1、1,编委会,Mario H. Cardiel, MD, MSc 风湿病学家 Morelia, MexicoAndrei Danilov, MD, DSc 神经病学家 Moscow, RussiaSmail Daoudi, MD 神经病学家 Tizi Ouzou, AlgeriaJoo Batista S. Garcia, MD, PhD 麻醉学家 So Luis, Brazil Yuzhou Guan, MD 神经病学家 Beijing, China,Supranee Niruthisard, MD 疼痛专家 Bangkok, ThailandGermn Ochoa, MD 骨科，脊柱外科医生
2、 和疼痛专家 Bogot, Colombia Milton Raff, MD, BSc 麻醉顾问 Cape Town, South AfricaRaymond L. Rosales, MD, PhD 神经病学家 Manila, Philippines,Ammar Salti, MD 麻醉顾问 Abu Dhabi, United Arab Emirates Jose Antonio San Juan, MD 整形外科医生 Cebu City, PhilippinesXinping Tian, MD 风湿病学家 Beijing, ChinaIin nal-evik, MD, PhD 神经学家，神经
3、病学家 和疼痛专家 Ankara, Turkey,本项目由辉瑞公司赞助,学习目标,此单元结束后，学员应达到如下目标： 讨论急性和慢性腰痛的患病率 理解腰痛对患者功能和生活质量的影响 使用合适的工具诊断腰痛 识别应转诊或进行进一步检查的红色警告和黄色警告 解释不同腰痛类型背后的机制 选择合适的药物和非药物治疗,目录,什么是腰痛？ 腰痛的发生率？ 临床实践中如何区分不同类型的腰痛？ 有哪些提示转诊或进行进一步检查的红色警告和黄色警告？ 如何根据病理生理学治疗腰痛？,什么是腰痛？,肋缘以下臀沟以上的疼痛，可辐射或不辐射到下肢1 急性 vs. 慢性腰痛根据持续时间分类： 急性： 不到3个月2,3 亚急
4、性： 6到12周1 慢性： 超过3个月2,3,1. Airaksinen O et al. Eur Spine J 2006; 15(Suppl 2):S192-300; 2. International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: http:/www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&
5、ContentID=2908. Accessed: July 22, 2013. 3. National Pain summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: http:/www.iasp-pain.org/PainSummit/Australia_2010PainStrategy.pdf. Accessed: July 22, 2013.,问题讨论,您一周中通常会接诊多少名腰痛患者？,腰痛的流行病学,80% 成人在一生中会发生腰痛1 三十到四十岁发病
6、率最高2 60-65岁前总患病率随年龄增长2 男性和女性患病几率相当3 导致患者就诊的第5大病因4 导致患者就诊的第2大常见症状（仅次于呼吸系统疾病）4 导致工伤的最常见原因5,1. Walker BF. J Spinal Disord 2000; 13(3):205-17; 2. Hoy D et al. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24(6):769-813; 3. Bassols A et al. Gac Sanit 2003; 17(2):97-107; 4. Hart LG et al. Spine (Phila PA 1976) 1995
7、; 20(1):11-9; 5. National Institutes of Health. Low Back Pain Fact Sheet. Available at: http:/www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm. Accessed: July 22, 2013.,8,中位腰痛患病率,T bars represent interquartile range. Hoy D et al. Arthritis Rheum 2012; 64(6):2028-37.,腰部是非癌性疼痛最常发部位,*基于医生调查 Bou
8、langer A et al. Pain Res Manage 2007; 12(1):39-47.,慢性疼痛患者常见主诉身体区域的百分比*,腰痛的常见病因,机械性（80-90%） （如椎间盘退变、椎体骨折、不稳定、原因不明大多数情况 ）,神经性（5-15%） （如椎间盘突出、椎管狭窄、骨赘损害神经根）,非机械性脊髓疾病（1-2%） （如肿瘤、感染、炎症性关节炎、佩吉特氏病）,内脏牵涉痛（1-2%） （如胃肠道疾病、肾脏疾病、腹主动脉动脉瘤）,其他（2-4%） （如纤维肌痛、躯体形式障碍、“伪装”疼痛）,Cohen S. BMJ 2008; 337:a2718.,腰痛的病理生理学,已知腰痛有多
