1、胎盘早剥胎盘早剥学时：教学目的：掌握胎盘早剥的定义、临床表现及治疗教学重点：胎盘早剥的定义、临床表现、治疗教学难点：病因、病理教学方法：讲授授课时间：教学内容：一、定义一、定义妊娠妊娠 20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，成为周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥胎盘早剥二、发生率二、发生率围产儿病率和死亡率：其他因素造成围产儿病率和死亡率因素已下降，但是胎盘早剥仍然围产儿病率和死亡率：其他因素造成围产儿病率和死亡率因素已下降，但是胎盘早剥仍然是主要因素是主要因素 胎盘早剥患者围产儿死亡率是胎盘早剥患者围产儿死亡率是
2、 25%.新生儿即使存活，还有其他严重并发症新生儿即使存活，还有其他严重并发症 三、病因及风险因素三、病因及风险因素1、孕妇血管病变、孕妇血管病变重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾病、全身血管病变、重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾病、全身血管病变、2、机械性因素：、机械性因素： 外伤外伤 脐带过短脐带过短 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺3、宫内压力骤减、宫内压力骤减 双胎第一胎娩出过速，羊水多时人工破膜，羊水流出过快。双胎第一胎娩出过速，羊水多时人工破膜，羊水流出过快。4、子宫静脉压突然升高、子宫静脉压突然升高 长期仰卧位等长期仰卧位等四、病理四、病理 主要的兵力变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处
3、分离。主要的兵力变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。五、病理分类五、病理分类子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至浆膜层时，子宫表血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑。面呈现紫蓝色淤斑。六、六、 Sher分级分级 (international) I度度 : 多见于分娩期多见于分娩期 ， 胎盘剥离面小胎盘剥离面小 ， 患者常无腹痛或
4、轻微腹痛患者常无腹痛或轻微腹痛 ， 贫血体征不明显。检贫血体征不明显。检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心正常，产后检查胎盘母体面有凝查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心正常，产后检查胎盘母体面有凝血快及压迹。血快及压迹。 II度度 : 剥离面积超过胎盘面积的剥离面积超过胎盘面积的 1/3。持续腹痛，无阴道流血或不多。检查：子宫大于。持续腹痛，无阴道流血或不多。检查：子宫大于孕周，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可及，胎儿存活。孕周，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可及，胎儿存活。 III度：剥离面积超过度：剥离面积超过 1/2,较较 II度重。出现休克症状。检查
5、度重。出现休克症状。检查 :子宫硬如板状，子宫收缩间子宫硬如板状，子宫收缩间歇不能松弛，胎位不清，胎心消失。歇不能松弛，胎位不清，胎心消失。七、辅助检查七、辅助检查实验室检查实验室检查 血红蛋白和血球压积血红蛋白和血球压积 凝血试验凝血试验 : 纤维蛋白原，血小板计数纤维蛋白降解产物，纤维蛋白原，血小板计数纤维蛋白降解产物， PT， PTT 血块试验血块试验 （ Clot test） : a “poor mans”fibrinogen assay, 试管内血液试管内血液 6分钟内未凝分钟内未凝 ， 或凝血后或凝血后 30分钟内再溶解分钟内再溶解 ， 提示存在凝血障碍提示存在凝血障碍 ， 纤维蛋
6、纤维蛋白原白原 1000ml 重视隐匿出血患者，易低估重视隐匿出血患者，易低估 治疗目标：恢复有效血容量治疗目标：恢复有效血容量失血性休克失血性休克 (2) 血浆扩容剂：白蛋白和血液替代品血浆扩容剂：白蛋白和血液替代品 成分血和全血成分血和全血 纠正凝血障碍纠正凝血障碍 休克监测休克监测 blood pressure, heart rate, assessing the patients general state, urinay output at least 30ml/h, central venous pressue(CVP), EKG 注意输血并发症注意输血并发症DIC处理处理 (1)
7、 约约 10% 胎盘早剥发生胎盘早剥发生 DIC 常合并胎儿死亡和严重大出血常合并胎儿死亡和严重大出血 疑疑 DIC者应检查：者应检查： BT和和 CT 纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物 (FDP) 血小板计数血小板计数 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间 ， prothrombin time(PT), partial thromboplastin time(PTT) and thrombin time.DIC处理处理 (2) 最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘 ， 阻止凝血物质进入血管内阻止凝血物质进入血管内 ， 发生消耗性凝血发生消耗性凝血 尽量用新鲜全血和新鲜血浆尽量用新鲜全血和新鲜血浆 在治疗在治疗 DIC同时，应及时终止妊娠同时，应及时终止妊娠肾衰处理肾衰处理 肾小管坏死，可恢复，但是肾皮质坏死，取决于坏死范围肾小管坏死，可恢复，但是肾皮质坏死，取决于坏死范围 肾功能检测肾功能检测 尿量，血肌酐和肌酐清除率尿量，血肌酐和肌酐清除率 电解质电解质 注意尿毒症注意尿毒症产后出血处理产后出血处理 25 胎盘早剥患者发生产后出血胎盘早剥患者发生产后出血 处理：处理： 快速恢复血容量快速恢复血容量 催产素、麦角和前列腺素加强宫缩催产素、麦角和前列腺素加强宫缩 髂内动脉结扎或切除子宫髂内动脉结扎或切除子宫
