1、,广东医学院附属医院心血管内科,刘珍君,心律失常的治疗 Antiarrhythmic therapy,一、抗心律失常药物的合理使用 二、心律失常的介入治疗 三、心律失常的外科治疗 四、临床应用,抗心律失常药物的合理应用,首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正； 注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，只有直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的恶性心律失常时才需要针对心律失常的治疗，包括选择抗心律失常的药物； 注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良应用。,正确合理使用抗心律失常药物的原则
2、：,抗心律失常的药物分类 Vaughan Williams,类：阻断快速钠通道 A类：减慢Vmax，延长动作电位时程。 B类：不减慢Vmax，缩短动作电位时程。 C类：减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位。 类：阻断肾上腺素能受体 类：阻断钾通道与延长复极 类：阻断慢钙通道,常用抗心律失常药物的适应证与不良反应,常用抗心律失常药物的适应证与不良反应,（一）室上性-Blockade：普萘洛尔 美托洛尔 艾司洛尔CCB：维拉帕米 地尔硫卓腺苷：三磷酸腺苷（ATP） （二）室性 利多卡因 美西律 普鲁卡因胺 （三）广谱（室上性和室性）胺碘酮 普罗帕酮 莫雷西嗪 索他洛尔 （四）缓慢型心律失常阿托
3、品 异丙肾上腺素 氨茶碱 中药,抗心律失常的常用药物,准确识别心律失常 评估心血管及相关背景心血管病变：心肌梗死、心绞痛、心肌缺血、心肌炎、心包炎、心力衰竭、休克、高血压心外相关病变：颅内高压、咽炎、扁桃体炎、食道炎、胃炎、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、水和电解质紊乱、缺氧药物所致：洋地黄、多巴胺、异丙肾上腺素、 -Blockade CCB 心血管神经症：工作、饮食、休息、精神,心律失常处理要点,致心律失常作用抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用（proarrthymia）。发生率约为5%10%左右。 充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、Q-T间期延长者在使用抗
4、心律失常药物时更易发生致心律失常作用。,心房颤动的药物治疗,急性心房颤动：初次发作在2448h内 1. 控制心室率：洋地黄，阻滞剂，CCB 2. 必要时药物或同步直流电复律慢性心房颤动 1. 阵发性房颤急性发作时处理同急性房颤 ；发作频繁或症状明显时可用抗心律失常药物（胺碘酮等）减少发作次数与持续时间,2. 持续性房颤 转复并维持窦性心律 控制心室率同时口服华法林抗凝治疗使安静时心率 6080bpm, 轻微运动后不超过100bpm，PT INR 2.03.03. 永久性房颤控制心室率同时口服华法林抗凝治疗,心脏电复律 心脏起搏 射频消融,心律失常的介入治疗,一、交流和直流电除颤 二、体外与体内
5、电复律和电除颤 三、同步电复律与非同步电除颤 四、经食管内低能量电复律 五、经静脉电极导管心脏内电复律 六、植入式心脏复律除颤器（ICD）功能：抗心动过缓起搏抗心动过速起搏和低能电转复高能电除颤,电复律与电除颤的种类,适应证：各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常各种持续时间较长的快速型心律失常 总原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，而且对药物不能起反应者，均应考虑电复律或电除颤。 对于异位兴奋灶性快速型心律失常，例如房性心动过速、非阵发性交界区心动过速和加速性室性自主心律等，对电复律的反应较差，并有可能增加自律性和触发激动，一般不主张电转复。,电复律与电除颤
6、的适应证和禁忌证,室性心动过速若药物无效，应立即同步电复律。若不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素。心室颤动室颤发生13分钟内有效电除颤，必要时可静脉推注胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺或溴苄胺等药；若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素使颤动波变大，易于转复。,一、恶性室性心律失常,符合下列条件者可考虑电转复： 心房颤动病史1年者，既往窦性心率不低于60次/分； 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者； 心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者； 原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者，例如甲状腺功能亢进患者； 风心病瓣膜置换或修复后36个月以上，先心
7、病修补术后23个月以上仍有心房颤动者。,二、心房颤动,下列情况不适于或需延期电转复： 病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱或酸碱不平衡； 心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者； 洋地黄中毒引起的房颤； 不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。,三、心房扑动 是一种药物难以控制的快速型心律失常。心房扑动以11比例下传时，由于心室率加快，会导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命。 心房扑动是同步电复律的最佳适应证，成功率几乎达100%，且所需电能较小。,四、室上性心动过速绝大多数室上性心动过速不需要首选电复律，如果不能纠正，且因