9、种可能机制。 被称为“混合痛”。,伤害性疼痛 多数患者为急性 非特异性腰痛（85%）,神经性疼痛 神经根病（7%）,中枢致敏/ 功能失调性疼痛 部分患者可随时间发展为慢性腰痛,Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9; Neblett R et al. Pain 2013; 14(5):438-45; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10; Woolf CJ, Salter MW. Science 2000; 288(5472):1765-9.,腰痛中可能存在伤害性和神经疼痛,神经性疼痛
10、,伤害性疼痛,Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90.,神经性腰痛,引起神经性腰痛的原因可能有： 退变椎间盘内伤害性神经再支配损伤（局部神经性疼痛） 神经根机械性压迫（机械性神经性神经根痛） 退化的椎间盘释放炎症介质（炎症性神经性神经根痛）但没有机械性压迫,Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90.,问题讨论,腰痛需多长时间才能康复？,腰痛自然发展史,10080604020,时间（天）,%病例,多数情况下的腰痛： 急性
11、 良性 自限性，并倾向于随时间恢复,Adapted from: Gunn CC et al. Spine 1980; 5(3):279-91.,20,40,60,80,100,140,180,300,急性腰痛的处理,Adapted from: Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20.,临床表现：急性腰痛,病史和检查,红色警告？,考虑鉴别诊断,建议静养，避免,提供适当的 缓解疼痛治疗,2周内对改善进行审查和评估,提供自我保健宣教和咨询,检查和管理； 考虑转诊,无,有,问题讨论,何时需要将急性腰痛患者转诊至专科医生处？,“红色警告”需立刻检查和/
12、或转诊,Forseen. SE, Corey AS. J Am Coll Radiol 2012; 9(10):704-12.,急性腰痛的鉴别诊断,Casazza BA. Am Fam Physician 2012; 85(4):343-50.,尽可能识别和治疗疼痛的潜在病因非常重要！,慢性腰痛中的神经病理性疼痛,多达37%的慢性腰痛患者具有神经病理性疼痛,Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20.,认识神经病理性疼痛,烧灼 麻刺感 刺痛 电击感 麻木,Baron R et al. Lancet Neurol. 201
13、0; 9(8):807-19; Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.,注意对神经性疼痛的常见描述,存在多种神经性疼痛筛选工具 虽然一些工具也包括体格检查，但主要依赖对疼痛的常见口头描述 根据易用性选择工具,精神病理性疼痛筛查工具,神经病理性疼痛筛查工具主要依赖于对疼痛的常用言语描述,一些筛选工具还包括床边神经系统检查,基于使用的便利性 和当地语言验证来选择工具,DN4 = Douleur神经病变疼痛4问题调查表； LANSS = 神经病理性症状和体征（LANS
14、S）疼痛诊断量表；NPQ = 神经性疼痛调查表 Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Haanp M et al. Pain 2011; 152(1):14-27.,问题讨论,您对前来就诊的急性腰痛患者多久进行一次随访？,对急性腰痛患者随访频率推荐,*参见黄色警告；如患者持续接受充分治疗但疼痛仍然持续，则可能也需考虑为高危人群； 儿童和青少年，女性 60岁，患者有特定合并症（如糖尿病）和免疫功能低下或免疫抑制患者 Ochoa G. In: Daz Barriga JS, Gamarra AI (eds). Libro Dolor Muscul
15、oesqueltico. Asociacion Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED; Bogot, Colombia: 2010; Savigny P et al. Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; London, UK: 2009.,急性腰痛患者的随访
16、,2周内对改善情况进行回顾和评估,未见改善或恶化,评估持续性残障风险,低危,中危,转诊至物质理疗师处,12周内回顾,无改善：考虑转诊至专科医生处,改善：持续支持管理,高危,转诊接受 生物心理评估,如有严重、难治性根性疼痛/神经功能缺损，则考虑转诊,改善,持续当前管理,Adapted from: Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20.,问题讨论,在临床实践中，您是否常规评估患者有无转为慢性疼痛的风险？ 如果有，您是如何评估的？,具有发生慢性疼痛风险的患者,对待疼痛的悲观态度，对运动和活动过度恐惧，对改善不抱希望 与工作有关的问题（如不满、冲突
17、） 情绪问题（如抑郁、焦虑、担忧） 全身疼痛（如头痛、乏力、头晕） 渴望接受被动治疗，表现不积极 前几次腰背痛发作接受了长期随访,黄色预警信号是指表明存在需要医师进一步关注的长期问题的患者特征，尤其是在重返工作方面。,Laerum E et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22):2248-51.,持续性腰痛的管理*,*美国医师协会和美国疼痛协会 Adapted from: Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7): 478-91.,持续性腰痛,重新评估症状和风险因素，回顾诊断，考虑转诊和/或影像学检查,考虑其
