1、第一节 概述,口腔颌面部感染,南通大学附属医院口腔科 崔明军,口腔颌面部感染特点,口腔、鼻腔、鼻窦长期与外界相通，常驻有各种细菌，坏境有利于细菌滋生繁殖。当机体抵抗力下降时，易发生感染。 牙源性感染是口腔颌面部独有的感染。 口腔颌面部有许多间隙，内含疏松结缔组织，抗感染能力弱，感染可经此途径迅速扩散和蔓延。,病原菌,最多见需氧菌和厌氧菌的混合感染需氧菌一般化脓性感染（多见）厌氧菌腐败坏死性感染（偶见） 结核/梅毒/放线菌等特异性感染,感染途径（主要5条）,牙源性：是颌面部感染主要来源 腺源性：婴幼儿多见 损伤性：继发于损伤的感染 血源性：其他部位化脓性病灶经血循环而来 医源性：局麻/手术/穿刺
2、等操作引起继发性感染,颌面部血液和淋巴循坏丰富。循血液引起败血症或脓毒血症。颜面部静脉瓣膜稀少/缺如，易导致逆流，故称鼻唇区为“危险三角”。感染还可经淋巴管扩散，发生腺源性感染。 颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常驻部位，易受损伤。,口腔颌面部感染特点,临床表现,局部症状：红、肿、热、痛，功能障碍浅部脓肿：波动感深部脓肿：压痛点，凹陷性水肿，穿刺法 全身症状：引流区淋巴结肿痛，全身出现高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。,诊断,病史 临床症状（局部、全身） 炎症的典型体征 特殊检查：穿刺、超声波和影像学检查,治疗,原则：扶正祛邪，消灭病原菌，全身治疗和局部治疗相结
3、合。 全身治疗：支持疗法和抗生素治疗。常用青霉素和甲硝唑，病情无好转应及时更换抗生素，或根据细菌培养和药敏试验来调整抗生素。 局部治疗,局部治疗： 炎症早期可外敷药物、针灸、封闭和理疗，使炎症消散或局限； 炎症局限形成脓肿，应及时切开引流； 急性炎症消退后，及时拔除病灶牙，清除死骨或异物。,概念,口腔颌面部感染是因致病微生物入侵引起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全身的复杂的病理反应过程。,第二节 下颌第三磨牙冠周炎,又称 智齿冠周炎,概念,指下颌第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症 常见于1825岁青年,病 因,第三磨牙阻生 盲袋形成，食物残渣不易清除 机体抵抗力弱,下颌智齿冠周
4、炎病因,临床表现,炎症早期，磨牙后区不适，偶有疼痛 炎症加重，局部有自发性跳痛，放射痛；波及咀嚼肌引起张口受限，咀嚼和吞咽疼痛；口腔清洁差而有口臭 全身不适，发热、畏寒、头痛、食欲减退、便秘等 血常规检查白细胞总数稍有升高,诊断要点,年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物，不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘,治疗,(一)急性期：消炎、镇痛、建立引流及对症处理 全身治疗：营养支持，注意休息，保持口腔清洁， 应用抗生素（口服 肌注 输液） 局部治疗：冠周盲袋冲洗，上药；冠周脓肿，切开引流
5、；如间隙感染，相应间隙切开引流术,治疗,（二）慢性期：局部治疗，去除病因为主 1. 龈瓣盲袋切除术适应症：垂直阻生，咬合关系好 2.拔牙术,第三节 颌面部间隙感染,概念,亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。,颌面部间隙,咬肌、翼下颌、咽旁、颞、颞下间隙 下颌下、舌下、颏下间隙 颊、眶下、尖牙窝间隙,病原菌,最多见牙源性感染，其次为腺源性感染溶血性链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌。,临床表现,局部症状：红、肿、热、痛，功能障碍浅部脓肿：波动感深部脓肿：压痛点，凹陷性水肿，穿刺法 全身症状：引流区淋巴结肿痛，全身出现高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒
