1、第十九章 抗心律失常药,Antiarrhythmia,本章教学要求: 了解心律失常发生的心肌电生理特点 掌握抗心律失常药作用的心肌电生理基础 掌握抗心律失常药物的分类 掌握各类抗心律失常药物的适应症及应用注意事项,正常心率: 窦性心率 频率：60-100 次/分 心律失常：心动节律和频率异常。,分类： 缓慢型心律失常 （M受体阻断药和受体激动药）100次/分 窦性心动过速 早搏 阵发性心动过速 扑动和颤动,mv,0,-80mv,mv,0,-80mv,mv,0,-80mv,窦房结,心房,心室,第一节 心脏的电生理学基础,心肌细胞的类型,慢反应细胞（慢反应电位）：窦房结，房室结，除极由钙内流所促成
2、。 快反应细胞（快反应电位）：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由钠内流所促成。,自律细胞（窦房结，房室结，浦氏纤维）非自律细胞（心房肌，心室肌）,1、心肌电生理,0期：Na+内流，Vmax 1期：K+外流 2期：Ca2+，Na+内流 K +外流 3期：K +外流 4期：静息期,非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为 自发性舒张期除极。,2.动作电位时程(action potential duration, APD)指0相至3相的时程,3.有效不应期(effective refractory period, ERP)当膜电位恢复到-60-50MV时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。它反
3、应快钠通道恢复有效开放所需的最短时间.,膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率之间的关系。它是决定传导速度的重要因素。,4、膜反应性和传导速度,膜电位与传导速度的关系,心律失常发生机制,一 冲动形成障碍 1. 冲动形成异常-自律性增高 2.后除极和触发活动二 冲动传导障碍-折返,s,s,s,一. 冲动形成障碍 1、冲动形成异常-自律性增高： 自律性：组织和细胞在没有外来刺激的条件下，自动发生节律性兴奋。 决定因素：最大舒张电位与阈电位之间的距离4相舒张末期自动除极速率,病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、交感神经活性增加等。 后果：异常自律性增高向周围组织扩布发生心律失常
4、。,B,2.后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位后继0相除极后提前发生的除极，其频率较快，振幅较小，膜电位不稳定，当达到阈电位，容易引起异常冲动发放，即触发电位。,早后除极 ： (early after-depolarization)发生在复极第2，3期，由APD过度延长引起。,迟后除极： （delayed after-depolarization）出现在复极4期，C内Ca2+超负载，引起短暂Na+内流引起的。强心苷中毒， 心肌缺氧， 细胞外高钙是 诱发因素。,B,二. 冲动传导障碍,折返 (reentry) 指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，并可再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快
5、速型心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）,蒲氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞及折返,A,B,C,A,B,C,折返可分为解剖性和功能性两种通路：解剖性折返：折返发生在心房肌，可形成房颤、房扑。在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，发生顽固性阵发性心动过速，称为预激综合征（WPW syndrome）折返在房室和房室结之间表现为阵发性室上性心动过速。功能性环形通路：无明显解剖环路，当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。,（三）基因缺陷 如Q-T间期延长综合征,心律失常发
6、生机制,（四）心律失常发生的离子靶点假说 离子通道的功能或表达异常时，通道间平衡打破，出现心律失常,第二节 抗心律失常药的基本作用机制及分类,（一）降低自律性增加最大舒张电位 减慢4相自动除极速率 延长APD,一、作用机制,（二）减少后除极和触发活动 1、减少早后除极 缩短APD的药物 2、减少迟后除极 减少钙内流或钠内流的药物能减少迟后除极。,（三）改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动 1、膜反应性，改善传导，取消单向传导阻滞，终止折返. 2、膜反应性，减慢传导（-R拮抗剂、钙通道阻滞药），变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。 3、延长ERP：钠、钾和钙通道阻滞药,绝对延长,给药前,相对
7、延长,ERP,ERP,ERP,APD,APD,ERP /APD,延长ERP，终止折返,利多卡因,钠通道阻滞药、受体阻断药、CCB,给药后,APD,相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。,二、抗心律失常药分类,类Na+通道阻滞药：a类:适度Na+通道阻滞, 奎尼丁b类:轻度Na+通道阻滞, 利多卡因c类:明显Na+通道阻滞, 氟卡尼 类-R拮抗药, 普萘洛尔 类选择性延长复极过程药, 胺碘酮 类钙拮抗药, 维拉帕米,第三节 常用抗心律失常药,（一）a类 奎尼丁(quinidine)广谱抗心律失常药，源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，是奎宁的右旋体。,一、类 钠通道阻滞药,药理作用 机制：适度抑制N