18、他疗法（如结合药物和非药物方法的跨学科方法）,评价疗效,考虑转诊和/或MRI诊断,神经根损伤或椎管狭窄？,转诊接受专科管理,否,No,是,是,神经根疾病或椎管狭窄的症状的体征和症状？,多模式治疗腰痛,药物治疗,压力管理,介入 管理,生物反馈,辅助疗法,物理/职业治疗,教育疗法,生活方式管理,睡眠卫生,Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4):581-624; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care,
19、 Education, and Research; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.,问题讨论,在您实践中采用过什么非药物方法治疗腰痛？ 您的患者经常询问的非药物方法有哪些？,腰痛的非药物治疗,Chou R et al. Spine (Phila PA
20、1976) 2009; 34(10):1066-77; Dagenais S et al. Spine J 2008; 8(1):203-12; Gay RE, Brault JS. Spine J 2008; 8(1):234-42; Hagen KB et al. Spine (Phila PA 1976) 2005; 30(5):542-6; Oleske D et al. Spine 2007; 32(19):2050-7; Pillastrini P et al. Joint Bone Spine 2012; 79(2):176-85; Ramos-Remus CR et al. C
21、urr Med Res Opin 2004; 20(5):691-8; Roman CL et al. J Orthop Traumatol 2009; 10(4):185-91; Sakamoto C, Soen S. Digestion 2011; 83(1-2):108-23; Savigny P et al. Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College o
22、f General Practitioners; London, UK: 2009; Toward Optimized Practice. Guidelines for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Edmonton, AB: 2009.,证据提示卧床休息和牵引无效,腰痛的药物治疗,了解患者对疼痛缓解的预期以及治疗可能发挥的镇痛效果。 患者应接受有关药物、治疗目标和预期结果的宣教 与体格检查结果或持续时间和疼痛严重程度相比，社会心理因素和情绪困扰是更有效的治疗结果预测因子,Miller S. Pr
23、im Care 2012; 39(3):499-510.,炎症性疼痛的治疗,痛觉传入神经纤维,脊髓,改变伤害感受器的 反应性 （外周致敏）,大脑,改变CNS神经元 的反应性 （中枢致敏）,CNS = 中枢神经系统；coxib = cox-2抑制剂；nsNSAID =非选择性非甾体抗炎药 Hochberg MC et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64(4):465-74; Scholz J et al. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.,疼痛治疗选择 对乙酰氨基酚 nNSAID/昔布类 阿片类 局麻药/ 通道
24、阻滞剂 曲坦（偏头痛）,炎症 化学 介质,损伤组织， 炎症细胞 或肿瘤细胞,下行 调制,上传 输入,对乙酰氨基酚,Coxib = cox-2特异性抑制剂；nsNSAID =非选择性非甾体抗炎药 Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):505-14; Lee C et al. Arthritis Rheum 2004; 51(5):746-54; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20; Mattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009; 75(11):644-
25、53; Watkins PB et al. JAMA 2006; 296(1):87-93.,对乙酰氨基酚是治疗急性和慢性腰痛的一线选择。,nsNSAID类/昔布类,CI = 置信区间；coxib = COX-2特异性抑制剂； nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药；RR = 相对风险 Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):505-14; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20; Schnitzer TJ et al. J Pain Symptom Manage 2004; 28(1):72-9
