1、眼 内 炎,陈钦元,概述,眼内炎临床分类,感染性/非感染性,感染性眼内炎分类,1,根据病变部位：葡萄膜炎/*眼内容炎/全眼球炎 2,按感染途径：*外源性/内源性。 3,按病原微生物：*细菌性/真菌性/病毒性/寄生虫性/混合性。 4,按病程：*急性/亚急性/慢性。,本院眼内脓炎资料 (1992.111997.5),眼内容炎228眼，占住院手术眼的0.74%内源性79眼，外源性149眼 玻切术治疗139眼，占玻切手术总数的1.7% 标本培养207眼，阳性率39.1%（81/207）表葡菌 18(22%)(*24%) 金葡 5真菌 12 绿脓 3链球菌 12 其他 10白葡 11蜡杆 10(18%)
2、(*22%)*文献资料,急性眼内容炎特点：金葡、绿脓、蜡杆潜伏期3天症状重发展快 亚急性眼内容炎特点：链球、金葡、肺炎双球潜伏期57天症状明显 慢性眼内容炎特点：表葡、白葡、流感杆、真菌、厌氧菌潜伏期12周症状较轻、易误诊、易反复,不同病程眼内容炎的临床表现,眼内手术后眼内容炎,总发病率约0.1%占全部眼内容炎的 1020%ECCE+IOL 0.1%玻璃体手术 0.1%青光眼减压术 58%眼内感染的病原体7080%来自眼睑和结膜囊G+球菌占70% : 表葡40% 金葡20% 链球10%,眼球穿孔伤后眼内容炎,高危因素 污染的致伤物 伤口闭合不佳 眼内异物 晶状体破损,发病率占全部眼内容炎的 4
3、0%以上普通外伤 3.2%工农业外伤 30%眼内异物 6.9%细菌 占74%真菌 占26%,致 病 细 菌,细菌培养结果 G + 58% G - 29%真菌13%致病: 金葡、溶血链、绿脓条件致病: 表葡、白葡、*蜡杆真菌: *曲菌、白念,房水玻璃体细菌培养结果分析 北京同仁医院临床资料,1989.11998.12 计10年 522份房水玻璃体细菌培养标本（房水及 玻璃体标本各261份) 检出阳性率：前5年34.5；后5年65.5 前后5年比较：G十球菌2.3%G+杆菌13.9%G-杆菌1l.7%中华眼底病杂志，2002.6，18：104-105,临床表现,化脓性葡萄膜炎的临麻表现,急性眼内容
4、炎表现,常为外源性眼内感染 起病急骤 眼部炎症显著 角膜基质脓疡 眼内组织出血坏死 可发展为全眼球炎,白内障术后眼内容炎,临床特点： 常以急性起病术后17天(约3天) 内发病 眼部红痛、视力减退 角膜内皮水肿基质脓疡房水混浊积脓囊膜附着渗出物玻璃体混浊脓肿,高危因素 结膜囊不清洁 手术时间长 晶体后囊破损,抗青术后眼内容炎,临床特点： 明显红肿痛 滤泡薄、存在痿（75%） 感染性滤泡前房积脓 炎症可较长时间限于眼前段,诊断,细菌性眼内容炎的临床诊断,外源性者有外伤或手术史有潜伏期 眼部红肿痛，视力减退 眼睑结膜红肿、角膜水肿/浸润/基质脓疡、房水混浊/积脓、玻璃体混浊/脓疡 B超：玻璃体混浊,
5、真菌性眼内容炎的临床诊断,临床特点：内源性长期应用抗菌药外源性农业性外伤潜伏期较长、病情进展较缓体征明显但症状较轻前房脓厚玻璃体混浊豆渣样抗菌治疗无效，予后差,病原学诊断,标本：结膜分泌物房水*玻璃体异物 方法： 涂片（细菌/真菌）培养（细菌/真菌）+药敏阳性率较低,影响标本阳性率因素,病程 用药 取标本的部位 实验操作*标本浓度 离心前， 细菌检出率37%离心后， 细菌检出率58%P0.05,外伤性眼内容炎的鉴别诊断,B 超 检 查 意 义,显示:炎症玻璃体 玻网关系网脱 了解炎症程度 指导治疗 评估疗效,外源性眼内容炎的予防措施,及时、妥善地处理伤口 下列情况应及早玻切手术+病原学诊断：眼
6、内异物破碎晶体+玻璃体+眼内出血混杂 全身抗菌药物 高危病眼行玻璃体内注药 伤后密切随访3天以上,高危因素 污染的致伤物 伤口闭合不佳 眼内异物 晶状体破损,治疗,化脓性眼内容炎的治疗原则,细菌生长繁殖 细菌抑制/消亡外毒素 内毒素,抗菌素,组织破坏 组织增殖,手术,激素,1. 药物治疗,给药途径,给药途径 屏障 作用部位 全身 血眼屏障 眼内 眼外滴眼 角/瞳屏障 球表 眼前段结膜下/球旁 前血眼/瞳孔屏障 眼前段玻璃体腔内 无屏障 眼内,眼内容炎药物治疗,选择药物首选广谱、抗G+菌类药 选择给药途径首选玻璃体腔内注射,全身抗菌药的选用,洁霉素 G+菌 1.8g/d 先锋 G+菌 24g/d
