1、医疗保险手册（作者: QQ 鱼 来源:信息中心 采编:G 更新时间:2007-10-23 11:27:05 共有 3766 人次浏览）目录第一章 政策综述-11.1 北京市医疗保障体系的构成-11.1.1 医疗保险制度改革的目的、意义和原则-11.1.2 北京市医疗保险层次-11.1.3 北京市医疗保险历年重要文件-21.2 缴费比例-21.2.1 医疗保险缴费基数怎样计算?-21.2.2 医疗保险缴费比例是多少? -21.2.3 基本医疗保险和大额互助缴费计算器-31.3 医疗保险个人帐户（医保存折）-31.3.1 什么是个人账户或医保存折？-31.3.2 医保存折初始密码，以及如何挂失？-
2、41.3.3 医保存折个人账户月标准-41.3.4 个人账户能够支付哪些费用？-41.3.5 对个人账户的资金是如何计息的？-41.4 医疗保险手册（蓝本）-41.4.1 什么是北京市医疗保险手册? -41.4.2 定点医院控制-51.4.3 医保手册遗失或者满页后如何补办？-51.5 统筹基金和大额医疗互助资金-61.5.1 统筹基金-61.5.1.1 统筹基金的支付范围-61.5.1.2 统筹基金的起付标准-61.5.2 大额医疗费用互助基金-6第二章 参保指_南-62.1 如何参加北京市基本医疗保险-62.1.1 未参加过北京市医疗保险的-62.1.1.1 准备材料-62.1.1.2 填
3、写表格-62.1.1.3 具体流程-72.1.2 参加过北京市医疗保险的-72.1.2.1 准备材料-72.1.2.2 填写表格-72.1.2.3 具体流程-72.2 如何选择医疗定点医院-82.2.1 定点医院是如何划分等级的?-82.2.2 哪些定点医院是不用选择也可报销医疗费用的?-82.2.3 如何查询某医院是否定点中医或专科医院？-82.2.4 如何查询某医院是否属于 A 类定点医院？-82.2.5 一般情况下如何选择定点医院？-92.2.6 在职长期派驻外地工作、退休异地安置的参保人员如何选择定点医院？-92.2.7 门诊特殊病如何选择定点医院？-92.2.8 定点医疗机构如何变更
4、？-102.3 农民工医保专题-102.3.1 农民工缴费比例-102.3.2 农民工如何选择定点医院？-102.3.3 农民工住院就诊办法-102.3.4 农民工报销办法-112.3.5 其他说明-11第三章 就诊指南-113.1 医保人员如何进行门急诊治疗-113.1.1 就诊范围-113.1.1.1 本市门诊及住院就诊范围-113.1.1.2 本市急诊-113.1.1.3 外地急诊-113.1.2 门诊流程-123.1.2.1 门诊流程图-123.1.2.2 门诊开药量的规定-123.1.2.3 门诊治疗注意事项-123.1.3 急诊流程-123.1.3.1 急诊定义-123.1.3.2
5、 急诊就诊和报销提示-133.1.3.3 急诊流程图-133.1.4 特殊病门诊-133.1.4.1 特殊病定义-133.1.4.2 办理特殊病门诊认定手续-133.1.4.3 特殊病报销-143.2 医保人员如何进行住院治疗-143.2.1 就诊范围-143.2.2 住院流程-143.2.2.1 住院流程图-143.2.2.2 住院详细流程-153.2.3 住院押金-153.2.4 住院时需要中途转院-163.2.4.1 急诊稳定后应及时转院-163.2.4.2 双向转诊-163.2.4.3 外诊就医-163.2.4.4 特殊病如何就诊-163.2.4.5 因公外出或探亲期间急诊-163.2
6、.4.6 转诊结算四点注意事项-163.2.5 结算周期-163.2.6 因外伤或患病种目录外疾病住院-173.3 医疗保险常识-173.3.1 部分医保名词-173.3.1.1 起付标准-173.3.1.2 统筹支付-173.3.1.3 个人支付比例-173.3.1.4 个人先支付-173.3.1.5 自费-173.3.1.6 重病人群-173.3.2 医保部分规定-183.3.2.1 结算期的有关规定-183.3.2.2 门诊特殊病有关规定-183.3.2.3 门诊开药剂量的一些规定-193.3.2.4 缴费证明-193.3.3 医保部分常识-193.3.4 一些用药、诊疗及材料的报销常识
7、-20第四章 报销指南-214.1 医保人员如何报销医疗费用-214.1.1 报销方式-214.1.2 申报医保费规范-224.1.2.1 门（急）诊大额及门诊特殊病-224.1.2.2 全额垫付住院医疗费-224.1.3 票据粘贴规范-234.1.3.1 鱼鳞式票据粘贴法-234.1.3.2 “报销单元”的概念-234.1.3.2 “发药清单”的概念-234.1.4 报销申报时间-244.2 医保不报销哪些费用-244.2.1 医保不报销的药品-244.2.2 医保不报销的医疗费-244.3 在职医疗保险报销比例及实例-264.3.1 在职医疗报销比例-264.3.2 在职医疗报销实例-26
8、4.4 退休医疗保险报销比例及实例-274.4.1 退休医疗保险报销比例-274.4.2 退休医疗保险报销实例-28第五章 医保经办指南-285.1 医疗保险概述-285.1.1 医保与四险的时限差-285.1.2 医保软件系统-295.2 医疗保险经办实务-295.2.1 医疗保险增员流程-295.2.1.1 经办时限-295.2.1.2 软件操作-295.2.1.3 材料及报表-295.2.1.4 关于保险基数的确定-305.2.1.5 医保手册发放-305.2.1.6 医保存折领取-305.2.2 医疗保险减员流程-315.2.2.1 经办时限-315.2.2.2 软件操作-315.2.
