1、第六章 心血管系统疾病(diseases of cardiovascular system),黔南医专病理学教研室,【目的要求】 1、掌握动脉粥样硬化的基本病变，主要脏器的动脉粥样硬化病变，熟悉其病因及发病机制。 2、掌握冠心病的概念、类型，熟悉心绞痛的概念、原因和机理，掌握心肌梗死的概念、病变特点及结局。 3、掌握高血压病的各期病变特点及心、肾、脑、视网膜的病变及临床病理联系，了解高血压病的病因及发病机制。,4、掌握风湿病的基本病变及风湿性全心炎的病变特点，熟悉风湿性关节炎、皮肤病变、风湿性动脉炎、脑部等病变特点。熟悉风湿病的病因和发病机制。 5、熟悉亚急性细菌性心内膜炎的病变特点及临床病理
2、联系。 6、掌握心瓣膜病的概念，掌握二尖瓣主动脉瓣、狭窄和关闭不全的血流动力学改变，可能发生的形态学改变、临床表现。,【讲授重点】 1、动脉粥样硬化基本病变。 2、冠心病。 3、良性高血压的病变及临床病理联系。 4、风湿病的基本病变、风心病。 【讲授难点】 1、动脉粥样硬化的发病机制。 2、风湿病的病因、发病机理。,【教学法】 1、密切联系总论：心血管系统是各论中的第一章，讲授中，紧密联系总论部分，启发同学们将总论的知识用于各论。 2、密切联系临床，启发学生用学过的病变来解释病人出现的症状、体征及实验室检查结果。 3、采用提问式、启发式教学。 4、列举实例，既能提高同学们的学习兴趣，又能培养同
3、学们解决实际问题的能力。,第一节 风湿病,本病可发生于任何年龄，但多始发于514岁儿童，发病高峰为69岁。常反复发作，急性期过后，可造成轻重不等的心瓣膜器质性病变。风湿病多发生于寒冷地区，热带地区少见。在我国，以东北和华北发病较多，是一种常见病。,风湿病（rheumatism）是一种与A组溶血性链球菌感染有关的的变态反应性疾病。病变主要累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性。本病为结缔组织病（connective tissue disease）即胶原病的一种。心脏、关节和血管最常被累及，以心脏病变最为严重。,一、病因和发病机制,风湿病的病因和发病机制尚未完全明了，
4、但其发生与A组溶血性链球菌的感染有关.,近来研究证明：A组溶血性链球菌胞壁的成分中，M-蛋白和C-多糖具有特异的抗原性。在链球菌感染时，初次接触抗原后约710天，即有抗体形成。在急性风湿性关节炎时，在咽峡炎初次发作后1015天，患者血清抗链球菌抗体滴度明显升高。至今，临床上仍以检测抗链球菌溶血素O作为诊断指标（滴度1：500单位以上为阳性）。,二、基本病变,风湿热时，病变可累及全身结缔组织，特别是心脏各层均可被累及；小动脉亦往往被侵犯。病变发展过程大致可分为三期： 1变质渗出期 2增生期 3瘢痕期,1变质渗出期,开始是结缔组织纤维发生粘液样变性，可见胶原纤维肿胀，结缔组织基质内蛋白多糖（主要为
5、氨基葡聚糖）增多。HE染色呈嗜碱性，甲苯胺蓝染色呈异染性，即呈红色。继而肿胀的胶原纤维断裂、崩解成无结构的颗粒状物，称为纤维蛋白样变性（纤维蛋白样坏死）。此外，病灶中还有少量浆液和炎症细胞（淋巴细胞、个别中性粒细胞和单核细胞）浸润。此期持续约1个月。,2增生期,亦称为肉芽肿期，其特点是形成具有疾病特征性的风湿性肉芽肿，即Aschoff小体（Aschoff body），对本病具有诊断意义。 Aschoff 小体体积颇小，一般显微镜下才能看见（图5-1），多发生于心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织；心外膜、关节和血管等处少见。在心肌间质内者多位于小血管旁，略带圆形或梭形，其中心部为纤维素样坏死灶，,
6、周围有各种细胞成分：风湿细胞（Anitschkow）：胞浆丰富，嗜碱性，核大，呈卵圆形、空泡状。染色质集中于核的中央，核的横切面状似枭眼；纵切面上，染色质状如毛虫。Aschoff巨细胞（Aschoff giant cell）：含有14个泡状的核，与Anitschkow细胞相似，胞浆嗜碱性。以上两种细胞的来源尚有争论，但现代标记技术证明其为巨噬细胞源性。小体内还有少量淋巴细胞（主要为T细胞）和个别中性粒细胞。此期经过约23个月。,图5-1Aschoff小体,由Anitschkow细胞、Aschoff巨细胞和淋巴细胞等组成中心部常有纤维素样坏死物,3瘢痕期（愈合期）,细胞成分减少，出现纤维母细胞，
