1、本次课教学大纲,掌握： 尿生殖三角和肛门三角的组成。 盆底肌的配布，盆筋膜的配布。输尿管盆段与子宫动脉的位置关系。 坐骨直肠窝的境界、内容。 会阴浅隙与会阴深隙的内容。,Department of Anatomy, Tai-Shan Medical University,Chapter 5 Pelvis & Perineum,李 跃,The Regional Anatomy,Section 1 Summary,一、境界与分区,（2）会阴：盆膈以下，封闭骨盆下口的全部软组织。呈菱形，前角为耻骨联合下缘，后角为尾骨尖，两侧为坐骨结节。前两侧边为耻骨弓（坐骨支和耻骨下支），后两侧边为骶结节韧带。,（
2、1）盆部：以骨盆为支架，上界为腹部的下界；下界为盆底肌及其筋膜。,耻骨联合,尾骨,坐骨结节,耻骨弓,骶结节韧带,会阴可分为尿生殖区和肛区。,尿生殖三角,肛门三角,Section 2 Pelvis,一、骨盆整体观,（1）大骨盆：位于盆部的前上方，由髂翼围成，前壁不完整，又称假骨盆。,（2）小骨盆：又称真骨盆。以骨盆上、下口为其上、下界。 上口：由骶岬、骶翼前缘、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘所围成。,骶岬,骶翼,弓状线,耻骨梳,耻骨嵴,耻骨联合,耻骨结节,前壁：耻骨（上、下支）、耻骨联合； 后壁：骶骨、尾骨； 侧壁：髂骨、坐骨、骶结节和骶棘韧带。 后外侧：坐骨大孔和坐骨 小孔；
3、前外侧：闭孔(膜、管),下口：由耻骨联合下缘、耻骨下支、坐骨支、坐骨结节、骶结节韧带和尾骨尖围成。,耻骨联合,耻骨下支,坐骨支,坐骨结节,尾骨尖,骶结节lig,1.闭孔内肌：位于盆侧壁的前份，其腱经坐骨小孔出盆腔。其上缘参与构成闭膜管。,二、盆壁肌,闭孔内肌,梨状肌,2.梨状肌：位于盆侧壁的后份，经坐骨大孔出盆腔。其上、下缘为梨状肌上、下孔。,闭孔内肌,梨状肌,三、盆底肌与盆膈,1.肛提肌：起自肛提肌腱弓，止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带。分4 部：前列腺提肌(耻骨阴道肌)、耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌。,肛提肌腱弓,耻骨阴道肌,耻骨直肠肌,耻尾肌,髂尾肌,盆底肌包括：肛提肌和尾骨肌。,2
4、.尾骨肌：紧贴骶棘韧带上面，起于坐骨棘，止于骶、尾骨。,耻骨阴道肌,耻骨直肠肌,耻尾肌,髂尾肌,尾骨肌,3.盆膈,盆膈上筋膜,盆膈下筋膜,盆膈裂孔,尿生殖膈,盆膈裂孔,盆膈由肛提肌、尾骨肌及盆膈上、下筋膜共同构成。,（1）盆膈上筋膜：是覆盖于盆底肌上表面的筋膜。,（2）盆膈下筋膜：是覆盖于盆底肌下表面的筋膜。,两侧肛提肌前内侧缘之间遗留的狭窄间隙称为盆膈裂孔。由尿生殖膈封闭。,前列腺鞘,膀胱筋膜,直肠筋膜,直肠膀胱隔,四、盆筋膜,直肠阴道隔,膀胱阴道隔,（二）盆脏筋膜： 包被于盆腔脏器的外表面。如：前列腺鞘、膀胱筋膜、直肠筋膜。,各器官之间有冠状位的结缔组织隔。 在男性有直肠膀胱隔；在女性有直
5、肠阴道隔、膀胱阴道隔。,（一）盆壁筋膜：隶属腹内筋膜，覆盖盆壁的内表面。按部位分为：骶前筋膜、闭孔筋膜、 梨状肌筋膜以及盆隔上筋膜。,五、盆筋膜间隙,耻骨后间隙,直肠后间隙,（一）耻骨后隙：位于膀胱与耻骨联合之间。,（三）直肠旁隙：位于直肠前外侧，后界为直肠侧韧带。,为盆脏、壁筋膜与腹膜之间的潜在性间隙。,（二）直肠后间隙：又称骶前间隙，两侧为直肠侧韧带。骶骨表面含丰富的骶前静脉丛，手术时应避免损伤。,直肠旁隙,六、盆部的血管、神经和淋巴,（一）动脉,1.髂外动脉：近侧段有输尿管（卵巢血管）跨过；远侧段有输精管（子宫圆韧带）越过。,2.髂内动脉：为分布于盆壁和盆腔器官的动脉主干。 其分支可分脏
6、、壁两类：,髂内动脉,壁支： 髂腰动脉 骶外侧动脉 臀上动脉 臀下动脉 闭孔动脉,髂腰A,骶外侧A,臀上A,臀下A,闭孔A,脏支： 膀胱上动脉 膀胱下动脉 子宫动脉 直肠下动脉 阴部内动脉,膀胱上A,膀胱下A,子宫A,阴部内A,直肠下A,（二）静脉,髂内静脉,膀胱V丛,前列腺V丛,1.髂内静脉：,子宫V丛,阴道V丛,髂外V,来自盆壁的属支均与动脉同名且伴行。起自盆腔脏器的属支多来源于各脏器周围的静脉丛，包括膀胱静脉丛、直肠静脉丛、前列腺静脉丛、子宫静脉丛和阴道静脉丛等。,直肠静脉丛分为内、外两部分。分别位于粘膜下层和外膜内。,2.髂外静脉：在骶髂关节前方与髂内合成髂总静脉。,（三）淋巴,3.