26、5; van Tulder M et al. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD000396; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10.,治疗急性和慢性腰痛的一线用药,问题讨论,Coxib = cox-2特异性抑制剂；nsNSAID =非选择性非甾体抗炎药,在考虑开具nsNSAID类或昔布类药物时，如何评估患者的胃肠道和心血管风险？,复合事件指与安慰剂相比发生非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡； 图表基于对包括30项临床试验在内的超过100,000例患者的网络荟萃分析。 Coxib = COX
27、-2抑制剂；nsNSAID =非选择性非甾体抗炎药 Trelle S et al. BMJ 2011; 342:c7086.,nsNSAID类/昔布类和心血管风险,nsNSAID类/昔布类相关的胃肠道并发症风险因素,溃疡并发症的风险比/相对风险,ASA = 乙酰水杨酸；coxib = COX-2特异性抑制剂；GI = 胃肠道；NSAID = 非甾体抗炎药；nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药；SSRI = 选择性无羟色胺再摄取抑制剂 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994; 343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et
28、 al. Ann Intern Med 1991; 115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodrguez LA, Hernndez-Daz S. Arthritis Res 2001; 3(2):98-101.,1,1,1,1,1,2,3,3,3,4,*下消化道指十二指肠悬韧带或十二指肠第四段向后 Coxib = COX-2特异性抑制剂；NSAID =非甾体抗炎药； nsNSAID =非选择性非甾体抗炎药 Allison MC et al. N Engl J M
29、ed 1992; 327(11):749-54; Chan FK et al. N Engl J Med 2002; 347(26):2104-10; Fujimori S et al. Gastro Endoscopy 2009; 69(7):1339-46; Laine L et al. Gastroenterology 2003; 124(2):288-92; Lanas A, Sopea F. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38(2):333-53.,.,nsNSAID类/昔布类对上消化道以外的消化道作用,虽然当前采取的策略似乎能有效降低上消化道出血 但强
30、有力证据提示潜在的消化道临床副作用不仅限于上消化道 研究显示服用NSAID的患者发生下消化道*临床事件的风险增加,阿片类药物,Coxib = COX-2特异性抑制剂；nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药； Chou R et al. J Pain Symptom Manage 2003; 26(5):1026-48; Chou R et al. J Pain 2009; 10(2):113-30; Furlan AD et al. CMAJ 2006; 174(11):1589-94; Kalso E et al. Pain 2004; 112(3):372-80; Lee J et al
31、. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20; Martell BA et al. Ann Intern Med 2007; 146(2):116-27; Rauck RL et al. J Opioid Manag 2006; 2(3):155-66; Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilmans: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Sc
32、holz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Opioid Pharmacol Pain Phys 2008; 11(2 Suppl):S133-53.,急性或慢性重度腰痛的短期治疗,曲马多,“非典型”阿片类镇痛药 独特的作用机制 去甲肾上腺素和血清素途径 阿片作用取决于向活性代谢产物M1的转化 与阿片受体的结合力弱 用于腰痛治疗有效性的临床研究,Baer P et al. Can J Diagnosis 2010; 27(10):43-50; Deshpande A et al. Cochran
33、e Database Syst Rev 2007; 3:CD004959; Janssen Pharmaceuticals Inc. Tramadol Hydrochloride Tablets Full Prescribing Information. Titusville, NJ: 2013; Schofferman J, Mazanec D. Spine J 2008; 8(1):185-94; Vorsanger GJ et al. J Opioid Manag 2008; 4(2):87-97.,问题讨论,在开具阿片类药物时， 您会告知患者什么副作用？,阿片类药物的不良作用,CNS