7、产生胶原纤维，并变为纤维细胞。整个小体变为梭形小瘢痕。此期经过约23个月。 本病病变的自然经过为46个月，但常反复发作，因此，新旧病变常同时并存。 发生在浆膜的风湿病变主要为浆液性和（或）纤维素性炎症。,三、各器官的病变,（一）风湿性心脏病 风湿病时病变常累及心脏各层，故称为风湿性全心炎（rheumatic pancarditis）。,1风湿性心内膜炎,风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）常侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常被累及，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累。三尖瓣和肺动脉瓣一般不被累及。腱索和左心房壁内膜有时也可被侵犯。,病变早期表现为浆液性心内膜炎，瓣膜肿胀、透亮。镜
8、下，瓣膜因浆液性渗出物而变得疏松，伴有巨噬细胞的游入，胶原纤维发生纤维素样坏死。其后，坏死灶周围出现风湿细胞（Anitschkow）细胞，严重病例可有Aschoff小体形成。几周后，在瓣膜闭锁缘上有单行排列，排列整齐、针尖大小（直径为12mm）的疣状赘生物。 此种心内膜炎又称为疣状心内膜炎。（verrucous endocarditis）。,这些疣赘物呈灰白色半透明，附着牢固，一般不易脱落。镜下，疣赘物为由血小板和纤维素构成的白色血栓。疣赘物主要发生于二尖瓣的心房面和主动脉瓣心室面。有时，左心房壁亦有血栓形成。,疣状赘生物,病变后期，心内膜下病灶发生纤维化，疣赘物亦发生机化。由于风湿病常反复发
9、作，瘢痕形成越来越多。心壁内膜可增厚、粗糙和皱缩，尤以左心房后壁更为显著。 心瓣膜由于病变反复发作和机化，大量结缔组织增生，致使瓣膜增厚、卷曲、缩短以及钙化，瓣叶之间可发生粘连和纤维性愈着，腱索增粗和缩短，终致形成慢性心瓣膜病。,2风湿性心肌炎 （rheumatic myocarditis）,主要累及心肌间质结缔组织。心肌小动脉近旁的结缔组织发生纤维素样坏死，继而形成Aschoff小体。小体呈弥漫性或局限性分布，大小不一，多呈梭形，最常见于左心室后壁、室间隔、左心房及左心耳等处。后期，小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。,心肌间质中血管旁可见群集的Anitschkow细胞（Aschoff小体），小
10、体已有部分纤维化。右下角为Anitschkow细胞的高倍放大照片，其核状似枭眼,风湿性心肌炎常可影响心肌收缩力,有时在儿童，渗出性病变特别明显，心肌间质发生明显水肿及弥漫性炎性细胞浸润。严重者常引起心功能不全。 风湿性心肌炎消退后，可在心肌间质遗留散在的小疤痕灶，一般对心肌影响不大。,3风湿性心包炎,风湿病时，心包几乎总被累及，但临床上，仅15的风湿性心包炎（rheumatic pericarditis）病例被确诊。病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症，心外膜结缔组织可发生纤维素样变性。心包腔内可有大量浆液渗出（心包积液）。当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动
11、而成绒毛状，称为绒毛心（cor villosum）（图5-2）。,心外膜上覆盖一层纤维素性假膜，呈绒毛状（绒毛心） （图5-2）,绒毛,恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，少部分发生机化，致使心包的脏、壁两层发生部分粘连，极少数病例可完全愈合，形成缩窄性心包炎（consrictive pericarditis）。,（二）风湿性关节炎,约75风湿热患者早期出现风湿性关节炎（rheumatic arthritis）。常累及大关节，最常见于膝和踝关节，其次是肩、腕、肘等关节。各关节常先后受累，反复发作，局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。镜下，病变主要为浆液性炎，并有少量淋巴细胞和纤维素渗
12、出，有时在关节周围结缔组织内可有少数Aschoff小体形成。愈复时，浆液性渗出物被完全吸收，一般不留后遗症。,风湿性动脉炎,风湿性动脉炎（rheumatic arteritis）可发生于冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉、主动脉和肺动脉等。急性期，血管壁发生粘液样变性和纤维素样坏死，伴有炎症细胞浸润，可有Aschoff小体形成，并可继发血栓形成。后期，血管壁因瘢痕形成而呈不规则增厚，管腔狭窄。,（四）皮肤病变,渗出性病变：躯干和四肢皮肤出现环形红斑（erythema annulare），为环形或半环形淡红色斑，12日可消退，发生于风湿热的急性期，对急性风湿病有诊断意义。镜下，红斑处真皮浅层血
