1、1祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准普通病房考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分1 科 室 应 有 感 染 管 理 防 控 小 组 ， 遵 守 无 菌操 作 、 环 境 卫 生 、 消 毒 灭 菌 与 隔 离 、 职 业 防护 、 手 卫 生 、 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品 管 理 、合 理 应 用 抗 感 染 药 物 、 医 疗 废 物 处 理 等 规 定 。发 现 医 院 感 染 和 传 染 病 病 例 及 时 填 卡 、 报 告 。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣 1分。2 感 染 病 人 与 非 感 染 病 人 分 开 ， 同 类 感 染病
2、人 相 对 集 中 ； 特 殊 感 染 病 人 单 间 隔 离 ， 对感 染 病 人 产 生 的 引 流 液 、 体 液 等 消 毒 后 排 放 ，每 日 对 物 体 表 面 和 地 面 进 行 消 毒 。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣 1分。3严格基础操作 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。 病 人 衣 服 、 床 单 、 被 套 、 枕 套 每 周更 换 1 2次 ， 遇 有 血 液 、 体 液 污 染 等情 况 ， 应 及 时 更 换 。 病 人 出 院 、
3、 转 科 或 死 亡 后 ， 床 单 位应 进 行 终 末 消 毒 处 理 。 不 在 病 区 内 清 点 污 染 被 服 。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣 1分。2 病 室 应 定 时 通 风 换 气 ， 必 要 时 进 行空 气 消 毒 。 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地 面 ， 保 持 清 洁 ； 当 有 血 迹 、 粪便 、 体 液 等 污 染 时 ， 应 先 消 毒 处 理 后 再清 洁 。 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用 后 清洗 消 毒 ， 保持干燥备用。4复用医疗器械和用品消毒灭菌处理 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即
4、冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放； 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。 体 温 计 用 75%酒 精 浸 泡 消 毒 30分 钟 ，75%酒精每周更换 2次； 感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。 血 压 袖 带 每 周 清 洁 消 毒 ， 被 血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣 1分。3 公 用 听 诊
5、器 、 手 电 筒 、 电 话 每 日 用75%酒 精 或 0.05%含 氯 消 毒 剂 擦 拭 消 毒 备 皮 刀 片 一 次 性 使 用 ， 公 用 金 属 备 皮刀 架 、 备皮剪刀用 后 高 压 灭 菌 持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。5治疗室、换药室、注射室要求 分 区 明 确 ， 标 志 清 楚 ； 抽 出 的 药 液 、 开 启 的 无 菌 溶 液 须 注明 时 间 ， 超 过 2h不 得 使 用 ； 各 种
6、 溶 媒最 好 采 用 小 包 装 ， 启 封 抽 吸 后 超 过 24h不 得 使 用 ， 。 碘 酒 、 乙 醇 应 密 封 、 避 光 保 存 ， 每周 更 换 2次 ， 容 器 每 周 灭 菌 次 。 灭 菌 后 的 无 菌 敷 料 储 槽 开 启 后 24小时 内 使 用 。 无 菌 器 械 干 罐 应 开 启 后 4小时 内 使 用 。 提 倡 采 用 小 包 装 无 菌 敷 料 和器 械 。 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 治 疗 、 处 置 按 一 般 病 人 、 感 染 病 人查看科室相关记录，现场查看人员操作
7、。每项不合格扣 1分。4的 顺 序 进 行 ； 换 药 操 作 应 按 清 洁 伤 口 、感 染 伤 口 、 隔 离 伤 口 依 次 进 行 ； 特 殊 感染 伤 口 应 就 地 （ 诊 室 或 病 房 ） 严 格 隔 离 ，不 得 进 入 换 药 室 ， 处 置 后 进 行 对 场 所 严格 终 末 消 毒 ； 每 日 进 行 清 洁 、 消 毒 ， 地 面 湿 式 清扫 。6 一 次 性 无 菌 医 疗 用 品 使 用 管 理 一 次 性 用 品 不 得 重 复 使 用 。 存 放 符 合 要 求 。 使 用 前 应 检 查 小 包 装 有 无 破 损 、 失效 、 产 品 有 无 不 洁
8、 净 等 。 发 现 存 在 质 量问 题 的 产 品 ， 应 立 即 停 止 使 用 ， 按 规 定上 报 。现场检查，查看记录 重复使用的扣 1分。存放条件不符合要求扣 1分。科室管理不到位扣 1分。发现问题上报不及时扣 3分，未上报扣 5分。7 消 毒 药 、 械 管 理 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣 3分。实际使用浓度不符合要求扣 1分，未监测扣 2分/处，监测次数达不到要求扣 1-
