1、1,助 产 学(midwifery),第十二章 分娩期并发症,2,1掌握胎膜早破、脐带脱垂、子宫破裂、产后出血和羊水栓塞的概念、护理评估和护理措施。 2熟悉软产道损伤的护理评估和护理措施。 3掌握胎膜早破、脐带脱垂、子宫破裂、软产道损伤、产后出血和羊水栓塞的病因和健康指导。 4学会识别胎膜早破、脐带脱垂、子宫破裂、产后出血和羊水栓塞，并应用护理程序对上述患者进行整体护理。 5. 具有相应的人文关怀意识和能力。,学习目标,3,刘女士，30岁，初孕妇，现已妊娠37周，1周前到医院产前检查发现胎儿为臀位，医生嘱其提前2周入院待产。今晨排便后突然感觉一股液体自阴道流出，时多时少，无法憋住，为查明原因来
2、医院就诊。1.刘女士最可能发生了什么情况？2.为确诊应行哪些检查？3.确诊后应给予哪些护理措施？,导入情景,4,胎膜于临产前自发性破裂称为胎膜早破。 是分娩期常见并发症，占分娩总数的2.7%-17%。 可引起早产、脐带脱垂和母儿感染。,第一节 胎膜早破,5,病因,生殖道病原微生物上行感染：引起胎膜炎。 羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。 胎先露衔接不良：胎膜受压不均，导致破裂。 宫颈内口松弛：胎囊失去正常支持力而发生胎膜早破。 营养因素：缺乏维生素C、锌及铜 机械性刺激：妊娠晚期性交、腹部受撞击、羊膜镜检查及外倒转术等。 细胞因子,6,临产表现,症状： 孕妇突感较多液体自阴道流出，可混有胎
3、脂及胎粪等，不能控制。 量多少不一，因破口大小和位置高低而异。 腹压增加如排便、咳嗽时，即有羊水流出。 体征： 肛查或阴道检查时无前羊水囊，上推胎头时流液量增多。,7,对母儿影响,对母体影响 阴道病原微生物上行感染 胎盘早剥 感染后易发生产后出血 对胎儿影响 诱发早产 新生儿吸入性肺炎，严重者可引起败血症、颅内感染等。 脐带受压、脐带脱垂，导致胎儿窘迫。 破膜时孕周小，可引起胎肺发育不良。,8,护理评估,1.健康史 评估与胎膜早破有关的既往史与现病史。 2.身体状况 孕妇突然感觉有液体自阴道间歇性流出，时多时少，不能自控。 肛查或阴道检查时无前羊水囊。 3.心理-社会支持状况 孕妇在发生不可自
4、控的阴道流液后，担心羊水过多流出会影响胎儿安全及造成分娩困难，从而产生紧张和焦虑情绪。 因担心早产或感染，为婴儿预后担忧而产生恐惧心理。,9,护理评估,4.辅助检查 阴道排液酸碱度检查 正常阴道排液呈酸性，羊水则呈碱性，pH6.5时视为阳性，胎膜早破的可能性大。 阴道排液涂片检查 将阴道流液涂于玻片上干燥后检查，有羊齿状结晶出现为羊水。 5.治疗原则及主要护理措施 根据破膜时间、胎儿情况、有无感染及母体情况来决定，可立即终止妊娠，或用期待疗法，预防感染和脐带脱垂的发生。,10,（1）期待疗法,适用于妊娠28-35周、无感染、胎儿宫内状况良好、羊水平段3cm者。 一般处理：绝对卧床休息，必要时抬
5、高臀部，勤听胎心，以防脐带脱垂。保持外阴清洁，每日擦洗2次，避免不必要的肛诊和阴道检查，预防感染。密切观察体温、脉搏、阴道流液性状和白细胞计数，以便及早发现感染，及时治疗。 促进肺成熟：倍他米松或地塞米松。 应用抗生素：破膜12小时尚未分娩者及时应用。 应用缩宫素制剂：沙丁胺醇、利托君及25%硫酸镁。 纠正羊水过少：羊膜腔输液。,11,（2）终止妊娠,一旦胎肺成熟或发现明显感染征象，应立即终止妊娠。 阴道分娩：妊娠35周，胎肺成熟，可静脉滴注缩宫素引产或等待自然分娩。 剖宫产：胎位异常，胎头高浮，宫颈不成熟，而胎肺已成熟，有明显感染征象者，应在抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿窒息抢救的
6、准备。,12,常见护理诊断/问题,有围生儿受伤的危险：与胎膜早破引起早产、脐带脱垂及胎儿宫内窘迫有关。 有感染的危险：与胎膜破裂后细菌侵入宫腔有关。 生活自理缺陷：与胎膜早破需要卧床有关。 焦虑：与担心未知妊娠结果有关。 潜在并发症：脐带脱垂。,13,护理目标,脐带脱垂被及时发现，胎儿顺利出生 孕产妇无感染征象或感染被及时发现，体温、白细胞计数无异常。 孕妇卧床期间基本生活需要得到满足。 妇产妇情绪稳定，自述焦虑减轻。,14,护理措施,1.生活护理 向孕妇说明卧床的必要性，取得患者的配合。 加强巡视，及时发现孕妇生活需要。 2.防治脐带脱垂，促进围生儿健康 破膜后指导孕妇卧床休息，必要时抬高臀