13、管充血，血管周围水肿及炎性细胞浸润。,增生性病变：皮下结节（subcutaneous nodules）多见于肘、腕、膝、踝关节附近伸侧面皮下，直径0.52cm，圆形或椭圆形，质地较硬，活动，压之不痛。镜下，结节中心为大片纤维素样坏死物质，其周围可见增生的纤维母细胞和Anitschkow细胞呈栅状排列，伴有炎性细胞（主要为淋巴细胞）浸润。数周后，结节逐渐纤维化而变为瘢痕组织。风湿热时，皮下结节并不经常出现，但有诊断意义。,（五）中枢神经系统病变,多见于512岁儿童，女孩多于男孩。主要病变为风湿性动脉炎，可有神细胞变性、胶质细胞增生及胶质结节形成。病变主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮层。当锥
14、体外系统受累较重时，患儿出现肢体的不自主运动，称为小舞蹈症（chorea minor）。,第二节 感染性心内膜炎,感染性心内膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓（疣赘物）中含有病原微生物。,一、亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis）病程经过6周以上，可迁延数月，甚至12年。通常由毒力较弱的细菌引起。最常见的是草绿色链球菌（约占75），此菌为口腔、咽部的正常菌丛。在拔牙、扁桃体摘除术时可有一时性菌血症，细菌亦可从感染灶（牙周炎、扁桃体炎）侵入血流。亚急性感染性心
15、内膜炎常发生于已有病变的瓣膜（如风湿性心内膜炎）或并发于先天性心脏病（如室间隔缺损、Fallot四联症等）。行修补术后的瓣膜亦易被感染。此型心内膜炎最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣，并可累及其它部位心内膜。,病变,肉眼观，可见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形，常发生溃疡，其表面可见大小不一，单个或多个息肉状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色，干燥而质脆，颇易脱落而引起栓塞。病变瓣膜僵硬，常发生钙化。瓣膜溃疡较急性感染性心内膜炎者为浅，但亦可遭到严重破坏而发生穿孔。病变亦可累及腱索。见下图:,多个赘生物,镜检下，疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落
16、常被包裹在血栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。,结局和合并症,本病的治愈率较高，但瘢痕形成极易造成严重的瓣膜变形和腱索增粗缩短，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全（慢性心瓣膜病）。少数病例可由于瓣膜穿孔或腱索断离而导致致命性急性瓣膜功能不全。,疣赘物内的病原菌可侵入血流，引起败血症，患者皮肤、粘膜和眼底常有出血点，这是由于血管壁受损，通透性升高所致。这种出血在临床诊断上有一定意义。脾一般呈中度肿大，镜下，脾单核吞噬细胞增生，脾窦扩张充血。由于碑功能亢进和草绿色链球菌的轻度溶血作用，患者常有贫血。,动脉性栓塞：
17、瓣膜上的疣赘物颇易脱落，进入血流，可引起各器官的栓塞。动脉性栓塞最多见于脑动脉，其次为肾及脾动脉，冠状动脉栓塞少见。由于栓子多来自血栓的最外层，不含微生物或者由于病原菌毒力弱在局部不能存活，因此多引起非感染性梗死。,免疫性合并症：由于病原菌长期释放抗原入血，可导致免疫复合物形成，伴有补体水平降低。高水平的循环免疫复合物可引起关节炎、紫癜及肾小球肾炎。后者大多为局灶性肾小球肾炎，少数病例为弥漫性增生性肾小球肾炎。皮肤可见红色有压痛的小结节（称为Osler结节），但有认为是栓塞性而非免疫性病变。反之，皮肤活检证明，紫癜乃免疫复合物沉积引起的脉管炎所致。,二、急性感染性心内膜炎（acute infe
18、ctive endocarditis）,急性感染性心内膜炎时由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎（ulcerative endocarditis）。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。,通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。,病变,早期，瓣膜闭锁缘上可见污秽黄色脓性渗出物覆盖，瓣膜可被破坏，坏死组织脱落后形成溃疡，其底部多有血栓
19、形成。血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合在一起，形成疣赘物。此种疣赘物一般较大，质地松软，灰黄色或浅绿色，易脱落而形成带有细菌的栓子，可引起大循环一些器官的梗死和多发性栓塞性小脓肿（脓毒血症）。严重者，可发生瓣膜破裂或穿孔和（或）腱索断裂，可导致急性心瓣膜关闭不全而猝然致死。,镜下：,瓣膜溃疡底部组织坏死，有大量中性粒细胞浸润及肉芽组织形成。血栓主由血小板、纤维素构成，混有坏死组织和大量细菌。过去此型心内膜炎病程颇短，患者可在数周至数月死亡。近年来，由于抗生素的广泛应用，死亡率已大大下降。,第三节 心瓣膜病 一、概述,心瓣膜病 一、概念：是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器