9、5分，弄虚作假不得分。 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。未按要求监测扣 1分/次。8医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。 抽查“标准预防”概念 抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方1人不能正确回答或不会使用扣 1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣 2分5法。 抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。 现场抽查防护用品储备情况。防护用品不合格扣 1分。9手卫生 手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头
10、开关（流动水） 、洗手液（或肥皂） 、干手用品、洗手标识 配备速干手消毒剂。 医务人员手卫生规范执行情况。 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等） ；数量合适，安装的位置方便使用； 干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾） ； 配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用） ，定期清洁皂液容器， 配备速干手消毒剂， 至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。 有洗手标识。 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等） 。 询问手卫生知识掌握情况。 手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣 1分。一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人
11、扣 1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣 1分。10医疗废物管理 分类正确，不得混放。 应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣 1分。无记录或记录不全扣 1分。6疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。 感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 医疗废物交接有登记。祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分1 科 室 应 有 感 染 管 理 防 控 小 组 ， 遵 守 无 菌操 作 、 环 境 卫
12、生 、 消 毒 灭 菌 与 隔 离 、 职 业 防护 、 手 卫 生 、 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品 管 理 、合 理 应 用 抗 感 染 药 物 、 医 疗 废 物 处 理 等 规 定 。发 现 医 院 感 染 和 传 染 病 病 例 及 时 填 卡 、 报 告 。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣 1分。2 急 诊 科 、 儿 科 门 诊 、 感 染 性 疾 病 科 门 诊（ 发 热 门 诊 ） 应 与 普 通 门 诊 分 开 ， 自 成 体 系 。3急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。有条件的医院宜设挂号、收费
13、、取药、化验、X 线检查、手术室等。4急诊观察室床间距应不小于 1.2m。急7诊观察室应按病房要求进行管理。5各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。6 急 诊 抢 救 室 及 平 车 、 轮 椅 、 诊 察 床 等 应每 日 定 时 消 毒 ， 遇 有 血 液 、 体 液 污 染 时 应 及时 消 毒 处 理 。7 急 诊 抢 救 器 材 应 在 消 毒 灭 菌 的 有 效 期 内使 用 ， 一 用 一 消 毒 或 灭 菌 。8 建 立 预 检 分 诊 制 度 ， 发 现 传 染 病 人 或 疑似 传 染 病 者 ， 应 到 指 定 感 染 性 疾 病 科 门 诊（
14、 发 热 门 诊 ） 诊 治 ， 并 及 时 采 取 消 毒 隔 离 措施 。8祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准消毒供应中心（CSSD）考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分91管理要求 对重复使用的诊疗器械、器具和物品由 CSSD集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。 CSSD管理在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。 CSSD应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 应建立与相关科室的联系制度。2工作人员应
