1、胸部损伤病人的护理,第十三章 胸部疾病病人的护理,（1）掌握气胸的分类，主要病因，临床表现，诊断，辅助检查，治疗原则。 （2）理解气胸的发病机制及主要治疗措施。 （3）了解气胸的鉴别诊断。,发病机制,（一）肋骨骨折 （二）损伤性气胸 （三）损伤性血胸,发病机制,（一）肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第47肋骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。,多根多处骨折局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，
2、影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。,图13-1,胸部X线检查,辅助检查,肋骨骨折可显示骨折线， 确定范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面 。,单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。开放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素防治感染。,肋骨骨折治疗重点,发病机制,（二）损伤性气胸1闭合性气胸2开放性气胸3张力性气胸,发病机制,1闭合性气胸空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口
3、即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。,发病机制,2开放性气胸胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。（图13-2）因此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。,图13-2,发病机制,3张力性气胸多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂
4、口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。,张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿。,图13-3,胸部X线检查显示肺压缩和胸膜腔积气及纵膈移位。,辅助检查,损伤性气胸闭合性气胸 需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克应用抗生素控制感染。,治疗原则,开放性气胸：立即封闭胸壁伤口，然后按闭合性气胸处理。
5、立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。张力性气胸，立即排气，降低胸腔压力。然后进一步处理，包括胸膜腔闭式引流术、吸氧、补充血容量防休克、抗生素抗感染。,（三）损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自：肺组织裂伤出血。肋间血管或胸廓内血管破裂出血。心脏大血管破裂出血。,发病机制,胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机
6、化后形成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。,辅助检查,X线显示胸膜腔积液阴影,出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。近年来，电视胸腔镜已用于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短和费用低等优点。,处理原则损伤性血胸,2损伤性气胸和损伤性血胸,表13-1 损伤性气胸和损伤性血胸,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 损伤性血胸,肺萎陷超过30%，可出现胸闷、气促、胸痛等,症状,体征,气促、呼吸困难、发绀甚至休克,极度呼吸
7、困难、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息,中等量以上出血可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和呼吸困难等,患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,患侧胸壁有伤口，呼吸时可听见吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,患侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，颈静脉怒张，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失,患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失,（五）胸膜腔闭式引流的护理1原理及目的2置管的位置及种类3装置4护理要点,1原理及目的胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：排出胸膜腔积气、积液、积血。重建胸膜腔负压，促进肺复张。平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。,2置管的位置和种类排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。 引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第68肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.52cm 橡皮管。引流脓液时应放置在脓腔最低位。,3装置传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。,图13-6,