20、质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。 最常见于：慢性风湿性心脏病、感染性心内膜炎、主动脉AS、主动脉梅毒等,类型,二、二尖瓣狭窄(mitral stenosis) 病变 及临床病理联系。 1、二尖瓣口呈鱼口状(达0.5cm) 2、血液动力学改变 （1）左心房 代偿性扩张。 （2）肺淤血,水肿,出血。 （3）右心室代偿性肥大、扩张，三尖瓣关闭不全，大循环淤血体征。 （4）左心室轻度缩小。,三、二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency） 病变及临床病理联系。,第一节 动脉粥样硬化,动脉粥样硬化（atherosclerosis）是严重危害人类健康的常见病。近年来，本病的发病率
21、在我国有明显增加的趋势。据尸检结果，在4049岁的人群中，冠状动脉和主动脉粥样硬化病变的检出率分别为58.36和88.31，并随着年龄的增长而逐渐增加。动脉硬化（arteriosclerosis）一般是指一组动脉的硬化性疾病，包括：动脉粥样硬化、Mnckeberg动脉中膜钙化和细动脉硬化。,一、动脉粥样硬化的危险因素 1高脂血症: 众所周知，高脂血症（hyperlipemia）是动脉粥样硬化的重要危险因素。高脂血症实际上也可认为是高脂蛋白血症，一般以成人空腹1214小时血甘油三酯超过160mg/dl（1.81mmol/L），胆固醇超过260mg/dl（6.76mmol/L）为高脂血症。,大量流
22、行病学调查证明，血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。相反，高密度脂蛋白（HDL）可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，将其转运至肝代谢并排出体外。此外，HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通过竞争性抑制阻抑LDL与内皮细胞的受体结合而减少其摄取，因此，HDL有抗动脉粥样硬化作用。,2高血压: 据统计，高血压患者与同年龄组、同性别的人相比较，其动脉粥样硬化发病较早，病变较重。高血压时血流对血管壁的剪应力（shear stress，即血流冲击力）较高，同时，高血压可引起内皮损伤和（或）功能障碍，从而造成血管张力增高、脂蛋白渗入
23、内膜、单核细胞粘附并迁入内膜、血小板粘附及中膜平滑肌细胞（SMC）迁入内膜等一系列变化，促进动脉粥样硬化发生。,3吸烟 大量吸烟可使血液中LDL易于氧化，并导致血内一氧化碳浓度升高，从而造成血管内皮缺氧性损伤。 4性别 女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低。女性在绝经期前动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性，但在绝经期后这种性别差异即告消失，这是由于雌激素能影响脂类代谢，降低血浆胆固醇水平的缘故。 5糖尿病及高胰岛素血症,6遗传因素: 已知，至少有20种遗传性脂蛋白疾病，除FH外，如家族性高乳糜微粒血症（familial hyperchylomicronemia）（血浆乳糜微粒
24、增高）、家族性脂蛋白脂酶缺乏（familial lipoprotein lipase deficiency）（血浆乳糜微粒增高）、家族性高甘油三酯血症（familial hypertriglyceridemia）（血浆VLDL、乳糜微粒增高、HDL降低）及家族性联合高脂血症等。,二、动脉粥样硬化发生机制学说,动脉粥样硬化的发病机制至今尚未完全明了，主要学说是： 脂源性学说 此说基于高脂血症与本病的因果关系。实险研究也证明，给动物喂饲富含胆固醇和脂肪的饮食可引起与人类动脉粥样硬化相似的血管病变。高脂血症可引起内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得以进入内膜，其后引起巨噬细胞的
25、清除反应和血管壁SMC增生，并形成斑块。,三、病理变化,据病理普查结果表明，动脉粥样硬化病变的发生与年龄的关系十分密切。动脉杈、分支开口及血管弯曲的凸面为病变的好发部位。好发于弹力型及弹力肌型动脉，以腹主动脉下段、冠状动脉、肾动脉、胸主动脉、颈内动脉、脑底动脉环较为常见。病变通常分为以下三期：,1脂纹与脂斑 脂纹（fatty streak）是动脉粥样硬化的早期病变。据尸检普查，9岁以下儿童的主动脉脂纹检出率为11.5，1019岁为48.96。 肉眼观:主动脉的脂纹常见于其后壁及分支开口处，为帽针头大小斑点及宽约12mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面。,在动脉分杈、分支开口处以