15、当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。3建筑布局应分为辅助区域和工作区域。 辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。 工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。3 工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合要求。4 工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：a)去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。b)去污区与检查、包装及10灭菌区之间应设洁、污物
16、品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带） 。c)缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。d)检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。e)工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。4设备、设施应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。检查、包装设备： 灭菌设备及设施储存、发放设施防护用品5包装材料：包括硬质容器、
17、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等。纺织品应为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。116诊疗器械、器具和物品处理的基本原则： 诊疗器械、器具和物品使用后应朣按危险等级分别进行清洗、消毒或灭菌。 通常情况下应先清洗后消毒。 耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。 应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着装要求。7诊疗器械、器具和物品处理的操作流程 （1）回收 使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置； 重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器
18、中，由 CSSD集中回收处理； 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由 CSSD单独回收处理。 不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收。 回收工具每次使用后应清洗、消毒，12干燥备用。（2）分类：应在 CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类。（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。（4）消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。（6）器械检查与保养
19、应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。 清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。 不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂进行器械保养。（7）包装 器械与敷料应分室包装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。灭菌包重量和体积应符合国家标准要求。 包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材13料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由 2层包装材料分 2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
20、 封包要求：包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。（8）灭菌 压力蒸汽灭菌：每天设备运行前应进行安全检查。进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行 B-D试验。 灭菌物品装载、灭菌操作和卸载应符合国家标准要求。记录灭菌参数。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。（9）储存 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应14去除
21、外包装后，进入无菌物品存放区。 物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙 5cm10cm，距天花板 50cm。 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。（10）无菌物品发放 应遵循先进先出的原则。 植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。（11）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理