34、= 中枢神经系统 Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.,肌松剂管理腰痛,药物种类多样 作用机制尚不明确 作用存疑，主要担心其副作用、潜在滥用和依赖性 指南
35、不推荐腰痛管理中普遍使用肌松药 提供腰痛短期缓解 有效性和安全性无差异 极少数短期研究 无证据支持其长期使用或推荐某种药物优于其他,Chou R et al. J Pain Symptom Manage 2004; 28(2):140-75; van Tulder MW et al. Spine (Phila PA 1976) 2003; 28(17):1978-92.,神经病理性疼痛机制,脊髓,痛觉传入神经纤维,SNRI =五羟色胺，去甲肾上腺素再摄取抑制剂；TCA =三环类抗抑郁药 Adapted from: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):
36、1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Sch
37、olz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.,下传 调制,中枢 致敏,异位放电,外周致敏,大脑,影响下传调节的药物： SNRI类 TCA类 曲马多，阿片类药物,影响中枢致敏的 药物： 2 配体 TCA类 曲马多，阿片类,影响外周致敏的药物： 辣椒素 局麻药 TCA类,神经病变/疾病,神经病变/疾病,中枢 致敏,神经病变/疾病,2配体*用于腰痛管理,*加巴喷丁和普瑞巴林是2配体 Coxib = COX-2-特异性抑制剂 Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8
38、; Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):4076-88; Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):505-14; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20; Roman C et al. J Orthop Traumatol 2009; 10(4):185.,与其他治疗联用，对具有神经病理性腰痛有效,抗抑郁药,TCA =三环类抗抑郁药；SNRI =五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Upd
39、ates 2010; 18(9):1-8; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-2; Skljarevski V et al. Eur J Neurol 2009; 16(9):1041-8; Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-32.,与其他治疗联用，对具有神经病理性腰痛有效,不推荐用于腰痛的治疗,ASA = 乙酰水杨酸 Arbus L et al. Clin Trials J 1990; 27:258-67; Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):505
40、-14; Derry S et al. BMJ 2000; 321(7270):1183-7; Evans DP et al. Curr Med Res Opin 1980; 6(8):540-7; Finckh A et al. Spine (Phila PA 1976). 2006; 31(4):377-81; Friedman BW et al. J Emerg Med 2006; 31(4):365-70; Haimovic IC, Beresford HR. Neurology 1986; 36(12):1593-4; Medina Santilln R et al. Proc We
41、st Pharmacol Soc 2000; 43:69-70.,对急性腰痛治疗的重要建议,Coxib = COX-2 抑制剂；nsNSAID = 非甾体抗炎药 Casazza BA. Am Fam Physician 2012; 85(4):343-50.,腰痛管理的治疗推荐,Coxib = COX-2特异性抑制剂；nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药； PPI = 质子泵抑制剂；TCA = 三环类抗抑郁药 Adapted from: Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20.,要点,大多数患者在人生的某一阶段都会发生腰痛 90% 的情况下，腰痛呈良性和自限性 “黄色警告”可帮助识别具慢性疼痛风险的个体 需要立即采取措施的“红色危险信号”应在出现腰痛的所有患者中进行评估 疼痛应采用跨学科手段解决，包括患者教育和非药物治疗,52,要点（续）,急性腰痛的药物治疗可包括对乙酰氨基酚，nsNSAID类/昔布类，弱阿片类和/或肌肉松弛剂 对存在神经根痛的患者，考虑增加2配体类或TCA类药物 对长病程的慢性腰痛患者，应接受神经性和中枢致敏/功能失调性疼痛的评估 这类患者可能需转诊到专科医生处,53,Coxib = COX-2特异性抑制剂；nsNSAID = 非选择性非甾体抗炎药；TCA = 三环类抗抑郁药,