26、及变曲动脉的凸面的血流剪应力减低，并可出现涡流，这使单核细胞易离开轴流与内皮接触。单核细胞迁入内皮下间隙受多种因素影响。其中最重要的是SMC分泌的单核细胞趋化蛋白1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1），对单核细胞有很强的趋化活性。此外，动脉壁细胞产生的生长因子（如PDGF）及OX-LDL等对单核细胞亦有趋化活性。迁入内皮下间隙的单核细胞被激活并分化成巨噬细胞。,巨噬细胞摄取的脂质愈来愈多，直至形成泡沫细胞(FC)内皮细胞(EC)内皮下间隙（SES）内弹性膜（IEL）,大量泡沫细胞聚集即形成脂纹，内皮隆起及变形。,大量巨噬细胞源性泡沫细胞聚集，中膜SMC穿
27、过内弹性膜（IEL）窗孔迁入内膜，增生并摄取脂质，内膜隆起及变形, 病变的进展：已知OX-LDL具有细胞毒性，当大量OX-LDL被巨噬细胞摄取，超过了其清除能力时可引起泡沫细胞的坏死，导致细胞外脂质核心形成。加之，SMC大量增生，穿插于巨噬细胞源性泡沫细胞之间，产生胶原、弹性纤维及蛋白多糖，使病变演变为纤维斑块,脂纹的进展 泡沫细胞坏死及细胞外脂质核心形成，SMC继续增生，产生胶原、弹性纤维及蛋白多糖，使病变演变为纤维斑块,2纤维斑块 肉眼观：纤维斑块（fibrous plaque）为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色。
28、镜检下：斑块表面为一层纤维帽，由大量SMC及大量细胞外基质（包括胶原、弹性纤维、蛋白聚糖及细胞外脂质）组成。纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及两种泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。,发展:由于OX-LDL的细胞毒性作用，以及很可能内皮细胞及SMC产生的氧自由基的作用，可引起斑块内细胞损伤及坏死。比较脆弱的巨噬细胞源性泡沫细胞坏死后，其胞浆内的脂质被释放出来，成为富含胆固醇酯的脂质池。泡沫细胞坏死崩解，释放出许多溶酶体酶，促进其它细胞坏死崩解。随着这些病理过程的发展，纤维斑块逐渐演变为粥样斑块。,红染坏死物及呈菱形空隙的胆固醇,萎缩的中膜,3粥样斑块（atheromatous plaqu
29、e）,肉眼观:粥样斑块亦称粥瘤。为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质（由脂质和坏死崩解物质混合而成）（见下图5-6）。,（5-6）主动脉粥样硬化 （主动脉内膜面见粥样斑块 ）,镜检下，纤维帽趋于老化，胶原纤维陷于玻璃样变，SMC被分散埋藏在细胞外基质之中。深部为大量无定形坏死物质，其内富含细胞外脂质，并见胆固醇结晶（石蜡切片上为针状空隙）、钙化等（图5-7）。底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。病变严重者中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。,（5-7
30、）,4复合病变 (1) 斑块内出血：在粥样斑块的边缘常见到许多薄壁的新生血管。在血流剪应力作用下，这些薄壁血管常易破裂出血，可形成血肿，使斑块更加隆起，其后血肿被机化。,斑块内出血,（2）斑块破裂：为最危险的并发症，斑块破裂常形成溃疡（粥瘤性溃疡）及并发血栓形成；坏死性粥样物质可排入血流而造成胆固醇栓塞。斑块破裂常见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。富含软的细胞外脂质的斑块，特别是脂质池偏位时，容易破裂。斑块外周部分纤维帽最薄，含胶原、氨基葡聚糖及SMC较少，细胞外脂质较多，抗张强度较差，该处巨噬细胞源性泡沫细胞浸润也最多。因此，破裂往往发生在纤维帽的外周。,（3）血栓形成：表浅的或由于斑块破裂
31、造成较深的内膜损伤，均可使胶原暴露，通过von Willebrand因子的介导，引起血小板的聚集而形成血栓，可引起器官动脉阻塞而导致梗死（如脑梗死、心肌梗死）。冠状动脉血栓的机化及再通可在一定程度上恢复该支动脉的血流，有助于保持梗死灶周围心肌的存活。,（4）钙化：多见于老年患者，钙盐可沉积于坏死灶及纤维帽内，动脉壁因而变硬、变脆。钙化灶可进而发生骨化。 （5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部的中膜SMC可发生不同程度的萎缩，以致逐渐不能承受血管内压力（张力）的作用而扩张，形成动脉瘤（aneurysm）。另外，血流可从粥瘤性溃疡处侵入主动脉中膜，或中膜内血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夹层动脉