9、2.3 材料及报表-315.2.3 医疗保险在职转退休流程-315.2.3.1 经办时限-315.2.3.2 软件操作-315.2.3.3 材料及报表-315.2.4 单位信息变更-325.2.5 个人信息变更-325.2.6 变更定点医院-325.2.7 退休异地安置、在职长期驻外-335.2.8 特殊病-345.2.9 补缴-345.2.10 报销流程-345.2.10.1 医疗费用手工报销-345.2.10.2 手工报销结果返回-365.2.10.3 医疗费用报销划账方式-365.2.11 医疗保险基数核定-365.2.11.1 医保软件参数维护-375.2.11.2 医保中心下卸 EX
10、CEL 表导入办法-375.3 医疗保险企业版软件常见技术问题解答-385.4 常见医保经办表格详解及实例-415.4.1 社会保险登记表（表一内页 1）-425.4.2 社会保险补充登记表（表二）-435.4.3 参加社会保险个人情况登记表（表三）-445.4.3.2 参加社会保险个人情况登记表（表三）（个体）-455.4.4 社会保险变更登记表（表四）-465.4.5 社会保险注销登记申请表（表五）-475.4.6 参加社会保险人员情况变更登记表（表六）-485.4.7 基本医疗保险缴费工资基数核定表（表七）-495.4.8 基本医疗保险参保人员增加表（表八）-505.4.9 基本医疗保险
11、参保人员减少表（表九）-515.4.10 基本医疗保险基金补缴情况表（表十）-525.4.11 基本医疗保险基金退款情况表（表十一）-535.4.12 参加社会保险人员情况登记表（过录表）-545.4.13 朝阳区补发基本医疗保险手册审批表-565.4.14 北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批表-575.4.14.2 异地安置人员领取个人账户方式申请表（自制表）-585.4.15 变更定点医疗机构明细表-595.4.15.2 变更定点医院申请表（自制表）-605.4.16 基本医疗保险参保人员在职转退休明细表-61第六章 常用资料附录-626.1 医保文件打包下载-626.2 社保表格
12、大全电子版下载-626.3 北京定点医院查询-626.4 北京现行 A 类医院名录-626.5 北京现行农民工定点医院名录-626.6 医保软件最新补丁下载-626.7 医保软件使用手册下载-626.8 基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005 年版)-626.9 医保缴费在线计算器-626.10 社会保险讲座电子书下载-626.11 我要社保网社保咨询栏目-62图表索引表 1 一般企业的医疗保险层次表-1表 2 城镇户口职工的医疗保险缴费比例表-2表 3 医保存折个人帐户月标准-4表 4 个人自付部分预交金医保中心指导标准-15表 5 医疗保险分类报销范围表-20表 6 人工器官支付范围最高
13、标准表 -21表 7 在职人员医疗保险报销汇总表-26表 8 在职人员住院报销比例表-26表 9 退休人员医疗保险报销汇总表-27表 10 退休人员住院报销比例表-27图 1 参保流程图（新参保）-7图 2 参保流程图（参加过、本市调入）-7图 3 医保人员门诊看病流程图-12图 4 医保人员急诊看病流程图-13图 5 医保人员住院看病流程-14图 6 鱼鳞式票据粘贴法示意图-23图 7 医疗费用手工报销示意图-35图 8 社保下卸 EXCEL 数据文件名图例-37图 9 社保下卸 EXCEL 数据工作_表图例-37图 10 社保下卸 EXCEL 数据表头图例-37第一章 政策综述1.1 北京
14、市医疗保障体系的构成1.1.1 医疗保险制度改革的目的、意 义和原则北京市医疗保险制度改革的目标是：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、企事业补充医疗保险为辅助，以商业保险为补充的，满足不同层次、不同人群需求的医疗保险制度。医疗保险制度改革的核心是：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担的原则，由用人单位和职工个人共同缴纳，全市统筹。1.1.2 北京市医疗保险层次我们一般在谈北京市医疗保险时，是包括了基本医疗保险和大额互助医疗保险，这两者都是社会保险性质，区别只是前者保障程度更基本一些，后者主要保障大额医疗费用。