6、症状。,颊间隙感染,颌下间隙感染,诊断,病史 临床症状（局部、全身） 炎症的典型体征，血常规检查 穿刺抽脓、超声等,治疗,全身治疗：支持疗法和抗生素治疗 局部治疗：脓肿切开引流术拔除病灶牙,切开引流目的,使脓液、坏死感染物迅速排出，减少毒素吸收 减轻局部肿胀、疼痛及张力，缓解对呼吸道和咽腔的压迫，避免发生窒息 防止感染向邻近间隙蔓延，防止向颅内、纵隔和血液扩散，避免严重并发症 防止发生边缘性骨髓炎,切开引流指征,发病时间：牙源性感染34天 腺源性感染57天 抗生素治疗后，仍高热不退、血像高者； 局部肿胀、跳痛、压痛明显者； 局部有凹陷性水肿，波动感或穿刺有脓者； 腐败坏死性感染，应早期广泛切开
7、引流； 脓肿已穿破，但引流不畅者。,切开引流术要点,原则：切口应有利于引流通畅，不影响面容，避开重要解剖结构。 切口部位应在脓肿低位，长度应视脓肿大小、深浅和部位而定，原则上不超过脓肿边界，切口内外径等大，才有利于引流通畅。,尽可能口内引流；必须口外引流者，应顺着皮纹方向或在面部比较隐蔽处作切口，如发际内、下颌下区、耳屏前、耳后区，术后瘢痕不明显。,切开引流术要点,注意勿损伤重要解剖结构，如面神经、知名动静脉、腮腺导管和下颌下腺导管，避免造成大出血、面瘫、涎瘘等并发症。,切开引流术要点,手术操作应准确、快速、轻柔，忌挤压； 表浅脓肿：局麻/表麻，用尖刀刺破后，再向两侧扩大切口以利引流； 深部脓
8、肿：先穿刺，探查脓腔的方向和深度，再切开皮肤和皮下组织，采用钝性分离，进入脓腔。,切开引流术要点,若为多间隙感染，还需作附加切口，逐个分离脓腔，置入引流管进行贯穿引流。 颌周间隙感染，应将部分肌附着处切断；同时探查骨面是否粗糙，有无死骨形成。 牙源性感染应切开骨膜，彻底引流。,切开引流术要点,脓肿切开后，用橡皮片/管、凡士林纱条等引流。 每日换药，脓多勤换，脓少少换。 无分泌物时，停放引流物，用油纱布保护创口，促进愈合。,切开引流术要点,颊间隙感染切开引流,一、眶下间隙感染,1.解剖部位：面前部，眼眶下方上界眶下缘 下界上颌牙槽突外界颧骨 内界梨状孔侧缘间隙内有表情肌、疏松结缔组织和脂肪，有眶
9、下神经、血管、淋巴结等。,2.感染来源：牙源性 （上颌前牙、双尖牙根尖）,眶下间隙感染,眶下间隙感染,3.临床特点：眶下区红肿热痛，眼睑水肿造成睁眼困难，鼻唇沟变浅或消失，脓肿压迫眶下神经时疼痛加剧。,眶下间隙感染,眶下间隙感染,4.诊断：部位+症状5.治疗：口内切口,二、咬肌间隙感染,解剖部位：位于咬肌与下颌支外侧骨板之间,咬肌间隙感染,感染来源：牙源性多见于下颌第三磨牙冠周炎、下颌磨牙根尖感染和下颌骨骨髓炎等。,咬肌间隙感染,咬肌间隙感染,临床特点：下颌角区红肿、压痛，有凹陷性水肿，但无波动感。由于咬肌肥厚脓肿难以到皮下。穿刺可抽出脓液。若长期不愈，有并发边缘性骨髓炎的可能。,诊断：部位+
10、症状治疗：口外切口下颌角下缘下1.52cm处做弧形切口,咬肌间隙感染,咬肌间隙脓肿切开引流,三、翼下颌间隙感染,解剖部位：位于翼内肌与下颌支内侧骨板之间,感染来源：牙源性多见（下颌第三磨牙根尖感染或冠周炎等）医源性感染少见（下牙槽神经阻滞麻醉的并发症）,翼下颌间隙感染,临床特点：首先张口受限，吞咽不适，疼痛逐渐加剧，但面部无肿胀，张口时下颌偏向患侧；口内检查可见翼下颌皱襞肿胀压痛，口外可见下颌支后缘及下颌角内侧丰满有压痛。,翼下颌间隙感染,诊断：部位+症状治疗：口外切口（同咬肌间隙感染）口内切口（因张口受限，较少采用）,翼下颌间隙感染,四、口底蜂窝织炎,解剖部位：双侧下颌下间隙双侧舌下间隙颏下