22、流程进行处理。8 监测 应专人负责质量监测工作。 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查。 应定期进行监测材料的质量检查，包15括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。 应对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。 进行设备的检测与验证 应进行器械、器具和物品清洗质量及清洗消毒器及其质量的日常监测和定期抽查，并记录监测和检查结果。 应进行消毒质量、灭菌质量的监测，对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。9质量控制过程的记录与可追溯要求 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录， 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 记
23、录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6 个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。 灭菌包外应有标识， 应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度。16祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准 输血科（血库）考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分1 布 局 合 理 ， 应 有 清 洁 区 、 半 清 洁 区 和 污染 区 。血 液 储 存 、 发 放 处 、 成 份 室 、 采 血 室 和输 血 治 疗 室 设 在 清 洁 区 ； 血 液 检 验 和 处 置 室设 在 污 染 区 ； 办 公 区 为 半 清 洁 区 。现场查看或询问 得分2 工 作 区 环 境
24、 要 求 : 采 集 患 者 自 体 血 、 储 存 、发 放 血 液 应 分 室 在 类 环 境 中 进 行 ； 血 浆 置换 术 环 境 应 在 类 环 境 中 进 行 ， 并 配 备 相 应的 隔 离 措 施 。3 保 持 环 境 清 洁 ， 每 日 清 洁 桌 面 、 地 面 ，被 血 液 污 染 的 台 面 应 用 高 效 消 毒 剂 处 理 。4 必 须 严 格 按 国 家 卫 生 部 医 疗 机 构 临 床用 血 管 理 办 法 (试 行 ) 和 临 床 输 血 技 术 规范 规 定 的 程 序 进 行 操 作 和 管 理 。5 进 入 输 血 科 的 血 制 品 及 试 剂 均
25、 必 须 有 卫生 部 或 国 家 医 药 局 颁 发 的 许 可 证 。6 储 血 冰 箱 应 专 用 于 储 存 血 液 及 血 液 成 份 ，定 期 清 洁 和 消 毒 ， 防 止 污 染 。 每 月 对 冰 箱 的内 壁 进 行 生 物 学 监 测 ， 不 得 检 出 致 病 性 微 生物 。7 对 感 染 病 人 自 体 采 集 的 血 液 应 隔 离 储 存 ，17并 设 明 显 标 志 。8 工 作 人 员 上 岗 前 应 注 射 乙 肝 疫 苗 ， 定 期检 查 乙 型 肝 炎 病 毒 抗 体 水 平 。 接 触 血 液 必 须戴 手 套 ， 脱 手 套 后 洗 手 。 一 旦
26、 发 生 体 表 污 染或 锐 器 刺 伤 ， 应 及 时 处 理 ， 并 向 医 院 感 染 管理 科 报 告 。9 严 格 掌 握 输 血 （ 血 制 品 ） 适 应 证 ， 节 约用 血 ， 科 学 用 血 ， 减 少 血 源 性 感 染 的 机 会 。10 废 弃 的 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品 、 废 血 、废 弃 血 袋 和 血 液 污 染 物 必 须 分 类 收 集 ， 并 进行 无 害 化 处 理 。11 采 供 血 机 构 应 严 格 执 行 军 队 采 供 血 机构 建 设 基 本 标 准 、 军 队 采 供 血 机 构 检 查 验收 实 施 细 则 。18
27、祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准检验科及临床实验室考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分1建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。3 检查制度及落实。 缺一项制度或未落实扣 1分。2临床微生物室/实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。3 实地查看。有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。一项不符合要求扣 1分。3工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒
28、。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。4 实地查看。 发现一人次不符合要求扣 2分。4有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度。3 检查具体要求和登记处理记录。 缺一项扣 1分。5微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应3 实地查看。 无生物安全柜扣 3分，安置位置不符合要求扣 1分，未按要求操作扣 2分。19在生物安全柜中进行。6严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片） 。3 现场查看。 做不到扣 3