15、一般企业的医疗保险有三个层次：表 1 一般企业的医疗保险层次表名称 性质 参加范围基本医疗保险 社会保险大额互助医疗保险 社会保险强制全体在职、退休人员参加，不含离休干部、老红军、和二等乙级以上革命伤残军人补充医疗保险 商业保险 企业行为，非强制第一层次：基本医疗保险基金：是医疗保障体系的基础，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人的基本医疗需求。主要用于支付一般的住院费用。第二层次：大额医疗费用互助资金：是员工必须参加的，属于基本医疗保险的补充形式。主要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。第三层次：企业补充医疗保险：是医疗社会保险制度的补充形式。用
16、以支付基本医疗及大额医疗费用互助不能解决的费用。【注】离休干部、老红军、和二等乙级以上革命伤残军人，部分已经全区统筹公费医疗报销，部分还在原途径解决，即还是原单位全额报销。另外，10 月 1 日起实行的“一老一小”医保制度等，情况比较特殊，本手册暂不做介绍。补充医疗保险是企业行为，并没有强制性统一办理，也可以不建立。但是国家有一定的税惠政策（上年职工工资总额 4%以内进成本）。补充医疗保险一般是由单位人力资源部与商业保险公司谈判，签订合同来确定，保费、覆盖范围、保障程度都不一样，具体视该单位情况而定。本手册暂不做介绍。1.1.3 北京市医疗保险历年重要文件北京市自 2001 年 4 月 1 日
17、起建立基本医疗保险制度，参加基本医疗保险以前的养老保险缴费年限为视同年限。2001 年 4 月 1 日北京市基本医疗保险规定（北京市人民政府2001第 68 号令）2004 年 1 月 1 日北京市人民政府关于修改的决定（北京市人民政府令2003第 141 号）2005 年 6 月 6 日北京市基本医疗保险规定（北京市人民政府令2005第 158 号）北京市医保有关文件打包下载：http:/ 缴费比例1.2.1 医疗保险缴费基数怎样计算?在职员工按本人上一年月平均工资为基数。无法确定本人上一年月平均工资的，以上一年本市员工月平均工资为缴费基数。员工本人上一年月平均工资低于上一年本市员工月平均工
18、资 60%的，以上一年本市员工月平均工资的 60%为缴费基数。员工本人上一年月平均工资高于上一年本市员工月平均工资 300%(含)的，按 300%缴纳，超过部分不计入缴费基数。每年 4 月核定基数后，自 4 月 1 日起按新基数扣缴。1.2.2 医疗保险缴费比例是多少? （“9+2+1+3+4“ ）表 2 城镇户口职工的医疗保险缴费比例表缴费类别 基本医疗保险 大额互助医疗保险 合计单位缴纳 9% 1% 10%在职人员个人缴纳 2% 3 元 2%+3 元单位缴纳 退休人员个人缴纳 3 元 3 元【注】可以看出，医疗保险的缴费义务与待遇权利不是当期对等的。在职时候缴费义务多，享受待遇权利少；退休
19、后只需缴大额的 3 元，但享受的待遇权利多。这也是医疗保险设计的一个制度缺陷根源，这直接带来了一系列问题，这里不展开细说，有兴趣的可参考相关研究文章。个人缴费年限：男满 25 年、女满 20 年。根据关于贯彻实施有关问题的处理办法 (京劳社医发200119 号)的规定：2001 年 4 月 1 日以前参加工作、2001 年 3 月 31 日以后退休的职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限，男满 25年，女满 20 年的不再缴纳基本医疗保险费。不足上述年限的，由本人按照用人单位和个人的缴费比例，按退休时的缴费工资基数一次性缴足基本医疗保险费和用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金后，享受退休人员医疗保险待遇。“9+2+1+3+4“是一个简化记忆方法，它表示基本医疗保险单位缴 9%，个人缴 2%，大额互助单位缴 1%，个人缴 3 元，补充医疗保险全部由单位缴费，上年职工工资总额的 4%以内。农村户口的，以“农村劳动力”身份参加医疗保险的，同城镇户口职工；以“农民工”身份参加医疗保险的，单位缴费 2%，个人不缴费，相应待遇也有区别。特别说明：由于农民工医疗保险办法与在职员工有较大不同，本书中无特殊注明处均不包括农民工情况，农民工医疗保险办法将在 2.3 农民工医疗保险专题中单列说明。1.2.3