32、瘤（aneurysma dissecans）。,四、重要器官的动脉粥样硬化,（一）主动脉粥样硬化病变多发生于主动脉后壁和其分支开口处。腹主动脉病变最严重，其次是降主动脉和主动脉弓，再次是升主动脉。病变严重者，斑块破裂，形成粥瘤性溃疡，其表面可有附壁血栓形成。有的病例因中膜SMC萎缩，弹力板断裂，局部管壁变薄弱，在血压的作用下管壁向外膨出而形成主动脉瘤。这种动脉瘤主要见于腹主动脉。偶见动脉瘤破裂，发生致命性大出血。,（二）冠状动脉粥样硬化 详见本章第五节。,（三）脑动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生较迟，一般在40岁以后才出现斑块。病变以Willis环和大脑中动脉最显著（图5-8）。据近年来报道，
33、颈内动脉起始部及颅内部的粥样硬化病变相当常见，可有不同程度的管腔狭窄、斑块内出血、溃疡及附壁血栓形成。,脑底动脉Willis环及其分支粥样硬化 （5-8）,1、本病时由于脑动脉管腔狭窄，脑组织因长期供血不足而发生萎缩（5-9）。大脑皮质变薄，脑回变窄，脑沟变宽、加深，重量减轻。严重者常有智力减退，甚至痴呆。,（5-9）,2、严重的脑动脉粥样硬化使管腔高度狭窄，常继发血栓形成而导致管腔阻塞，脑组织缺血而发生梗死（脑软化）。脑软化多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核和丘脑等部位。镜检下，脑软化灶早期，组织变疏松，神经细胞变性、坏死，数量减少，周围有少量炎性细胞浸润。由小胶质细胞转变来的巨噬细胞摄取坏死
34、组织崩解产生的脂质，使胞体增大，胞浆呈泡沫状。小软化灶可被吸收，由胶质细胞增生修复。较大的软化灶周围由增生的胶质纤维和胶原纤维围绕，坏死组织液化吸收形成囊腔。,（四）肾动脉粥样硬化 据统计，80肾动脉粥样硬化性狭窄见于肾动脉开口处或主干近侧端，多为偏心的纤维斑块。严重者可导致肾动脉高度狭窄，甚或因并发血栓形成而完全阻塞。前者引起肾血管性高血压，后者引起受累动脉供血区域的梗死，梗死灶机化后形成较大块的凹陷瘢痕。多个瘢痕使肾缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。,（五）四肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严重。四肢动脉吻合支较丰富，较小的动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞时，一般不发生严重后果。当较
35、大动脉管腔明显狭窄时，可因肢体缺血在行走时出现跛行症状。当动脉管腔严重狭窄，继发血栓形成而侧支循环又不能代偿时，可发生供血局部的缺血性坏死（梗死），甚至发展为坏疽。见下图(5-10)：,5-10,第二节 冠状动脉性心脏病,冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起。引起冠心病的原因：,1冠状动脉粥样硬化 为最常见的狭窄性冠状动脉疾病。 好发部位：据我国6352例尸检统计，病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以左前降支最高，其余依次为右主干、左主干或
36、左旋支、后降支。性别差异：2050岁病变检出率，男性显著高于女性；60岁以后男女无明显差异。,病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞（图5-11）。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：级，管腔狭窄在25以下；级，狭窄在2650；级，狭窄5175；级，管腔狭窄在76以上。,（5-11）,冠状动脉粥样斑块并发血栓形成,冠状动脉中的血栓,2冠状动脉痉挛:部分病人冠状动脉并未发生严重阻塞，却引起病人心脏猝死。通过心血管造影技术的
37、开展，已证实冠状动脉痉挛可引起心绞痛及心肌梗死。但多数病人冠状动脉痉挛发生于已有AS的基础之上。 3炎症性冠状动脉狭窄 冠状动脉的炎症可引起冠状动脉狭窄，甚至完全闭塞而造成缺血性心脏病，例如结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、高安动脉炎、Wegener肉芽肿病等均可累及冠状动脉。,一、心绞痛（angina pectoris）,心绞痛：是冠状动脉供血相对不足所引起的急性短暂性心肌缺血缺氧的临床表现。主要表现为心前区胸骨后紧缩压迫感，可放射到左肩、左臂及下颌。,心绞痛既可因心肌耗氧量暂时增加超出了已狭窄的冠状动脉供氧能力而发生（劳力型心绞痛）（例如可以体力活动、情绪激动、寒冷、暴饮暴食等的影响下发作）