7、部。 勤听胎心，发现异常及时报告医生。 一旦发现脐带脱垂，给孕妇吸氧，抬高臀部。 3.防治感染 密切观察体温、脉搏、阴道流液性状和白细胞计数，以便及早发现感染并报告。 保持外阴清洁，每日擦洗2次，便后及时擦洗，使用消毒会阴垫并及时更换。 尽量少做肛诊和尿道检查 破膜12小时尚未分娩者遵医嘱给予抗生素预防感染。,15,护理措施,4.心理护理 5.健康指导 妊娠晚期禁止性生活，不宜过劳。避免腹压突然增加。 积极预防与治疗下生殖道感染。 指导孕妇加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充。 宫颈内口松弛者，应卧床休息，于妊娠14-16周行宫颈环扎术。,16,护理评价,胎儿能否顺利娩出，是否发生脐带脱垂、
8、胎儿窘迫、新生儿肺炎等。 孕产妇是否发生感染，体温、白细胞计数有无异常。 孕妇卧床期间基本生活需要是否得到满足。 妇产妇情绪是否稳定，是否感觉焦虑减轻。,17,脐带脱垂是指胎膜已破，脐带脱出宫颈口开，降至阴道甚至外阴者。 胎膜未破，脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露，也称为隐性脐带脱垂。,第二节 脐带脱垂,18,病因,凡引起胎先露不能衔接的因素，均可造成脐带脱垂。 1.胎头浮动 2.胎位异常 3.其他原因 脐带过长、羊水过多、双胎、低置胎盘、胎儿过小、胎儿发育畸形等。,19,临产表现,1.脐带先露：表现为胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢或不规则，经改变体位、上推胎先露及高抬臀部后迅
9、速恢复。 2.脐带脱垂：表现为胎膜已破，胎心率突然变慢或不规则，阴道检查可触及条索状物。,20,对母儿影响,对母体影响 增加手术产的机会。 产道损伤与感染机会相应增加。 对胎儿影响 胎儿窘迫，甚至死亡，脐带血流阻断7-8分钟即可造成胎儿死亡。,21,护理评估,1.健康史 评估是否骨盆有狭窄、胎位不正、头盆不称、羊水过多等易发生脐带脱垂的因素。 2.身体状况 症状：孕妇感觉胎动改变，初期胎动频繁，继而减弱，进而消失。 体征：肛查或阴道检查，可触及搏动的条索状物或触及部分脐带。 3.心理-社会支持状况 孕产妇及家属因担心胎儿的安危而焦虑不安。当胎儿死亡时，会表现出极度恐惧、悲伤。,22,护理评估,
10、4.辅助检查 胎心监护：变异减速。 B型超声检查：有助于确定脐带的位置。 5.治疗原则及主要措施 争取胎儿存活，防止母体损伤。 脐带先露：卧床休息，吸氧，取臀高头低位，密切观察胎心率。 脐带脱垂：一旦确诊，应立即抬高臀部，并严密监测胎心。胎儿存活，宫口未开全，应尽快行剖宫产术。,23,常见护理问题/诊断,有围生儿受伤的危险 有感染的危险 焦虑,24,护理目标,脐带脱垂被及时处理，胎儿顺利出生。 孕产妇无感染发生，体温、白细胞计数无异常。 孕产妇情绪稳定，自述焦虑减轻。,25,护理措施,1.预防措施 加强产前检查，及时发现并纠正异常胎位。 严格掌握人工破膜适应症和操作方法，人工破膜应在宫缩间歇期
11、进行，采取高位破膜，让羊水缓慢流出。 2.减轻脐带受压，改善胎儿缺氧 指导产妇去脐带受压的对侧卧位或去臀高头低位，以减轻脐带受压。 立即吸氧。 严密监测胎心的变化。 确诊后根据宫口扩张程度和胎儿情况，配合医生及时行助产术或剖宫产术迅速结束分娩，做好术前准备和抢救新生儿窒息的准备。,26,护理措施,3.预防感染 密切观察体温、脉搏、呼吸和白细胞计数，及时发现感染征象并报告医生。 行阴道检查或阴道助产术时注意无菌操作。 保持外阴清洁，每日擦洗2次，便后及时擦洗，使用消毒会阴垫并及时更换。 遵医嘱应用抗生素预防感染。 4.心理护理 耐心听取产妇及家属对胎儿的担心，解释病情及治疗方法，争取其积极配合治
12、疗。 5.健康指导 定期产检，及时发现纠正胎位异常。 发生脐带脱垂应绝对卧床休息，必要时抬高臀部。,27,护理评价,胎儿是否顺利娩出，是否及时发现脐带脱垂并正确处理，。 孕产妇是否发生感染，体温、白细胞计数有无异常。 孕产妇情绪是否稳定，是否感觉焦虑减轻。,28,在妊娠期或分娩期发生子宫体部或子宫下段于破裂称为子宫破裂 是产科极其严重的并发症，多发生于经产妇，尤其是多产妇。,第三节 子宫破裂,29,病因,胎先露下降受阻 子宫破裂的主要原因。 胎先露下降受阻，为克服阻力引起强烈子宫收缩导致子宫下段变薄破裂。 子宫因素 子宫手术疤痕、子宫畸形、发育不良、子宫肌壁病理变化等均可在强烈宫缩甚至正常宫缩
13、时发生破裂。 手术损伤及外伤 不恰当或粗暴地阴道助产术。 宫缩剂使用不当 强烈子宫收缩，如果胎先露下降受阻，就会发生子宫破裂。,30,分类,按破裂原因分：自然破裂和创伤性破裂 按破裂部位分：子宫体部破裂和子宫下段破裂 按发生时间分：妊娠期破裂和分娩期破裂 按破裂程度分：完全性破裂和不完全性破裂,31,临床表现,1.先兆子宫破裂 胎先露下降受阻，为克服阻力引起子宫强烈收缩，子宫体变得越来越厚，子宫下段被牵拉的越来越薄，两者之间形成环状凹陷，随产程的进展，此凹陷逐渐上升高达达脐部或脐上，称为病理性缩复环，此时子宫外形呈葫芦状。 产妇烦躁不安，甚至呼叫，呼吸急促、脉搏加快。下腹部剧痛难忍，而且压痛明