7、 菌必治（头孢三嗪） G需氧菌 24g/d 万古霉素 G+球菌 2g/d先锋必（头孢哌酮钠） G-杆菌 12g/d 复达欣 （头孢他啶） G-杆菌 24g/d 羧苄青霉素 绿脓杆菌 10g/次x2 妥布霉素 绿脓杆菌 34mg/kg/d分3次大扶康 （氟康唑） 念珠菌 612mg/kg/d,玻璃体腔注射抗菌素,庆大霉素 200ug 万古霉素 1mg 氯洁霉素 450ug 头孢他定 2mg 妥布霉素 0.51mg 联合用药：妥布霉素200ug+地塞米松300ug妥布霉素200ug+万古霉素1mg庆大霉素200ug+地塞米松300ug两性霉素B5ug 二性霉素 510ug 大扶康 100150ug
8、地塞米松 350400ug,玻璃体内注药效果,静脉滴注万古霉素1000mg 4072h 玻璃体药浓1.52ug/ml玻璃体内注万古霉素1mg 4072h 玻璃体药浓126ug/ml眼内注药慎用：不合作者/疑眼内恶性肿瘤者/高眼内压者,2. 手术治疗,玻切适应症,眼内容炎诊断明确 真菌感染 眼内容炎？抗菌治疗3天无效玻混明显 有视功能 合并眼内异物,玻切优点,切除玻璃体，恢复透明去除病原及毒素获取标本，明确病原及敏直接给药防治RD,玻切适应症,真菌感染 眼内容炎诊断明确 眼内容炎？抗菌治疗3天无效玻混明显（眼底能见度、B超） 有视功能 合并眼内异物,玻璃体腔灌注抗菌素浓度,庆大霉素 8ug/ml
9、 万古霉素 30ug/ml 氯洁霉素 9ug/ml 地塞米松 60ug/ml,手术步骤,玻切手术中的问题,透明晶体与lOL 玻璃体后皮质 睫状膜的处理 注硅油,透明晶体与 IOL,摘除透明晶体的指证1，脓性玻璃体粘附于晶体后囊2，脓性玻璃体位于晶体赤道部3，术前或术中发现前房渗出明显4，瞳孔后粘连、瞳孔无法散大IOL应取出并彻底清除晶体囊膜除非脓性玻璃体仅局限于眼后段者,玻璃体后皮质,尽量清除脓性皮质 不强求剥离、切除后皮质清除后皮质的优缺点避免术后的增殖牵引性网脱 可并发视网膜出血和裂孔,睫状膜,睫状膜 眼前段PVR及牵引性网脱持续低眼压睫状膜应尽可能剥除操作包括：摘除晶体剥离切除睫状膜注硅
10、油,硅油的应用,适用于严重病例：视网膜出血、破损、脱离者玻璃体视网膜增殖较广泛，难以清除者睫状膜形成，术后可能低眼压者,术后并发症,1，感染未控制。2，视网膜脱离/PVR形成。3，眼内出血。4，晶体/角膜混浊。5，眼球萎缩,手术时机与予后,根据19921997年本院139例眼内容炎手术疗效分析:轻度：炎症控制、光定位好、玻混限于前中段。保留眼球100%；视力提高90%中度：炎症稳定、部分光定位差、全玻混。保留眼球90%；视力提高80%重度：炎症进展、光定位差、全玻混或伴RD。保留眼球62%；视力提高30%约1040% 病例视力0.1治疗失败占23.2%,影响眼内容炎疗效的因素,病原毒力 外伤程
11、度 病程 治疗时机/方法/药物选择 手术并发症*网脱 发生率高 21.7%（单纯玻切为5%）手术复位率低 40%,炎症不能控制：眼内容炎全眼球炎、视功能丧失眼内容剜出/眼球摘除 炎症控制：眼内容炎眼球萎缩配戴义眼/整容手术,失败眼的处理,眼内容炎手术的 几点建议,必要时应作透明晶体摘除，且最好将囊膜清除。不宜一期植入IOL。 若炎症与IOL有关，应取出IOL并清除囊膜。 周边玻璃体脓性混浊或膜样形成，是影响予后的要素之一，应尽可能清除。 视网膜前的脓性玻璃体尽量清除，但机化组织及后皮质不强求彻底去除，以免严重损伤视网膜。 病情严重又伴网膜脱离或裂孔者，宜采用硅油填充。 玻切术后眼内注药剂量应酌情减少约1 / 2左右。,