38、；也可因冠状动脉痉挛导致心肌供氧不足而引起（自发型心绞痛）。心绞痛的发生是由于心肌缺氧而造成代谢产物的堆积，这些物质刺激心脏局部的交感神经末梢，由传入神经送至大脑后产生不适感，其性质往往不是疼痛而是憋闷或紧缩感。所以，心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状。,1、稳定型心绞痛（轻型）：平时不发生，仅在体力负荷加大时出现。 2、不稳定型心绞痛：无明显诱因。是一种进行性加重的心绞痛。可在休息和体力负荷加大时发生，以进行性加重、发作频率和发作时间不断增加为特征。常常是心梗的前兆。此类患者冠状动脉常有严重阻塞，镜下常见弥漫性心肌坏死及纤维化，常有左室扩张及心衰。,3、变异型心绞痛：多无明显诱因在休息时发生
39、，少数在运动时发生。发作时心电图见ST段抬高。此型患者可见冠状动脉痉挛以及冠状动脉狭窄。这种痉挛多发生在有明显狭窄的冠状动脉，有时也可见于冠状动脉无明显病变者。,二、心肌梗死,心肌梗死（myocardial infarction）是指由于绝对性冠状动脉功能不全（coronary insufficiency），伴有冠状动脉供血区的持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。绝大多数（95）的心肌梗死局限于左心室一定范围，并大多累及心壁各层（透壁性梗死），少数病例仅累及心肌的心内膜下层（心内膜下梗死）见图（5-12）。,（5-12）,梗死区,梗死区,（一）、病因和发病机制 1冠状动脉血栓形成 由于在许多
40、尸检例中发现供养梗死区的冠状动脉支有狭窄性动脉粥样硬化并发闭塞性血栓形成，因此，许多学者认为，冠状动脉血栓形成是心肌梗死的原因。然而，心肌梗死例中冠状动脉血栓的发生率各家报道相差悬殊，因此，关于冠状动脉血栓形成与心肌梗死的关系问题至今仍有争论。,2冠状动脉痉挛 由于心血管造影技术的进展，使冠状动脉痉挛问题获得突破。现已证实，变异型心绞痛是由冠状动脉痉挛所引起。 3、斑块内出血：体积增大阻塞管腔。 4、心脏负荷过重。 5、出血和休克：循环血量锐减使原有冠状动脉狭窄的部位严重缺血。,（二）、好发部位和范围（图5-13）,此型心肌梗死的部位与闭塞的冠状动脉供血区域一致。由于左冠状动脉比右冠状动脉病变
41、更为常见，所以心肌梗死多发生在左心室。其中左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，约占全部心肌梗死的50，该区正是左冠状动脉前降支供血区；约25的心肌梗死发生在左心室后壁、室间隔后1/3及右心室，此乃右冠状动脉供血区；此外见于左心室侧壁，相当于左冠状动脉回旋支供血区域。 分薄层梗死（心内膜下小于1/2）、厚层梗死（大于1/2不到全层）、全层梗死。,（5-13）,（三）、病变 肉眼观，心肌梗死灶形状不规则。一般于梗死6小时后肉眼才能辨认，梗死灶呈苍白色，89小时后呈黄色或土黄色，干燥，较硬，失去正常光泽。第4天在梗死灶周边出现明显充血、出血带。23周后由于肉芽组织增生而呈红色。5周后梗死灶逐渐被瘢痕
42、组织取代，呈灰白色（陈旧性梗死灶）。,镜下，心肌梗死最常表现为凝固性坏死，心肌细胞胞浆嗜伊红性增高，继而核消失。肌原纤维结构可保持较长时间，最终融合成均质红染物。梗死灶边缘可见充血带及中性粒细胞浸润，在该处，可见到心肌细胞肿胀，胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另一部分心肌细胞则出现空泡变性，继而肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞肉膜，仿佛一个空的扩张的肉膜管子。见下图（图5-14） ：,心肌梗死 （5-14）,（四）、心肌梗死的生化变化,近来有报道，心肌缺血早期可引起心肌肌红蛋白缺失。心肌受损时，肌红蛋白迅速从肌细胞释出，进入血液，并从尿中排出，因此急性心肌梗死时能很快从血和尿中测出肌红蛋
43、白值升高。心肌坏死时，一些酶，如谷氨酸草酰乙酸转氨酶（GOT）、谷氨酸丙酮酸转氨酶（GPT）、肌酸磷酸激酶（CPK）及乳酸脱氢酶（LDH），可释放入血，使这些酶在血中的浓度升高。其中尤以CPK对心肌梗死的临床诊断颇有帮助。,（五）、合并症及后果,1心脏破裂 较少见，约占心肌梗死所致死亡例的313。常发生在心肌梗死后12周内，主要由于梗死灶周围中性粒细胞和单核细胞释出的蛋白水解酶以及坏死的心肌自身溶酶体酶使坏死的心肌溶解所致。好发部位为：左心室前壁下1/3处，心脏破裂后血液流入心包，引起心包填塞而致急死。室间隔破裂，左心室血流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳头肌断裂，引起急性二尖瓣关闭不全，