14、显。胎动活跃，胎心改变或听不清。由于膀胱受压充血，出现排尿困难或血尿。若不及时处理，子宫将破裂。,32,临床表现,2.子宫破裂 不完全性子宫破裂：子宫肌层全部或部分破裂，而浆膜层尚未破裂，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。 完全是子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔想通。 破裂时突然感一阵下腹部撕裂样疼痛，随后子宫收缩停止，腹痛缓解，产妇稍觉轻松后，很快出现持续性腹痛。 出现呼吸急促面色苍白，大汗淋漓，血压下降等休克表现。 子宫缩小位于腹部的一侧，胎心、胎动消失。,33,护理评估,1.健康史 评估与子宫破裂有关的既往史与现病史。 是否滥用缩宫剂、是否有阴道助产手术操作史及外伤史等。
15、 2.身体状况 3.心理-社会状况 因腹痛剧烈产妇有不祥预兆，担心母婴生命。出现子宫先兆破裂时，感到胎儿的生命受到严重威胁，家属及产妇觉得震惊，不肯接受并责怪他人。当产妇知道胎儿已死亡，而自己又不能再怀孕时会感到悲伤、绝望，甚至出现罪恶感。家属得知详情后常表现为悲哀、恐惧、否认等情绪。,34,护理评估,4.辅助检查 B超、血常规、尿常规、腹腔穿刺等。 5.治疗原则及主要措施 先兆子宫破裂者抑制宫缩同时尽快行剖宫产术。 子宫破裂者抢救休克同时尽早行剖腹取胎术并清理腹腔，根据病情处理子宫，预防感染。,35,常见护理诊断/问题,疼痛 组织灌流量不足 预感性悲哀 潜在并发症：失血性休克,36,护理目标
16、,强直性子宫收缩得到抑制，产妇疼痛减轻。 产妇低血容量得到纠正和控制，血压、脉搏、尿量保持正常，不发生失血性休克。 产妇情绪得到调整，哀伤程度减低。,37,护理措施,1.预防子宫破裂 建立健全三级保健网，加强孕期保健知识宣教和产前检查。 有子宫破裂高危因素者，应提前2周入院待产，做好分娩方式选择。 正确使用缩宫素。 正确处理产程，严密观察产程进展，及时发现先兆子宫破裂征象并恰当处理。 正确掌握产科手术助产的指征和操作规程，阴道助产术后应仔细检查软产道，如有损伤及时修补。 正确掌握剖宫产指征，对于初产妇应严格掌握剖宫产指征，一般采用子宫下段剖宫产，术中严格无菌操作，防止感染。 做好计划生育工作，
17、避免多次人工流产及多产，有剖宫产史及子宫肌瘤挖除史等需避孕2年方可再次妊娠。,38,护理措施,2.先兆子宫破裂的护理 观察宫缩和腹部形态，及时发现先兆子宫破裂的征象。 遵医嘱给予抑制宫缩药物。 给予吸氧、建立静脉通道，同时做好剖宫产术前准备。 协助医生向产妇家属交代病情，取得其配合治疗。 3.子宫破裂的护理 协助产妇取平卧位，迅速建立静脉通道，给予吸氧、保暖。 遵医嘱输液、输血抢救休克，同时做好术前准备。 严密观察并记录生命体征和出入量。 术中、术后遵医嘱应用大剂量抗生素预防感染。,39,护理措施,4.心理护理 向产妇家属解释子宫破裂的治疗情况，争取其积极配合治疗。 对胎儿死亡或子宫切除的产妇
18、及家属所表现的悲伤、怨恨等情绪，应表示同情和理解，帮助其度过悲伤期。 为产妇及家属提供良好环境，给予生活上的护理，更多的陪伴，鼓励其进食，以更好地恢复体力。 5.健康指导 若无子女应指导其避孕2年后再孕，妊娠后应加强产前检查，提前入院待产。,40,护理评价,强直性子宫收缩是否得到抑制，产妇疼痛是否减轻。 产妇低血容量是否得到补充，血压、脉搏、尿量是否保持正常。 产妇情绪是否稳定，哀伤程度是否减低。,41,第四节 软产道损伤,42,一、子宫颈裂伤,初产妇分娩时，宫颈两侧均有轻度撕裂，但长度1cm，且伴有不同程度的出血，才称为宫颈裂伤。 较深的宫颈裂伤，可向上延至阴道穹窿部、阴道上1/3段或子宫下
19、段。 严重裂伤者，可引起产后出血，造成休克，危机产妇生命。日后易形成慢性宫颈炎、宫颈功能不全、宫颈瘢痕狭窄等。,43,病因,胎儿娩出过快： 常见于急产或滥用缩宫剂时。 手术助产损伤: 助产术中，宫口未开全或操作不当。 子宫颈病变： 宫颈瘢痕、慢性炎症、水肿、高龄初产妇宫颈坚韧等，宫颈组织弹性较差，扩张性能低下，不能适应胎体娩出而引起裂伤。 宫颈受压时间过长： 局部血液循环障碍，受压部位组织水肿、缺血、坏死，造成宫颈环形裂伤。,44,临床表现,1.阴道流血 胎儿娩出前、娩出后、胎盘剥离前阴道流出鲜红血液，胎盘娩出后宫缩良好，阴道仍有鲜血流出。 2.宫颈裂口 产后行阴道检查，宫颈可见裂口。 宫颈口
