1、第七篇 内分泌系统疾病,第十三章,原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism）,贺冶冰,学时数：1学时,掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因和病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗,原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。在高血压患者中占到近10%。继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等原因引起肾素-血管紧张素系统活动增强，导
2、致继发性醛固酮分泌增多。,概 述,distal tubulesNa+ absorption K+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effectiveblood Volume BP,atrial natriuretic PeptideANP,Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF,Effective blood volume Bp distal tubules Na+ Prostaglandin -adrenergic stimulate,醛 固 酮 分 泌 的
3、 调 节,(),肾小球旁细胞,(),(),(),(),(),(),(),(),(),angiotensin II,angiotensin I,(),(),肾上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 1540%(idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原发性肾上腺皮质增生 1%(primary adrenal hyperplasia, PAH) 产生醛固酮的肾上腺
4、癌 1%(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 产生醛固酮的异位肿瘤(aldosterone-secreting ectopic tumor),原发性醛固酮增多症的类型及发生率,2、特发性醛固酮增多症：占15%40%；双肾上腺球状带增生可伴有结节。 机制： 1、存在醛固酮刺激因子，对Ang II的敏感性作用增强； ACEI可抑制 2、血清素拮抗剂可致醛固酮降低 3、垂体促醛固酮分泌因子,正常解剖学：球状带-醛固酮合成酶;束状带-11-羟化酶；醛固酮合成酶和11-羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同。同源染色体之间遗传物质
5、不等交换。醛固酮合成酶基因与11-羟化酶基因5端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合（嵌合体）。基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制。,该病发病机制,4、原发性肾上腺增生：双侧肾上腺结节样增生。 5、醛固酮癌：大多直径 5cm。肾上腺皮质癌，约1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。病理学难明确诊断。远处转移可鉴别。 6、产生醛固酮的异位肿瘤：少见,1、高血压：主要和早期的表现。一般不呈恶性经过。 BP：170/100mmHg左右 早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制 第二期：高血压、轻度低钾 第三期：高血压、严重低钾肌麻痹,临床表现,2、神经肌肉功能障碍 1）肌无力
6、（典型者为周期性麻痹） 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难。 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻。 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重。 2）肢端麻木、手足搐溺：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐溺不明显，补钾后加重。,3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)； 常并发尿路感染。 4、心脏表现： 1）心电图为低血钾表现：QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升。 2）心律失常：期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速。 5、IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低。,1）低血
7、钾：多数为持续性低血钾 ( 23mmol/L)。 2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。 3）碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常。 4) 24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡 5) 尿液: pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.0101.018)而减低。,实验室和其他检查,6)尿钾： 正常：当血钾 25 mmol/24h;或者血钾 3.0 mmol/L，尿钾 20mmol/24h。 7)醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响) 正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）尿醛固酮排出量：6.486 nmol /24h卧位血浆醛固酮：50250pmol/L立位
8、血浆醛固酮：80970pmol/L,)肾素及血管紧张素II测定: 影响肾素分泌的因素：肾小球内A压降低、立位、血容量减少、血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；反之，分泌增多。 正常人或多数原发性高血压：肾素卧位：0.550.09pg/(mlh)激发后：3.480.09 pg/(mlh)血管紧张素II卧位：26.0 1.9 pg / (mlh) 激发后： 45 6.16 pg / (mlh),影响RAS系统的药物和激素,许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物： 停用 6 周: 安体舒通(antisterene)(拮
9、抗醛固酮作用), 雌二醇(estrogen)(拟盐皮质激素样作用),停用 2 周: 噻嗪类利尿剂 (thiazide diuretic) (引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛(indomethacin), 噻庚啶(cyproheptadine)(阻断血清素,干扰ACTH)停用 1 周: ACEI及钙拮抗剂(calcium ions antagonist) (减少醛固酮合成,升高血钾)拟交感神经药(sympathomimetic), 肾上腺能阻滞剂 (adrenergic blocking agent) (减少血浆肾素活性),B超 ：显示直径1.3cm腺瘤 CT：显示直径1cm腺瘤 放射性碘化
10、胆固醇肾上腺扫描照相 肾上腺血管造影:通过造影 可测两侧肾上腺血管内醛固酮 含量, 对诊断价值较大。,影像学检查,CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮 血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素 II降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低 高血压。,诊断标准,必备条件： 1）低血钾伴肾性失钾 2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋,诊断步骤： 一、证实原醛症的存在 二、鉴别原醛症的病因,1 高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素： 疾病活动程度：
