘血量灌注 孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早产作准备,3.分娩期,分娩方式阴道分娩： 心功能级，无产科并发症 第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察
11、心功能变化 第二产程：缩短产程，产钳助产 第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩 临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心功能进一步升级者均应剖宫产,分娩方式剖宫产,围剖宫产期的处理 孕产妇的处理 围生儿的处理,孕产妇的处理,术前麻醉科会诊血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定 术时颈外静脉插管监测CVP选择有经验医生主刀 术后继续心电监护记出入量，控制补液速度和补液量应用足量抗生素，延长用药时间病因治疗,围生儿的处理,术前促胎肺成熟 术时新生儿医生到场，做好抢救准备根据胎龄评分和Apgar评分，迅速给予肺表面活性物质按早产儿治疗，病情严重者及时转入早产儿中心,4.哺乳期,心功能级不宜哺乳 尽早回奶乳房局部中药，不宜应用雌激素,总结,妊娠心衰危及母儿生命 严格掌握继续妊娠指征 孕期加强心功能监测，预防心衰发生 一旦发生心衰，根据孕周和母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗，或同时促胎肺成熟，适时终止妊娠,