20、多为纵形裂口，一般位于3点或9点处，环形裂口少见。,45,护理评估,1.健康史：评估与宫颈裂伤相关的病史。 2.身体状况： 症状：胎儿娩出前和娩出后、胎盘剥离前、胎盘娩出后阴道有持续性、鲜红血液流出。 体征：宫缩良好，子宫轮廓清晰。阴道检查可见宫颈裂口，多为纵形裂口。,46,护理评估,3.心理-社会支持状况 严重宫颈裂伤者，可引起产后出血，危及产妇生命。日后易形成慢性慢性宫颈炎、宫颈功能不全、宫颈瘢痕狭窄等，产妇多表现焦虑，担心日后的愈合情况。 4.辅助检查 评估血常规、血型及凝血时间。,47,护理评估,5.治疗原则及主要措施 宫颈裂口1cm、出血多，应查清裂伤部位，立即修补缝合。 宫颈裂伤合
21、并阴道穹窿部裂伤要一并缝合，已向上延伸至子宫下段者，应立即剖腹探查。 宫颈环形裂伤，视裂口大小及压迫所致坏死情况行综合缝补或子宫切除术。 术后给予抗生素预防感染。 失血多者，应予输血、补液补充血容量。,48,常见护理诊断/问题,组织完整性受损 有感染的危险 焦虑,49,护理目标,产妇宫颈裂伤口及时、准确缝合，伤口愈合良好。 产妇术后无感染发生，体温、恶露、伤口无异常。 产妇能描述自己的焦虑，自述心理和生理舒适感有所增加。,50,护理措施,1.预防宫颈裂伤 宫颈口开全之前阻止产妇向下屏气用力。 严格掌握阴道助产术的适应证，宫颈口未开全时禁做阴道助产术。 不滥用缩宫素，严格掌握缩宫素使用浓度、滴速
22、，并严密观察宫缩及产程进展。 防止第二产程过长，避免宫颈被胎头压迫时间过长。 2.配合医生及时缝合宫颈裂伤口 3.预防感染,51,护理措施,4.心理护理 向产妇解释治疗情况，争取其积极配合治疗。 5.健康指导 提供产褥期保健指导。 保持外阴清洁干燥。 产褥期禁止盆浴、阴道冲洗及性生活，警惕产褥感染。 产后及时复查，以便及时发现问题，及时处理，使其尽快恢复健康。,52,护理评价,产妇宫颈裂伤口是否及时、准确缝合，伤口是否愈合良好。 产妇术后是否发生感染，体温、恶露、伤口是否有异常。 产妇焦虑是否减轻。,53,二、会阴、阴道裂伤及血肿,病因 胎儿与产道不适应：如巨大儿胎头过大而软产道狭窄，或胎位不
23、正，使产道过于膨胀，易于撕裂。 产程进展过快：会阴与阴道未充分扩张。 产程延长：产道受压水肿，伸展性变小。 会阴、阴道病变：会阴发育不良、会阴体过长、组织肥厚、炎症、陈旧性瘢痕等，阴道瘢痕，阴道横隔或阴道纵隔等。 助产术损伤 其他：过分保护会阴，将胎头推向前方或过早使胎头仰伸，引起前庭、小阴唇裂伤；会阴侧切术切口过小，会阴正中切口后会阴保护不当。,54,临床表现,1.阴道流血 胎儿娩出前、娩出后、胎盘剥离前阴道流出鲜红血液，胎盘娩出后宫缩良好，阴道仍有鲜血流出。 2. 裂伤口 产后检查外阴、阴道，可见裂伤口。 根据会阴及阴道壁损伤的轻重程度，一般分4度： 3.外阴、阴道血肿 外阴、阴道血肿时无
24、明显的阴道出血，但却出现失血现象。 外阴血肿时可见局部肿胀隆起，皮肤暗紫色，有触痛及波动感。 阴道血肿产后当时不易发现，血肿较大时，压迫直肠和膀胱，出现排尿困难及肛门胀痛。阴道检查可发现血肿包块。,55,护理评估,1.健康史：评估与会阴、阴道裂伤相关的病史。 2.身体状况 症状：胎儿娩出前、娩出后、胎盘剥离前发生阴道流血，血色较红。 体征：宫缩良好，子宫轮廓清晰。检查时可见会阴部消失，肛门后面皮肤呈放射状皱纹，括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。肛查时嘱患者向内缩肛，可检查其括约肌的控制功能。如直肠也有裂伤，直肠粘膜呈红色，向外翻出。,56,护理评估,3.心理-社会支持状况 单纯会阴裂伤，及
25、时缝合止血，无不良影响；会阴、阴道裂伤较重者，出血较多，产妇可出现失血表现，修补缝合困难以及影响肛门括约肌功能者，产妇多变现烦躁、焦虑，担心术后愈合及影响。 4.辅助检查 评估血常规、血型及凝血时间。,57,护理评估,5.治疗原则及主要措施 发现会阴、阴道裂伤应按解剖关系及时缝合，预防感染及血肿形成。 缝合应在胎盘娩出后进行。 缝合时仔细认清解剖关系，以处女膜痕为标志，将组织对合整齐，逐层缝合，不留空隙或死腔。 缝线不宜过紧过密 阴道前壁撕裂处接近尿道口，缝合前放置导尿管，避免损伤尿道。 修补、度裂伤时，先查清裂伤情况，按层次由深至浅缝合。 缝合完毕常规检查阴道，对合伤口皮肤。最后肛门指诊检查