8、发作时间长而影响血流动力学，如出现低血压等，应立即电复律。,体外电复律与电除颤的操作方法,患者准备 设施 麻醉 操作技术要点,体外电复律与电除颤的能量选择,心律失常 能量心房扑动 50100J心房颤动 100150J室上性心动过速 100150J室性心动过速 100200J心室颤动 200360J,诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。,电复律与电除颤的并发症,心脏起搏治疗,概述,正常的心脏节律是维持人体功能活动的最基本因素。 心率过缓，可导致以脑缺血为首发症状的各主要脏器的供血不足的临床综合征。 过缓的心律失常也可并发或引发引起快速性
9、心律失常，如慢-快综合征的房颤及严重过缓心律，Q-T延长导致多形性室速、室颤等，可危及患者的生命。 反复交替发生窦性停搏和快速房性或室性心律失常（即慢-快综合征），给药物治疗带来困难。 起搏治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，来提高患者的生存质量，减少病死率。,起搏治疗的目的, 伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞 束支-分支水平阻滞，间歇发生二度型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期100ms者，虽无症状，也是植入起搏器的适应症 窦房结功能障碍，心室率经常50次/分，有明确的临床症状 病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生心室率40次/分，或有长达3
10、秒的R-R间隔，虽无症状，也应植入起搏器,起搏治疗的适应证, 由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者 有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器 预防和治疗心房颤动 预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常, 辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌 病、顽固性心力衰竭、神经介导性晕厥等病症 心脏骤停存活者、冠心病心肌梗死、左室 功能不良、原因不明的晕厥等伴发的危险性室性心律失常，应进行植入型心脏复律除颤器（ICD）治疗,一、VVI方式：最基本的心脏起搏方式 优点：简单、方便、经济、可靠适用于
11、：一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者间歇性发生的心室率缓慢及长R-R间隔不适宜应用：VVI起搏时血压下降20mmHg以上心功能代偿不良；已知有起搏器综合征,起搏方式的选择,二、AAI方式 优点：保持房室顺序收缩，属生理性起搏适用于：房室传导功能正常的病窦综合征不适宜应用：有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）慢性房颤,三、DDD方式双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。不如单腔起搏器那么方便、经济适用于：房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍不适宜应用：慢性房颤-房扑,四、频率自适应（R）方式通过感知体动、血pH值判断机体对心排血量的需要
12、而自动调节起搏频率，以提高机体运 动耐量适用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式不适宜应用：心率加快后心悸等症状加重，或诱发心衰、心绞痛症状加重者,窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好 完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好 窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好 需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能,最佳起搏方式选用原则为：,紧急床边 经静脉临 时起搏,无需搬动病人 无需X线设备 穿刺锁骨下、 颈内静脉 电极导管操纵 紧急床边起搏,导管射频消融（RFCA） 治疗快速性心律失常,预激综合征合
13、并阵发性心房颤动和快速心室率 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者 发作频繁、心室率不易控制的典型房扑 发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑 不适当窦速合并心动过速心肌病 发作频繁和/或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速,射频消融的适应证,误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞 心脏穿孔致心脏压塞等 发生率极低,射频消融的并发症,快速性心律失常的外科治疗,一、室上性快速性心律失常绝大多数已可经射频消融治愈，心导管消融失败，方考虑手术治疗 二、室性心动过速（主要见于心肌梗
14、死后）间接手术方式，如胸交感神经切断术，冠状动脉旁路移植术，室壁瘤切除术等直接手术方式包括病灶切除与消融两种致心律失常型右室心肌病可引起右室心动过速。单纯病灶切除或将右室游离壁与心脏的其余部分隔离长QT间期综合征患者可行左侧星状神经节切除术二尖瓣脱垂患者合并室速，施行瓣膜置换术后可消除发作,多项介入技术成功救治病人实例,曾XX,男，71岁，住院号：607559，因突发胸痛、气促、晕厥11小时于2005年2月1日由外院转送入院，诊断：冠心病，急性下壁、右室心梗，陈旧性前间壁心梗，窦性停搏，室性逸搏，R on T，阵发性室速，泵衰竭IV级(致死性心梗)。先后进行紧急床边经静脉临时起搏、静注胺碘酮和静脉溶栓、急诊补救PCI和永久性人工心脏起搏器置入术等治疗，痊愈出院。,多项介入 技术成功 救治病人,曾XX左冠术前,右冠术前,右冠术后,多项介入 技术成功 救治病人,曾XX置入永久 人工起搏器,谢谢！,
