1、北京市海淀医院CCU 宋丽萍,监护室的梦魇,急性心肌梗塞并发致命性出血,急性心肌梗塞,联合抗凝、抗血小板,出血风险增加,严重出血部位,CASE 1急性心肌梗塞并上消化道大出血,曾*，男性，65岁，主因“间断胸痛1天，持续不缓解30分钟”入院。既往高血压、高脂血症、慢性浅表性胃炎病史。查体：BP 143/101mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。,病历资料,CASE 1,ECG(入院即刻),CASE 1,初步诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁、高侧壁心肌梗死心律失常短阵室性心动过速、频发多
2、源性室性早搏 高血压病2级（极高危） 高脂血症 慢性浅表性胃炎,CASE 1,急诊处理,CASE 1,CAG结果,CASE 1,LAD近段99%狭窄，远端血流TIMI 2级,RCA散在斑块,球囊预扩后，植入Firebird 3.5*18mm支架,CASE 1,介入术后CAG,CASE 1,CASE 1,CASE 1,患者少量进食后出现剧烈恶心，并呕吐1次，呕吐物为黄色浑浊胃内容物，予以胃复安10mg、奥美拉唑40mg静注,术后2小时,患者诉胸闷、心悸，伴恶心、大汗，测血压102/70mmHg， BS 9.3mmol/L. 听诊两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心率58次/分，律齐，无杂音。,ECG
3、,CASE 1,患者突然出现双眼上吊、呼之不应、四肢抽搐、意识丧失。心电监护示：窦性心律，心室率50次/分。,病情突变,心脏破裂？,5分钟后,CASE 1,予以患者体外心脏按压，持续约20秒钟，患者意识逐渐恢复。复测血压66/51mmHg,立即予以患者阿托品0.5mg、多巴胺20mg静推。,峰回路转,CASE 1,患者突然呕血约1500ml，考虑应激性溃疡出血。立即停用替罗非班。复测血压103/70 mmHg，予以羟乙基淀粉500ml快速静点扩容治疗。并予以奥美拉唑40mg静推，泵入生长抑素240ug/h,惊魂未定,CASE 1,急查血常规、血型、凝血系列，并抽血样配血。 予以患者行胃肠减压，
4、并胃管注入凝血酶、去甲肾上腺素。 此后患者间断呕血3次，总量约650ml。持续予以患者快速静脉补液扩容，并输血支持治疗。,紧张有序,CASE 1,洞悉真相,行急诊床旁胃镜检查，提示贲门撕裂，可见新鲜血液流出。,CASE 1,贲门黏膜撕裂综合症 (Esophageal mucosa laceration syndrome),又称为Mallory-Weiss综合征：常由呕吐、干呕和强力咳嗽所引起，撕裂通常涉及接近鳞状和柱状粘膜交界部的胃粘膜。占上消化道出血病例的3%15%。好发于3050岁,男女之比为351。,CASE 1,1.呕吐或恶心：几乎所有病人发病时都有呕吐或恶心。但呕吐的剧烈程度与该综合
5、征的发生并非呈因果关系。 2.呕血或黑便：病人往往有呕吐1次或几次正常胃内容物之后才有呕血或大量黑便的病史。 3.上腹部疼痛：有时伴有上腹部疼痛，但大多数病例则无腹痛症状 4.休克：大量呕血可导致失血性休克,临床表现,CASE 1,反复胃镜下注射凝血酶、去甲肾上腺素，效果欠佳。 胃镜下植入钛夹钳夹止血 并予以患者凝血酶、云南白药交替口服 静脉注射奥美拉唑40mg bid、胃复安10mg bid。,扭转乾坤,CASE 1,支架内血栓 急性心肌梗死 心源性猝死,消化道出血 失血性休克,不可兼得？！,停用,继续,抗凝？血栓？,CASE 1,阿司匹林使环氧化酶1失活，抑制TXA2形成，作用可达5-7天
6、 氯吡格雷抑制ADP诱导的血小板的聚集，作用可维持5天 急诊术前已予以阿司匹林、氯吡格雷各300mg负荷，短期停药不会明显影响抗血小板功效 若消化道出血不能遏制，患者将死于失血性休克,斟酌再三,CASE 1,有一种胜利叫撤退,有一种失败叫占领,阿司匹林 氯吡格雷,X,博弈,CASE 1,即刻,48小时后,第6天,第18天,禁食，输血、补液、静脉营养支持,予以清流饮食，并加用 氯吡格雷75mg qd,流食，并加用 阿司匹林100mg qd、阿托伐他汀 20mg qn,病情好转出院,后续治疗,先后输注悬浮红细胞9U（估计失血量3000ml以上）,CASE 1,失血量,经验教训,CASE 1,CAS
7、E 2急性心肌梗塞并肺出血,病历资料,李*，男，86岁，主因“持续胸痛不缓解6小时”入院。 既往有糖尿病、高血压、陈旧肺结核病史，有吸烟史。 体格检查：血压85/52mmHg，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音；心率79次/分，律齐，未及杂音；双下肢不肿。,CASE 2,ECG（术前）,CASE 2,初步诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁、高侧壁心肌梗死 高血压病2级（极高危） 2型糖尿病 陈旧肺结核 肺部感染,CASE 2,急诊处理,CASE 2,CAG结果,CASE 2,LAD近段100%闭塞,RCA近段80%狭窄,LAD病变植入Firebird2.75*18mm支架，远端血流TIMI
8、2级！,CASE 2,术后查体,血压87/57mmHg，呼吸20次/分， 指测脉氧89%（未吸氧） 双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音；心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音；双下肢不肿。,CASE 2,阿司匹林 100mg qd,奥美拉唑 40mg qd,氯吡格雷 75mg qd,替罗非班 9ml/h泵入,多巴胺5ug/kg*min泵,阿托伐他汀 20mg qn,术后治疗,CASE 2,术后24小时,患者夜间血氧较低，指测脉氧波动在88-91%，不断上调鼻导管吸氧的氧流量至10L/min； 间断咳嗽，先是痰中带少量血丝，术后32小时咯鲜红色血痰，量约50ml； 查体：血
9、压96/54mmHg,两肺呼吸音粗，左肺可闻及支气管呼吸音；心率88次/分，律齐，无杂音。 完善肺CT检查,CASE 2,CASE 2,无咯血等不适； BP100/60 mmHg； SPO2 95%；患者好转出院。,术后第1天,术后第6天,术后第7天,术后1月,CASE 2,病情恢复,CASE 2,总结（肺出血分类）,CASE 2,ACS病人治疗中常可出现咯血丝痰。但大量肺出血极罕见。本患者出血量大，病情进展快，密切观察病情，及时调整治疗，对预后改善起重要作用。,2,3,临床上我们经常游走在抗凝和出血的边缘，在控制缺血事件的同时，需进一步加强出血风险的评估。,1,1,肺泡出血患者早期出现胸闷、憋气或血丝痰症状，易误诊为肺水肿。本患者病情进展快，冷静的头脑、丰富的经验及必要的检查，是准确判断病情的保证。,总结,CASE 2,Thank You !,