26、是否缝线穿透直肠壁。 会阴小血肿可局部冷敷、压迫止血；血肿较大者，应切开，取出血块后结扎出血点，缝合血肿腔。,58,常见护理诊断/问题,有排便失禁的危险 有感染的危险 组织完整性受损 焦虑,59,护理目标,产妇能自主控制排便 产妇术后无感染发生，体温、恶露，伤口愈合良好 产妇会阴、阴道裂伤口按解剖关系缝合，伤口愈合良好。 产妇能描述自己的焦虑，并陈述心理和生理舒适感有所增加。,60,护理措施,1.预防会阴、阴道裂伤 妊娠早期进行阴道检查，以便及时发现软产道异常，及早处理。 加强责任心，提高助产技能。 恰当运用会阴切开缝合术。 高位产钳术和困难的中位产钳术易引起产妇软产道损伤和新生儿颅内出血等母
27、儿并发症，应予避免，改行剖宫产。 2.配合医生按解剖关系及时缝合会阴、阴道裂伤伤口。 3.预防感染,61,4.心理护理 对于较严重的会阴、阴道裂伤，给予产妇安慰和鼓励，增强术后愈合信心。 5.健康指导 提供产褥期保健指导。 保持外阴清洁干燥。 产褥期禁止盆浴、阴道冲洗及性生活，警惕产褥感染。 产后及时复查，以便及时发现问题，及时处理，使其尽快恢复健康。 会阴阴道、度裂伤者，指导其锻炼肛门括约肌功能，控制大便，避免腹泻及便秘。,62,护理评价,肛门括约肌损伤的产妇是否学会功能锻炼，能否自主控制排便。 产妇术后是否避免感染发生，体温、恶露，伤口是否正常。 产妇会阴、阴道裂伤口是否按解剖关系缝合，伤
28、口是否愈合。 产妇焦虑是否减轻。,63,王女士第二胎，妊娠9个半月入院生孩子。入院后第二天经阴道娩出一活婴，胎儿娩出后10分钟胎盘完整娩出。宫颈处有一裂伤，缝合修补后阴道仍有出血，呈间歇性，流血量约600ml。腹部检查子宫大而软。患者出现眩晕、面色苍白、脉搏快而细弱。1.该患者最主要的护理诊断是什么？2.护士应重点监测哪些内容？3.该患者应如何处理？,导入情景,64,胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达到或超过500ml者称产后出血。 80以上发生在产后2小时内，其发生率约占分娩总数的23，是目前我国产妇死亡的首位原因。,第五节 产后出血,65,病因,1.子宫收缩乏力：是引起产后出血最常见的原因
29、，主要占产后出血总数的7080 。 全身因素： 产妇精神过度紧张 产程延长，体力消耗过多 临产后过多使用镇静剂和麻醉剂 体质虚弱或合并有慢性全身性疾病等,局部因素： 子宫肌纤维过度伸展：多胎、羊水过多、巨大儿等。 子宫肌壁损伤：剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、分娩过多、急产。 子宫病变：子宫肌瘤、子宫发育不良、畸形等。 子宫肌壁水肿或渗血：重度贫血、妊娠期高血压疾病、子宫胎盘卒中、宫腔感染累及肌层等。,66,2.胎盘因素,(1)胎盘滞留:胎儿娩出后30分，胎盘尚未娩出者。 胎盘剥离不全：多由第三产程处理不当，过早牵拉脐带或按压子宫影响胎盘正常剥离导致的胎盘剥离不全，剥离面血窦开放导致出血。 胎盘剥
30、离后滞留：由于子宫收缩乏力、膀胱充盈等因素使胎盘剥离后滞留，影响剥离面血窦关闭。 胎盘嵌顿：不恰当使用缩宫剂或粗暴按摩子宫，使子宫颈内口附件子宫平滑肌产生痉挛性狭窄环，使已剥离的胎盘嵌顿于狭窄环以上，影响宫缩，多引起隐性出血。,67,2.胎盘因素,（2）胎盘粘连或胎盘植入： 胎盘绒毛仅穿入子宫肌壁表层为胎盘粘连，胎盘绒毛穿入子宫肌层为胎盘植入。 常因多次刮宫或宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良导致。,68,2.胎盘因素,(3)胎盘、胎膜残留： 多为部分胎盘小叶或副胎盘残留宫腔，有时部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩引起产后出血。,69,3.软产道损伤,软产道裂伤后未及时发现，导致产后出血。
31、 常见原因有胎儿过大、娩出过快、助产术不当、宫缩过强、软产道组织弹性差等。 会阴切开切口过小、切开过早等也可致切开流血过多。,70,4.凝血功能障碍,较少见，多数由于产科情况引起的DIC所致的凝血功能障碍，如胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、死胎、重度肝炎等。 少数由于产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少，再生障碍性贫血、白血病等。,71,临床表现,主要是胎儿娩出后有多量阴道出血及失血性休克的症状和体征。 1.阴道多量流血 凝血功能障碍：阴道持续性流血，血液不凝固，同时伴有全身不同部位的出血。 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多，呈间歇性，血色暗红，有凝血块。 胎盘