29、分。7报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。2 现场查看。 做不到扣 2分。8保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。2 现场查看。 一处不清洁扣 1分。9菌种保存符合有关规定，有专人管理。 3 现场查看。 不符合要求扣 3分。10有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施。2 查看预案、措施，询问医务人员知晓情况。无预案和措施扣 2分，1 名医务人员不知晓预案和措施扣 1分。11医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关
30、规定密闭转运、处置。现场查看医疗废物管理情况。查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌；不符合要求扣 2分。12微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。20祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准洗衣房考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分1 布 局 合 理 ， 通 风 良 好 ， 明 确 划 分 污 染 区和 清 洁 区 。a) 污 染 区 为 收 集 、 分 检 、 清 点 、 消 毒 处理 及 清 洗 衣 物 区 域 ， 严 禁 在 医 疗 护 理 单 元 内清 点 污 染 衣 被 等 ；b) 清 洁 区 为 晾 晒 或
31、烘 干 、 缝 补 、 压 烫 、折 叠 、 储 存 、 发 放 和 办 公 区 域 ；c) 物 流 必 须 由 污 到 洁 ， 强 制 通 过 ， 不 得逆 流 ；d) 污 染 区 上 班 时 应 打 开 窗 户 ， 保 持 良 好通 风 ， 下 班 前 刷 洗 地 面 ； 清 洁 区 应 用 换 气 扇或 每 日 开 窗 23次 通 风 ， 湿 托 、 湿 扫 、 湿 擦 ，保 持 室 内 清 洁 无 尘 ； 各 区 每 周 应 大 扫 除 1次 。现场查看并询问相关人员。2 接 送 衣 被 应 专 车 、 专 线 运 输 ， 运 送 车 辆洁 污 分 开 ， 不 得 交 叉 使 用 ，
32、每 日 清 洁 消 毒 。接 传 染 病 及 特 殊 感 染 、 烧 伤 等 有 明 显 污 染 的21衣 物 应 用 专 门 的 污 物 袋 封 闭 运 输 ， 运 后 应 立即 消 毒 车 辆 。3 严 格 执 行 分 类 清 洗 制 度 。 被 血 液 、 体 液污 染 的 衣 物 应 单 独 消 毒 、 清 洗 。 采 用 含 氯 消毒 剂 时 ， 消 毒 时 间 不 少 于 30min； 消 毒一般物品有效氯含量应不低于 250mg/L， 消 毒污染物品有效氯含量应不低于 500mg/L。 煮 沸消毒时间为 20 30min。洗涤剂的洗涤时间为 1h。 具 有 或 疑 有 传 染 性
33、 污染的衣物先消毒后清洗。4清洁被服专区专柜存放。5 做 好 个 人 防 护 ， 清 洗 、 消 毒 操 作 时 应 按规 定 着 装 整 齐 ， 接 触 污 物 后 必 须 洗 手 ， 每 日洗 澡 更 衣 ， 污 染 区 的 工 作 服 应 每 日 更 换 。22祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分1 医 院 有 抗 感 染 药 物 管 理 组 织 ；会 诊 制 度 ： 应 用 有 经 验 的 临 床 或 药 学 专家 ， 参 与 抗 菌 药 物 应 用 管 理 和 用 药 会 诊 ；感 染 管 理 科 主 任 为 药 事 委 员
34、会 成 员1分 了 解 有 无 设 立 院 内 专 家 进 行 抗 菌 药 物 应用 会 诊 咨 询 的 工 作 常 规 ；没 有 设 置 扣 1分 ；2 有 分 级 管 理 制 度 并 落 实 ,各 级 医 生 有 明 确处 方 权 限 。 “特 殊 使 用 ”类 别 抗 菌 药 物 品 种 ：第 四 代 头 孢 菌 素 ； 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 ；多 肽 类 与 其 他 抗 菌 药 物 ； 抗 真 菌 药 物 。 由 高 级 职 称 医 师 开 具 处 方 后 方 可 使用 。2分 （ 1） 检 查 有 无 具 体 的 分 类 药 物 目 录 和“限 制 使 用 ”类 的 医
35、 生 范 围 ， 核 查 处 方权 限 分 级 管 理 情 况（ 2） 随 机 抽 过 去 1周 内 治 疗 性 使 用“限 制 ”或 “特 殊 ”类 药 物 的 住 院 病历 5份 ， 核 查 医 嘱 的 医 生 是 否 在 上 述 范围 或 名 单 内 ；（ 1） 没 有 抗 菌 药 物 三 级 分 类 目 录 或 有 目录 但 过 于 简 单 扣 0.5分 ； 没 有 “限 制 使用 ”类 的 医 生 范 围 扣 0.5分 ； 没 有 “特殊 使 用 ”类 的 医 生 名 单 扣 0.5分 ；（ 2） 5例 中 有 2或 以 上 的 医 嘱 超 范 围 扣0.5分 。3 用 药 调 查
36、： 药 剂 科 、 医 院 感 染 管 理 科 或 医 务 科2分 过 去 一 年 是 否 进 行 住 院 病 人 抗 菌 药 物 使用 及 围 术 期 用 药 调 查 ； 调 查 数 据 有 无 总抗 菌 药 物 使 用 调 查 、 用 药 数 据 分 析 反 馈 、围 术 期 预 防 用 药 调 查 、 围 术 期 数 据 分 析 反23定 期 抽 查 、 分 析 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 和围 术 期 预 防 应 用 。 调 查 数 据 、 存 在 问 题 与 改 进 措 施 要及 时 反 馈 给 临 床 。结 分 析 和 反 馈 ； 馈 ， 4项 中 每 缺 一 项 扣 0.