11、严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常； 钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高,（一）证实原醛症的存在,病情不明显者可以做平衡餐试验： 方法：普食条件，每日摄入Na+ 160mmol (相当于NaCl 9.6g )，K+60mmol(相当于KCl 3.6g)共7天。试验第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿 K+、Na+、Cl-以及pH。注：1g NaCl 含Na+ 16.7mmol。,平衡餐试验,结果 1）正常人判断标准：见前述醛固酮测定。 2）典型原醛者：血钠正常高值或略高于正常。24h 尿钠160mmol。钾代谢负平衡：血钾 25
12、 mmol/24hCO2CP 正常高值或略高于正常碱血症尿液：pH值为中性或偏碱性,适合于原醛病情轻、低血钾不明显者。方法：每日摄钠240mmol/d (约等于NaCl 14.4g), 钾60mmol/d (约等于KCl 3.6g), 连续7天.结果：原醛症血清钾降低, 尿钾增加, 血压增高,症状及生化异常加重。,高钠试验,2 血、尿Ald增多且不能被抑制 影响血浆Ald的因素很多，基础Ald测定的意义有限。当Ald水平升高时，往往需要做抑制试验。 抑制Ald分泌方法：1） 生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，0.9%盐水2000ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆Ald。结果：正
13、常人血浆Ald水平下降；原醛症时无变化。,2）Captopril抑制试验：条件同上。方法：口服Captopril 2550mg，卧位2h。服药前后测血浆醛固酮、肾素活性。结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高。原醛者无变化。Ald/PRA比值50有意义。注意事项：血钾3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛症Ald正常)。,3) 赛庚啶(cyproheptadine)试验： 原理: 赛庚啶可抑制血清素，阻断其对Ald的兴奋作用。 方法：赛庚啶8mg，服药前及后每半小时测血Ald，历时2h。 正常：Ald下降30%以上( 较基础值)，或减少110pmol/L, 多在90分钟下最明显，平均下降50
14、%； APA：Ald无变化。,3 肾素及血管紧张素II减低且不被兴奋影响肾素分泌的因素：肾小球内A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素II减低, 往往需要做激发试验。试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素II水平升高，原醛症无明显变化。,1) 速尿加立位试验： 方法：清晨平卧，Frusemide 0.70mg/kg，总量 40mg, im, 立位4h。试验前后测定肾素及血管紧张 素II 活性。 正常：R-A 活性明显上升。原醛症无明显变化。,2) 低钠试验：方法：每日饮食中Na+ 20mmol/d (NaCl
15、 1.2g)，K+60mmol/d(KCl 3.6g)。第5天, 立位4h后，测定肾素及血管紧张素II 活性。结果： 正常: R-A 活性上升；尿钠下降至正常 原醛: R-A 活性无反应；尿钠、钾减少、K上升 肾脏病: 失钠、脱水。可用于肾脏病变与原醛的鉴别。,1) APA和IHA的鉴别诊断： 立卧位试验：原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald为50250pmol/L，至12am Ald下降；与cortisol波动一致。立位(4小时)，刺激RASs，AngII增加，Ald上升。,（二）鉴别原醛症的病因,APA：基础Ald明显增高，立位后降低(偶有升高)。 IHA：基础Ald轻
16、度增高，立位后明显增高( 基础值33%，升辐超过正常人)。原因：对AngII敏感性增强。,APA和IHA的鉴别诊断,2). 非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征,胆固醇,醛固酮,18-羟皮质酮,皮质醇,11-去氧皮质酮 （11-DOC）,雌二醇(E2),雄烯二酮,睾酮,雄烯二醇,脱羟表雄酮,17-羟孕烯醇酮,雌酮(E1）,皮质酮,皮质醇,21-去氧皮质醇,11-去氧皮质醇,17-羟孕酮,孕酮,孕烯醇酮,21,21,21,11,11,17,17,17,11,11,18,低K+(),(2). 11-羟化酶缺陷 雌激素合成受阻 糖皮质激素合成受阻 盐皮质激素前体合成亢进,肾上腺激素合成途径,3) Lid
17、dle综合征,又称假性醛固酮增多症, 常染色体显性遗传性疾病。有家族聚集发病现象，人群中发病呈散发性。肾单位远端上皮细胞钠通道ENa+ C (endothelial Na+ Channel)处于异常激活状态, 钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管Na+-K+交换增加，K+排除过多，造成低钾血症。细胞内钾外流，H+进入细胞内，形成代谢性碱中毒。低钾与低镁常同时存在。容量扩张抑制肾小球旁器合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使肾小球皮质球状带分泌醛固酮减少。ENa+C对Amiloride（氨氯吡咪）敏感。Amiloride 和Triamterene可以特异性阻断ENa+C，使Na+的重
18、吸收减少，过高血容量和血压下降。低钾血症得以纠正。,（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症,1). 分泌肾素的肿瘤：（1）肾小球旁细胞瘤（2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤 2). 继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多(1) 恶性高血压(2) 肾动脉狭窄(3) 一侧肾萎缩、结缔组织病,(一)手术治疗 1.APA：手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正常；术后BP 轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药。2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾
19、上腺切除术。,治 疗,(二) 药物治疗,（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤 Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。 用法：50mg tid（2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。 用法：120240mg/24h,血钾于12周、血压48周内恢复正常。 副作用：阻断睾酮合成,（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩。 （4）糖皮质激素：对GRA有效用法：DXM 0.52mg/d。34周后有效。 （5）赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用。用法：20mg tid,复习思考题,1原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理要点。 2原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断和治疗原则。 3原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验。,