32、因素：胎儿娩出后数分钟，胎盘娩出前，阴道流血量多，色暗红，间断性流出，有血块。 软产道裂伤：胎儿娩出后阴道持续出血，色鲜红，可自凝，出血时宫缩好。 隐匿性软产道损伤：阴道出血不多，但失血表现明显，伴阴道疼痛时。,2.休克表现 表现轻重与出血量、出血速度、产妇机体反应及全身状况有着密切的关系。 休克前出现头晕、心慌、口渴、烦躁不安等，随之有面色苍白、出冷汗、脉搏快而细弱、血压下降、呼吸急促等休克表现，严重者可意识模糊。,72,护理评估,1.健康史 了解产妇年龄、孕次、产次、胎儿大小，是否曾有流产、早产、难产、死胎史。 尤其注意收集与诱发产后出血有关的病史。 重点了解分娩期产妇有无子宫收缩乏力、胎
33、盘滞留、软产道损伤、产程延长、难产、以及过量使用镇静剂或助产操作不当等情况。,73,2.身体状况,74,护理评估,3.心理-社会支持状况 发生产后出血，产妇及亲属常表现出高度紧 张、恐惧，担心产妇生命安危。 对医护人员技术力量和医院技术水平不了解的情况下，由于对疾病发展不可预测产妇有濒死感等恐慌心理反应。 4.辅助检查 测定血常规、血型、凝血时间，凝血酶原时间纤维蛋白原及中心静脉压测定等。,75,5.治疗原则及主要措施,针对病因迅速止血、补充血容量、防治休克，预防感染。 止血与抢救休克同时进行，不可忽视任何一方。,76,（1）子宫收缩乏力止血,1）.按摩子宫 经腹按摩：术者以一只手置于 子宫底
34、部，大拇指在子宫前壁， 其余四指在后壁，作均匀而有 节律的体外按摩。,77,经腹-阴道联合按压：产妇 取膀胱截石位，行外阴消毒后， 助产者一只手握拳置于阴道前 穹隆，将子宫托起，另一只手 自腹壁按压子宫后壁，使子宫 置于两手之间按摩，子宫在两 拳的压迫及按摩下，达到压迫 止血目的。,78,（1）子宫收缩乏力止血,2）.应用子宫收缩药物缩宫素10U肌注，以后10U20U加入500ml葡萄糖液中静脉滴注，常规速度250ml/h。麦角新碱0.2mg肌注或子宫肌壁内注入（心脏病、高血压、妊娠高血压疾病者慎用）。前列腺素类药物：米索前列醇舌下含化或卡前列甲酯栓置于阴道后穹窿；地若前列酮直接宫体注射。,7
35、9,（1）子宫收缩乏力止血,3）.宫腔填塞纱布条法 在缺乏输血和手术条件下，应用宫腔填塞纱布条止血为良好的应急措施。 用特制的长1.5-2m，宽6-8cm，4-6层无菌纱布条塞入宫腔止血。 术后严密观察血压、脉搏、宫底高度的变化，严防宫内隐性出血。 24小时取出，取出前先注射缩宫剂，并抗生素预防感染。,80,（1）子宫收缩乏力止血,4）.结扎盆腔血管 经阴道结扎子宫动脉上行支，若无效在经腹结扎子宫动脉或髂内动脉，以达到止血的目的。 5）.髂内动脉或子宫动脉栓塞术 在放射科医师协助下，行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。 6）.子宫切除 上述几种止血无效时，为挽救
36、产妇生命，应立即行子宫次全切除术或子宫全切除术。,81,（2）胎盘因素止血,根据不同原因，采取相应方法娩出胎盘而止血，处理前应排空膀胱。 1）正确处理第三产程，当出现胎盘剥离征象后，协助胎盘及时、完整娩出。 2）胎盘剥离后滞留者，助产者一只手轻按子宫底并按摩子宫刺激宫缩，嘱产妇屏气向下用力，另一手轻轻牵拉脐带使胎盘娩出。,82,（2）胎盘因素止血,3）胎盘粘连、剥离不全者，应行人工剥离胎盘术。 4）胎盘嵌顿者，在全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。 5）胎盘植入者，行子宫全切除术，切忌用手指强行挖除。 6）胎盘、胎膜残留着，用手取出，手取困难者，可用大号刮匙刮取。,83,（3）软产道裂
37、伤止血 应按解剖关系及时准确地缝合直至彻底止血。 （4）凝血功能障碍止血 积极止血，治疗原发病。输新鲜血液、血小板、纤维蛋白原或凝血因子等，若已发生DIC，则按DIC处理。,84,常见护理诊断/问题,1组织灌注量改变 与阴道失血过多有关。 2有感染的危险 与失血后贫血、胎盘剥离创面或软产道裂伤导致全身抵抗力下降有关。 3恐惧 与担心自身的生命安危有关。 4潜在并发症 失血性休克。,85,护理目标,患者不出现休克或休克得到及时处理和护理。 阴道出血得到控制。 无感染征象发生，体温正常。 恐惧减轻，情绪稳定，并能积极配合治疗与护理。,86,护理措施,1.预防产后出血 （1）妊娠期 加强孕期保健 嘱