37、5分 ；4 建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 预 警 机 制 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 30%的 抗菌 药 物 ， 应 及 时 通 报 预 警 信 息 。 对 耐 药 率 超 过 40%的 抗 菌 药 物 ， 应 慎重 经 验 用 药 。 对 耐 药 率 超 过 50%的 抗 菌 药 物 ， 应 参照 药 敏 试 验 结 果 选 用 。 对 耐 药 率 超 过 75%的 抗 菌 药 物 ， 应 暂停 使 用 。查 看 资 料 未 采 取 相 应 措 施 扣 1分4 制 定 并 落 实 围 术 期 预 防 应 用 制 度有 各 类 手 术 具 体 的 预 防 选 药
38、种 类 ； 类切 口 手 术 一 般 不 预 防 使 用 抗 菌 药 物 ， 确需 使 用 时 ， 用 药 应 在 切 皮 前 30分 钟 或 麻醉 诱 导 期 开 始 ， 术 后 原 则 上 不 用 ， 需 使用 者 ， 最 长 应 少 于 72小 时 。严 格 控 制 氟 喹 诺 酮 类 药 物 的 经 验 性 治 疗和 外 科 围 手 术 期 预 防 用 药 。抽 取 1-2个 科 室 类 手 术 术 后 时 间 超过 4天 的 3份 病 历用 药 不 符 合 规 范 ， 每 例 每 项 扣 0.25分没 有 围 术 期 用 药 制 度 扣 0.5分 ;5 病 原 学 检 测 ：发 现
39、医 院 感 染 病 例 ， 要 及 时 做 病 原 学 检验 及 药 敏 试 验 ,病 原 学 送 检 率 大 于 80%。治 疗 性 应 用 “限 制 使 用 ”与 “特 殊 使 用 ”类 药 物 前 ， 应 先 进 行 细 菌 或 真 菌 培 养 和药 敏 试 验 ；2分 抽 取 5份 住 院 病 历 中 ， 了 解 用 药 前 或开 始 用 药 后 48小 时 内 是 否 采 集 标 本做 微 生 物 检 验 ；发 现 1例 未 送 检 扣 1分 ；246 耐 药 性 监 测 及 资 料 总 结 微 生 物 室 对 常 见 感 染 部 位 病 原 谱 与耐 药 性 监 测 资 料 ， 应
40、 定 期 总 结 、 分 析 ，并 向 医 院 管 理 部 门 和 医 护 人 员 公 布 。 感 染 管 理 科 开 展 对 多 重 耐 药 菌(MRSA、 VRE、 多 重 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 等 )目 标 性 监 测 。 查 看 资 料 未 开 展 重 点 监 测 扣 0.5分 ；无 汇 总 资 料 ,， 未 公 布 每 项 扣 0.5分祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分1制订医疗废物管理规章制度、工作流程和职责。查看资料 无工作流程或工作职责扣 3分。2有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。查看资料
41、无应急方案扣 5分。安全防护、应急事件处理掌握不好扣 3分。3临床科室 医疗废物分类正确，不得混放。放入黄色塑料袋内或锐器盒内 应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医现场检查 12 个病区，现场了解分类、锐器处理情况；查看记录分类不正确每发现一次扣 1分。无记录或记录不全扣 1分。25疗废物的产生科室、产生时间、类别、重量等。 感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 转运箱应放置到临床科室。 医疗废物交接有登记。 破碎体温表、血压计中的水银用硫磺粉收集，装入有少量水的玻璃瓶中回收处理。4微生
42、物室细菌培养物就地先行灭菌处理。 现场查看 不符合要求扣 1分5病理科废液“甲醛及二甲苯等”的收集及处理：相关制度及处理记录。现场查看 不符合要求扣 1分6医院产生的人体组织残物（四肢、脏器）需报保卫部门审批后，由军务部门送交地方焚烧公司焚烧处理。现场查看 不符合要求扣 1分7医疗废物暂存地要求有专人管理、规章制度、工作程序及应急处理措施；设施符合标准设施、有明显警示标识，环境卫生良好，定期消毒；有防护用品、专用运输车、箱，登记项目齐全，医疗废物在暂存处贮存时间2 天，冷藏7 天，最好日产日清；（1）现场查看（2）查看病房登记的重量是否与暂存地登记的重量相符合，（3）查医院保存的医疗废物集中处置单位的“危险废物经营许可资质”。（4）查危险废物转移联单（医疗废物专用） （每月一张，保存时间为 5年） 。（5）询问医疗废物管理人员交接每项不符合要求扣 1分26医疗废物外运时的交接有登记。 时是否填写医疗废物运送登记卡 ，（一车一卡）8当地无医疗废物集中处置单位的，医院应进行无害化处理。现场查看 不符合要求扣 1分9100 张床位以上医院有污水处理设施，污水排放符合国家标准。现场查看 不符合要求扣 1分