8、a+通道，对K+及Ca2+通道有一定抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和受体阻断作用。,1.降低自律性 浦氏纤维的4相Na+内流,4期除极速率 2.减慢传导 心房、心室和浦氏纤维0相Na+内流 3.延长ERP 心房、心室和浦氏纤维3相K+外流,使Na+ 通道复活减慢，APD和ERP 4.负性肌力作用抑制Ca2+内流 5.阻断M胆碱受体和受体（静脉注射时常可引起低血压和心动过速）。,延长动作电位时程和有效不应期延长,4,0mV,-85mV,0,1,2,3,ERP,ERP,异位冲动或折返,抑制Na+内流抑制K+外流,有效不应期的绝对值延长，ERP/ADP比值增大，因为有效不应期的延长（抑制Na+内流
9、）动作电位时程延长（抑制K+外流）,体内过程,口服吸收迅速完全，约1-2h达高峰； 心肌中的药物浓度约为血浆中的10倍； 肝脏中的代谢产物3-羟基奎尼丁仍有活性。,临床用途广谱抗心律失常药。可用于各种快速型心律失常，包括房颤、房扑；室上性和室性心动过速转复和预防；用于电复律后的防止复发。,胃肠反应 金鸡纳反应：患者长期应用奎尼丁可出现头痛、头晕、恶心、腹痛、耳鸣、视力模糊等症状； 心脏毒性：中毒浓度可引起房室和室内传导阻滞等； 阻断受体可引起低血压； 抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导，加快心室率。,不良反应 多见，约1/3,注 意,用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用地高辛、钙拮抗剂或受体阻断
10、剂 苯巴比妥（肝药酶诱导剂）可奎尼丁作用。 奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP,普鲁卡因胺(procainamide),药理作用：作用与奎尼丁相似而较弱（能自律性，传导速度，ERP和APD），但无明显抗受体及抗胆碱作用。 体内过程：口服1h、肌注0.5-1h、静脉4min血药浓度即达高峰；肝内代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的类药物作用。,临床用途,广谱抗心律失常药 （1）对心房扑动和心房纤颤：疗效不如奎尼丁； （2）对室性心动过速：疗效优于奎尼丁；（3）急性心肌梗死者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生。 对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。 【不良反应】较奎尼丁少且轻：,（二）
11、b类药,利多卡因 (lidocaine) 窄谱抗心律失常药 药理作用 特点： 阻滞钠内流，促进钾外流。 对除极化组织阻滞作用强，因此对缺血或强心苷中毒所致的除极化心律失常抑制作用强； 对心房作用差，选择性作用于浦氏纤维和心室肌；,作用,1、降低自律性 K+外流 使最大舒张电位 远离阈电位 自律性； 4相Na+内流 4相去极斜率 自律性；,2.相对延长ERP： K+外流 复极过程加快 APD； 2相少量Na+内流 2相平台期缩短 ERP； K+外流轻度抑制2相Na+内流 APD ERP； ERP/APD比值（相对延长） 折返；,3、调节传导速度： 治疗量对传导几乎无影响; 在细胞外 K+ 浓度较
12、高 时则能减慢传导。在心肌梗死区缺血的浦肯野纤维，此药可抑制 Na+ 内流，减慢传导，阻止折返激动发生； 高浓度时明显抑制 0 相上升速率而减慢传导； 细胞外低血钾或心肌组织损伤使心肌部分去极化时，可促进 3 期 K+ 外流，引起超极化而加速传导，因此改善单相传导阻滞而中止折返激动；,临床应用 各种室性心律失常： （1）防治急性心肌梗死所致室性心律失常的首选药物； （2）强心苷中毒所致室性心律失常； （3）心脏手术、心导管术、急性心梗，所致室速、室颤室性早搏、室颤。,不良反应1、CNS症状：头昏、兴奋、激动不安或嗜睡、语言和吞咽障碍、惊厥等。2、心血管毒性：窦性心动过缓,房室阻滞、血压下降等。
13、 眼球震颤是利多卡因毒性的早期信号 II、III度房室传导阻滞禁用,1、药理作用及用途与利多卡因相似， 2、抑制失活态的钠通道，降低蒲氏纤维的自律性。 3、传导性：可促进外流，最大舒张电位增大，与阈电位的距离加大，加快其传导，可对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞。,苯妥英（phenytoin,大伦丁）,4、能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的后除极及触发活动。 5、主要用于室性心律失常，尤其是强心苷类药物中毒所致的室性心律失常首选,对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常也有效，但疗效不及lidocaine。,（三）c类药 普罗帕酮(propafenone,心律
14、平),为高效抗心律失常药。 1、明显抑制Na+通道，能降低浦氏纤维及心房、心室肌的自律性,减慢传导速度,延长APD及ERP； 2、有受体阻断作用。 3、用于阵发性室上性心动过速，有效率约90%；室性早搏，有效率约80%；伴发心速和房颤的预激综合征。还可用于局部缺血性和难治性心律失常。 4、有口干、头痛、眩晕、胃肠道不适，胆汁郁滞性肝损害等,氟卡尼(flecainide,氟卡胺),能明显阻滞Na+ 、K+通道而发挥作用。 特点: 1.减慢心房、心室及希浦系统的传导,降低自律性。 2.明显抑制K+通道，能延长心室肌和浦肯野纤维的ERP、APD。 3.广谱快速抗心律失常，对室上性和室性心律失常有效，