38、孕妇定期进行产前检查，及早发现妊娠合并症或并发症。 对有出血倾向或有产后出血史的产妇应及时进行治疗，提前入院待产。,87,（2）分娩期 1）第一产程：密切观察产程进展，正确处理产程合理应用镇静剂。有产后出血可能者，保持静脉通畅，做好输血和急救准备。 2）第二产程： 正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。 注意保护会阴，规范阴道手术操作，防止软产道损伤。 有产后出血倾向者，胎儿前肩娩出后，立即肌内注射或静脉推注缩宫素10U。,3）第三产程：胎盘未剥离之前，避免压挤子宫及牵拉脐带，胎盘娩出后立即按摩子宫，胎盘剥离后及时协助娩出。娩出后仔细检查盘胎膜是否完整，常规检查软产道有无裂伤或血肿。,88,
39、（3）产褥期 产后2小时在产房严密观察生命体征、宫缩、及阴道出血量等，发现异常及时通知医生。 鼓励产妇及时排尿、早期哺乳。 有感染可能者使用抗生素。,89,2.协助医生迅速止血，纠正失血性休克,（1）协助产妇取中凹卧位，给予吸氧、保暖。 （2）做好急救物品及药品准备，遵医嘱尽快输液、输血，并记录出入量。 （3）密切监测生命体征变化，观察皮肤黏膜、嘴唇及指甲的颜色，注意宫缩及阴道流血情况，发现休克征象立即报告医生。 （4）根据产后出血的不同原因，协助医生进行相应的止血措施。 （5）根据医嘱准确采集各种标本，及时送检。,90,3.防止感染,1）各项检查及手术操作应严格遵守无菌操作原则，防止病原体入
40、侵。 2）产后监测体温变化，观察恶露有无异常，宫腔和软产道伤口有无感染迹象，发现异常报告医生及时处理。 3）保持会阴清洁干燥，每日用消毒液擦洗会阴2次，大小便后冲洗会阴。 4）遵医嘱应用抗生素预防感染。,91,4.心理护理,护理人员应保持镇静的态度，抢救工作紧张有序。赢得产妇及家属的信任，给产妇以安全感。 耐心听取产妇的心理感受，缓解产妇的心理压力，使其积极配合治疗及护理。 允许家属陪伴，给予产妇关爱及关心。取得产妇及家属的配合与支持。教会放松疗法，分散产妇的注意力，消除恐惧心理。,92,5.健康指导,提供产褥期保健指导。 继续观察子宫复旧及恶露的情况，警惕晚期产后出血和产褥感染的发生。 保持
41、外阴清洁干燥。 产褥期禁止盆浴、阴道冲洗及性生活，警惕产褥感染。 产后及时复查，以便及时发现问题，及时处理，使其尽快恢复健康。,93,护理评价,患者是否出现失血性休克，血压、脉搏、尿量是否保持正常。 产妇是否避免了感染、体温、恶露、伤口有无异常。 产妇情绪是否稳定，能否积极配合治疗与护理，心理及生理上的舒适感是否增加。,94,羊水在分娩过程中进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭或猝死等一系列严重的综合征，称羊水栓塞。 在足月分娩者死亡率高达80%，发生在中期引产或钳挂术中情况比较缓和，极少造成死亡。,第六节 羊水栓塞,95,病因,羊水进入母体血液循环必
42、须具备三个条件： 胎膜破裂。 母体子宫壁血窦开放。 强烈的宫缩。 羊水进入母体血液循环的三条途径有： 经宫颈内膜静脉。 经胎盘附着处之血窦。 经病理情况下开放的子宫血窦。,96,病理生理,1肺动脉高压 羊水进入母体血液循环以后，其有形成分反射性引起肺血管及支气管痉挛，引起肺动脉高压。 2休克 羊水中的有形成分为致敏原，进入母体血液循环后可导致过敏性休克。 3弥漫性血管内凝血 羊水中含有丰富的凝血活酶，进入母血后可引起弥漫性血管内凝血，产生广泛微血栓，消耗大量凝血因子。 4急性肾功能衰竭 由于弥漫性血管内凝血、休克，肾脏缺血时间较长而引起急性肾功能衰竭。,97,临床表现,发病急、病情凶险，多发生
43、在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。典型的3个阶段： 1.呼吸循环衰竭及休克 突然发生寒战、烦躁不安、呛咳的症状。随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降、肺底湿罗音等征象。 发病急骤者，突然惊叫一声即进入昏迷状态，呼吸循环骤停，于数分钟内死亡。 2.出血：凝血功能障碍阶段，表现为大量阴道流血、血液不凝，有时有全身出血倾向。 3.急性肾衰竭：后期存活的患者可出现少尿、无尿及尿毒症征象。,98,护理评估,1.健康史 评估是否存在引起羊水栓塞的各种诱因。 2.身体状况 症状：突然出现烦躁不安、寒战、烦躁不安、呛咳、呼吸困难、发绀等，迅速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态。 体征