44、导致急性左心衰竭。,2室壁瘤（ventricular aneurysm） 大约1038的心肌梗死病例合并室壁瘤，可发生于心肌梗死急性期，但更常发生在愈合期。由于梗死区坏死组织或瘢痕组织在室内血液压力作用下，局部组织向外膨出而成。多发生于左心室前壁近心尖处，可引起心功能不全或继发附壁血栓。 3心外膜炎 心肌梗死波及心外膜时，可出现无菌性纤维素性心外膜炎。,4附壁血栓形成（mural thombosis） 多见于左心室。由于梗死区心内膜粗糙，室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因，为血栓形成提供了条件。血栓可发生机化，或脱落引起大循环动脉栓塞。5心功能不全 梗死的心肌收缩力显著减弱以至丧失，可引
45、起左心、右心或全心充血性心力衰竭，是患者死亡最常见的原因之一。,6.心源性休克：心梗达40%以上时，心收缩力极度下降，循环血量锐减，造成休克。 7、心律失常：早搏、纤颤等等。三、心肌硬化 广泛的心肌纤维化称为心肌硬化。 由于冠状动脉狭窄，造成心肌长期慢性缺血，心肌萎缩，间质纤维组织增生，导致心肌硬化。,第五节 高血压,高血压（hypertension）为人类最常见的疾病之一，据流行病学调查，估计我国现有高血压患者约5000万人，每年新发病例约120万人。广义而言，体循环长期持续的不正常的血压升高称为高血压。,正常人的血压在不同的生理状况下有一定的波动幅度。收缩压和舒张压均随年龄的增长而升高，但
46、是，舒张压升高不明显。因此，舒张压升高是判断高血压的重要依据。据世界卫生组织（WHO）建议，高血压的诊断标准如下： 成年人高血压：收缩压在18.6kPa（140mmHg）或以上或、和舒张压在12kPa（90mmHg）或以上。,高血压可分为特发性高血压（essential hypertension）和继发性高血压（secondary hypertension）。前者又称原发性高血压（primary hypertension），后者又称为症状性高血压（symptomatic hypertension）。前者原因尚未完全明了，后者由某些疾病引起，如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺和垂体的肿瘤等。本
47、节仅叙述原发性高血压。 原发性高血压比较常见，多发生于中年（3540岁）以后，男性与女性的患病率无明显差别。,一、病因和发病机制,原发性高血压的病因和发病机制尚未完全明了，目前，各种学说中以Page的镶嵌学说（mosaic theory）比较全面，认为高血压并非由单一因素引起，而是由彼此之间相互影响的多种因素造成。 1遗传因素 约75的原发性高血压患者具有遗传素质（genetic predisposition），同一家族中高血压患者常集中出现。,2膳食电解质 一般而言，日均摄盐量高的人群，其血压升高百分率或平均血压高于摄盐量低者。WHO在预防高血压措施中建议每人每日摄盐量应控制在5g以下。钾能
48、促进排钠，吃大量蔬菜可增加钾摄入量，有可能保护动脉不受钠的不良作用影响。钙可减轻钠的升压作用，我国膳食普遍低钙，可能加重钠/钾对血压的作用。增加膳食钙摄量的干预研究表明，钙的增加使有些患者血压降低。,3社会心理应激 据调查表明，社会心理应激与高血压发病有密切关系。 4肾因素 肾髓质间质细胞分泌抗高血压脂质如前列腺素、抗高血压中性肾髓质脂等分泌失调，排钠功能障碍均可能与高血压发病有关。 5神经内分泌因素 一般认为，细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是本病发病的重要神经因素。,（一）良性高血压,良性高血压（benign hypertension）又称缓进型高血压。病程长，症状显隐不定，不易坚持治疗，其
49、血压呈持续性升高。可出现心血管并发症，如冠状动脉粥样硬化，促进疾病的进展。晚期可因心力衰竭、心肌梗死或脑出血致死。因肾功能衰竭致死者少见。,分期：,一、机能障碍期：早期多无症状，往往是偶然发现。开始表现为全身细动脉和小动脉痉挛，呈间断性，血压亦处于波动状态。此时细小动脉、心脏及全身内脏无器质性损伤。 二、血管病变期：全身细、小动脉发生器质性病变。 1、细动脉：是指中膜仅有12层SMC的细动脉（arteriole）及直径约1mm 及以下的最小动脉。,常累及腹腔器官、视网膜及肾上腺包膜的细动脉，最严重的是肾脏入球动脉。由于细动脉反复痉挛，血管内压持续升高，内皮细胞间间隙扩大，血浆蛋白（含免疫球蛋白及纤维蛋白原）渗入内皮下间隙。局部区域中膜SMC可发生坏死，溶酶体酶释出，并可引起局部性蛋白溶解，以致该处管壁通透性升高。血浆蛋白的渗入连同由未坏死SMC产生的修复性胶原纤维及蛋白多糖使细动脉壁细胞愈来愈减少而陷于玻璃样变，形成细动脉硬化。,