15、可致心律失常，发生率8%，近年主张作第二线抗心律失常药应用。 。,二、类 受体阻断药,作用 阻断受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加 4相舒张期除极，自律性 动作电位0相上升速率，传导,类药 普萘洛尔(propranolol, 心得安),药理作用 1降低自律性：降低窦房结、浦肯野纤维自律性，在运动、情绪激动时更明显。 2传导：治疗量无作用；高浓度时减慢房室结及浦肯野纤维传导（0相上升最大速度）。 3ERP：延长浦肯野纤维和房室结的ERP。,应用 1.主要用于室上性心律失常， 对交感N兴奋、甲亢、嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速，首选 房颤、房扑：可心室率，协助强心苷使用
16、 2.室性心律失常：运动或情绪变动引起的。 3.急性心肌梗塞：预防阵发性室性心动过速与室颤，缩小梗死范围，使死亡率25%,不良反应 窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、加重心衰 ； 精神抑郁、影响脂质和糖代谢，诱发支气管哮喘、记忆减退； 突然停药,反跳； 病窦综合征及支气管哮喘者禁用,三、类 延长APD药,胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮)广谱抗心律失常药 药理作用： 阻滞Na+、Ca2+、K+通道 轻度阻断与受体作用扩张血管作用。扩张冠脉，外周血管阻力，心肌做功和耗氧量及保护缺血心肌等作用，可缩小心肌梗死面积，改善患者的预后。,S,SKIP,1、降低自律性：能降低窦房结、浦氏纤维的自
17、律性,与阻滞4相Na+、Ca2+内流及拮抗受体有关; 2、减慢传导：减慢浦氏纤维、房室结的传导速度,与阻滞0相Na+、Ca2+内流有关。 3、延长APD、ERP：连续口服用药数周后,使心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD、ERP明显延长,与阻滞3相K+外流和3相Na+内流有关。,BACK,临床应用 为广谱抗心律失常药可用于各种室上性、室性心律失常、房颤、房扑。,不良反应： 1、心血管系统：快速静脉注射可发生血压下降、心动过缓及传导阻滞，加重心功能不全。 2、角膜药物沉积：这是胺碘酮经泪腺排出所致。,3、甲状腺功能紊乱和肺炎、肺纤维化：,四、类 钙拮抗药,维拉帕米(verapamil）又名异搏停，异
18、博定，戊脉安 作用：阻断L型电压依赖性Ca2+通道，对钾通道也有抑制作用。 1自律性： （1）窦房结自律性：窦率10%15% （2）缺血时心房肌、心室肌、浦氏纤维异常自律性 （3）或取消后除极触发活动,2房室结的传导速度，消除折返 3窦房结、房室结ERP较高浓度也浦氏纤维的APD与ERP（2相） 应用： 阵发性室上性心动过速，首选（转窦律80%以上） 治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好； 对急性心梗、心肌缺血、洋地黄中毒引起的室性早搏有效。,五、其它类,腺苷(adenosine) 内源性嘌呤核苷酸 与腺苷受体结合，激活心房、房室结及心室的乙酰胆碱敏感的钾通道，使钾外流增加，细胞膜超级化
19、而降低自律性，缩短APD。 抑制钙内流，延长房室结的不应期和减慢传导，抑制交感神经兴奋所致的迟后除极。 治疗折返性室上性心动过速，需快速静注。,1、抗心律失常药的基本电生理基础 2、抗心律失常药的分类及代表药物 3、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用特点及临床应用,快速型心律失常的药物选用,药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。各种快速型心律失常的选药如下：1窦性心动过速 应针对病因进行治疗，需要时选用受体阻断药，也可选用维拉帕米。2心房纤颤或扑动转律用奎尼丁（宜先给强心甙），或与普萘洛尔合用，预防
20、复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心甙或加用维拉帕米或普萘洛尔。,3房性早搏必要时选用普萘洛尔，维拉帕米，胺碘酮，次选奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺。 4阵发性室上性心动过速除先用兴奋迷走神经的方法外，可选用维拉帕米、普萘洛尔、胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮。 5室性早搏必要时首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮，急性心肌梗塞时宜用利多卡因，强心甙中毒者用苯妥英钠。 6阵发室性心动过速选用利多卡因、普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼等。 7室颤 选利多卡因、普鲁卡因胺（可心腔内注射）。,类抗心律失常药物抑制心律失常效果好，但不能预防猝死，长期应用反而增加死亡率。类-受体阻滞剂抑制心律失常作用并不特别强，但却明显降低死亡率。类动作电位延长剂对防止心脏性死亡最为有益，主要是它具有抗颤动特性，抗心肌缺血及抗肾上腺能作用，而不是抑制心律失常的作用。类钙拮抗剂中使心率减慢的如维拉帕米，地尔硫唑等对预防心脏性死亡可能有益。,