44、：心率加快，肺部听诊有啰音。全身皮肤黏膜有出血点；阴道出血不止；切开渗血。 3.心理-社会支持状况 病急骤，病情凶险，产妇会因担心母儿的安危而感到痛苦和恐惧。 家属毫无精神准备，当产妇和胎儿的生命受到威胁时感到焦虑不安，一旦抢救无效可能对医务人员产生抱怨和不满，甚至愤怒。,99,护理评估,4.辅助检查 1.床旁胸部X线摄片：见双侧肺部弥漫性片状浸润阴影，伴右心扩大。 2床旁心电图：提示右心房、右心室扩大，ST段下降。 3实验室检查： DIC各项检查呈阳性指标。 4.血涂片查找羊水成分：下腔静脉取血可查出羊水中的有形成分即可确诊。 5.治疗原则及主要措施 一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即抢救。
45、 抗过敏、纠正呼吸循环衰竭、抗休克、纠正凝血功能障碍、防治肾衰竭及感染，正确处理产科问题。,100,主要措施,（1）抗休克维持心肺功能 纠正呼吸困难 抗过敏 解除肺动脉高压 补充血容量纠正酸中毒 纠正心力衰竭 （2）纠正凝血功能障碍及防止急性肾衰竭 （3）产科处理： 第一产程发病者应考虑立即剖宫产以去除病因。第二产程发病者应在抢救产妇的同时，行阴道助产结束分娩。 对无法控制的产后出血，应在抢救休克的同时行子宫全切术。,101,常见护理诊断/问题,1.气体交换受损 与羊水栓塞导致肺动脉高压、肺水肿及呼吸循环功能衰竭有关。 2组织灌注量不足 与DIC及失血有关。 3.恐惧 与产妇及胎儿病情危重有关
46、。 4潜在并发症 休克、DIC、肾功能衰竭。,102,护理目标,1.产妇胸闷，呼吸困难症状有所改善。 2.使产妇能维持体液平衡，生命体征平稳，不发生并发症。 3.产妇能叙述恐惧的心理感受，情绪稳定，并积极配合治疗与护理。,103,护理措施,1.预防羊水栓塞 人工破膜时不行人工剥离。 人工破膜应在子宫收缩间歇时进行。 严格掌握缩宫素使用的指征，防止出现宫缩过强。 中期妊娠引产时，宜先破膜，羊水放出后在钳刮；先取胎儿后取胎盘；刮宫前不用缩宫素；术中减少子宫的损伤。 及时诊断和处理妊娠期高血压疾病，减少胎盘早剥的发生，从而避免羊水栓塞。,104,2.急救护理 吸氧：取半卧位，加压给氧，必要时行气管插
47、管或气管切开，减轻肺水肿，改善脑缺氧。 配合医生进行抗过敏、解痉挛、抗休克、纠正酸中毒、纠正心力衰竭、纠正凝血功能障碍的治疗。 3.产程及病情监测 监测产程进展、宫缩强度与胎儿情况。 观察出血量、血液凝固情况。 观察 尿量，尿量减少时，应及早补充血容量。 严密监测患者的生命体征，定时检查并记录。,105,4.心理护理,医护人员应沉着冷静，不能因自身的原因加重产妇和家属的焦虑。病情需要切除子宫时应向家属详细交待，并获取手术同意书。 在合适的时候允许家属陪伴，使亲情关系得到体现。 病人神志清醒后，应给予鼓励，使其增强信心，相信自己的病情会得到控制，以配合医疗和护理。 产妇因病情重，发病急，抢救无效
48、，死亡时会导致家属的不满和愤怒情绪反应，尽量给予理解和耐心解释，帮助其尽快渡过哀伤时期。,106,5.健康指导,讲解保健知识，增加营养，加强锻炼，产后42天检查时应做尿常规及凝血功能的检查。 做好计划生育，想再生育者嘱其避孕1年。,107,护理评价,1.产妇胸闷，呼吸困难症状是否改善。 2.使产妇是否发生并发症。 3.产妇情绪是否稳定，恐惧是否减轻，能否主动积极配合治疗与护理。,108,思考与练习,1钱女士，28岁，初孕妇，妊娠32周，臀位，无明显诱因突然出现阴道流水4小时就诊。查体：生命体征无异常，骶左前位，胎心146次分。消毒后行阴道检查，可见液体 自宫口流出，色淡黄，阴道液pH值为7.2
49、，诊断为胎膜早破收入院。 (1)该孕妇的护理诊断有哪些? (2)为防止脐带脱垂，护士应指导孕妇采取何种体位休息? (3)为预防感染，护士应做好哪些护理措施?,109,思考与练习,2王女士，30岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩20小时入院。查体：髂棘间径24cm，骶耻外径19cm，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5cm。枕左前位，胎心140次分。肛查宫口开大8cm，S+2。2小时后产程无进展，产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩1分钟1次，持续40秒，宫缩时胎心116次分，子宫下段压痛明显。 (1)该产妇产程受阻的主要原因是什么? (2)目前该产妇的主要护理诊断是什么? (3)针对护理诊断应给予哪些护理措施?,110,思考与练习,3李女士，30岁，初产妇，双胎妊娠，孕38周时经阴道分娩，当第二个胎儿娩出后，阴道出血约600ml，色暗红，伴血块。检查胎盘、胎膜完整，子宫时软时硬，轮廓不清。产妇面色苍白、脉搏快而细弱、血压下降。 (1)该产妇发生出血的原因是什么? (2)目前该产妇的主要护理诊断是什么? (3)针对护理诊断应给予哪些护理措施?,111,Thank you,