11、间隙,5间隙,第四节 颌骨骨髓炎,概念,颌骨骨髓炎是指各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症。,一、化脓性颌骨骨髓炎,病原菌：主要为金葡菌，链球菌等常见为混合性感染 感染途径：牙源性（最多见）损伤性（外伤骨折）血源性（多发生于婴幼儿上颌骨）,牙源性颌骨骨髓炎,根据临床病理特点，分为： 中央性骨髓炎病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓 边缘性骨髓炎病变始发于颌骨周围的骨膜和骨皮质,中央性颌骨骨髓炎,感染来源以龋病继发病、牙周膜炎、根尖周炎为主 感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨密质，再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。病变可累积松质骨与密质骨 临床表现可以是局限的，但
12、以弥漫型较多,中央性颌骨骨髓炎,骨髓炎累及的牙多数松动，牙周有明显的炎症 病变部位多在颌骨体，也可波及下颌支 慢性期X线所见病变明显，可以有大块死骨形成，与周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折,边缘性颌骨骨髓炎,感染来源以下颌智齿冠周炎为主 感染途径是先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨 临床表现多为局限的，弥漫型较少,边缘性颌骨骨髓炎,骨髓炎的病源牙多无明显炎症或松动 病变部位多发生在下颌角及下颌支，很少波及颌骨体 慢性期X线所见系皮质骨疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显分界,治疗,急性期：全身支持疗法和抗生素治疗 局部切开引流或拔除松动牙 慢性期：死骨
13、刮除术拔除病灶牙,二、婴幼儿上颌骨骨髓炎,多见于新生儿和3岁以内幼儿主要是血源性、创伤性和接触性的非牙源性化脓性感染多发于上颌骨,三、放射性颌骨骨髓炎,因鼻咽癌或其他癌肿进行大剂量放射治疗后，引起放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。 病因：放射+损伤+感染,第五节 颜面部疖痈,疖：单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症 痈：感染在多个毛囊和皮脂腺内引起较深层组织的化脓性炎症,病因,常为金葡菌感染 当机体衰弱、营养不良或新陈代谢障碍等全身因素存在，局部皮肤抵抗力下降，清洁卫生欠佳时，一旦遭到机械性刺激，常诱发,临床表现,疖早期表现为1个红、肿、痛的硬结，顶部出现黄白色小脓栓；最后脓栓液化破溃，脓液排出，疼痛消失 痈多见于成年人，好发于上唇，称唇痈。感染的面积和深度、炎性侵润和组织坏死都较疖广泛,并发症,“面无善疮”，金葡菌的毒素能使机体中毒，上唇和鼻部危险三角区内静脉缺少瓣膜，并与颅内海绵窦相通，促使感染容易沿着面部静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎 当受到挤压、搔抓或不恰当治疗如热敷、烧灼、切开引流等，症状迅速加剧。,治疗,主张保守疗法，切忌用热敷、烧灼、切开引流等方法 局部使用3%高渗盐水纱布湿敷疖痈顶部，二味拔毒散外敷，有利于脓头破溃引流 全身应用大剂量有效抗生素和支持疗法,