7、骶淋巴结：沿骶正中动脉和骶外侧动脉排列。收纳盆后壁、直肠、子宫等的淋巴，注入髂总淋巴结。,1.髂外淋巴结：沿髂外动脉排列，收纳下肢和腹前壁下部及部分膀胱、子宫的淋巴，注入髂总淋巴结。,2. 髂内淋巴结：沿髂内动脉及分支排列，收纳盆内脏器的淋巴，注入髂总淋巴结。,髂外LN,髂内LN,骶LN,髂总淋巴结至腰淋巴结。,髂总LN,腰LN,（四）神经,(1)闭孔神经：为腰丛的分支，沿骨盆侧壁前行，穿闭膜管。 (2)骶丛：由腰骶干和第14骶神经前支构成。位于梨状肌与髂内血管之间。 (3)尾丛：第4、5骶神经前支和尾神经构成。位于尾骨肌的上方。,骶丛,闭孔N,尾丛,1. 盆部的躯体神经：,（1）骶交感干：由
8、腰交感干延续而来，至尾骨前方合成奇神经节。,（3）神经丛：上腹下丛由腹主动脉丛下降而来，继而与盆内脏神经构成左、右下腹下丛。节后纤维分布于盆腔器官。,（2）盆内脏神经：为副交感神经，来自第24骶神经前支。分布于结肠左曲以下的消化管和盆内器官等。,骶交感干,上腹下丛,右腹下N,左腹下N,盆内脏N,下腹下丛,2. 盆部的内脏神经：,（四）神经,七、盆腔脏器,膀胱在前部，直肠在后部，生殖器官居中（子宫、阴道或输精管壶腹、精囊腺）。,盆腔腹膜的配布：,1.男性： 直肠膀胱陷凹直肠膀胱襞,2.女性： 膀胱子宫陷凹 直肠子宫陷凹直肠子宫襞,盆腔脏器的位置安排：,（一）直肠,2. 毗邻：,后方：后前为骶、尾
9、骨，梨状肌，骶丛、交感干、盆内脏神经和直肠上血管。,侧方：盆内脏神经及盆丛和髂内血管及直肠下血管。,位于骶骨和尾骨前方，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈续肛管。,1. 位置：,骶交感干,盆内脏N,骶丛,梨状肌,直肠上动脉,盆内脏N,盆丛,直肠下动脉,髂内动脉,在男性，腹膜返折以上为直肠膀胱陷凹、膀胱底上部和精囊。腹膜返折以下有膀胱底下部、精囊、输精管壶腹、前列腺及输尿管盆部。,前方：,直肠膀胱陷凹,直肠膀胱隔,在女性，腹膜返折以上为直肠子宫陷凹、子宫及阴道后穹隆。返折线以下借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。,直肠子宫陷凹,直肠阴道隔,直肠上A,直肠下A,骶正中A,3. 血管和淋巴, 直肠上动脉：为肠
10、系膜下动脉的延续，行于乙状结肠系膜根内。至S3高度分为左、右两支，分布于直肠上部。,骶正中动脉：发出小支分布于直肠后壁。,直肠下动脉：多起自髂内动脉，分布于直肠下部。,（1）动脉：,内丛,外丛,直肠上V,直肠下V,静脉主干与动脉同名伴行。均起自直肠肛管静脉丛。 直肠肛管外丛：位于肌层外面，血液流向直肠上静脉， 直肠肛管内丛：位于肌层深面，又以齿状线分为上、下两丛。 上丛血液流向直肠下静脉(内痔)，下丛血液流向肛静脉(外痔)。,内丛,直肠下V,上丛,3. 血管和淋巴,（2）静脉：,外丛,下丛,直肠下V,肛V,直肠上部的淋巴管沿直肠上血管流向上，至肠系膜下淋巴结； 直肠下部的淋巴管沿直肠下血管流向
11、两侧的髂内淋巴结； 直肠后部的淋巴管沿骶正中血管流向骶淋巴结； 另有部分淋巴管向下穿过肛提肌至坐骨直肠窝内的淋巴结。,直肠旁LN,直肠上LN,肠系膜下LN,髂内LN,3. 血管和淋巴,（3）淋巴：,（二）膀胱,1. 位置与毗邻: 位于盆腔前部，空虚时上界平耻骨联合上缘，充盈时膀胱尖升至耻骨联合上缘以上，腹膜反折处也随之上升。 上面：有腹膜，或有子宫。,下外侧面：有肛提肌、闭孔内肌及结缔组织等。 后面：在男性与直肠、精囊和输精管壶腹相邻；在女性与子宫颈和阴道前壁相邻。 下面：在男性有前列腺； 在女性与尿生殖隔相邻。,肛提肌,子宫,直肠,精囊,输精管,子宫颈,阴道,前列腺,尿生殖隔,2. 血管和淋
12、巴：,膀胱上动脉：起自髂内前干的脐动脉，分布于膀胱的中、上部。,膀胱下动脉：直接起自髂内前干，分布于膀胱下部（底）、精囊、前列腺、输尿管盆部等。,静脉：在膀胱下部的周围形成膀胱静脉丛，汇集成膀胱上、下静脉，入髂内静脉。,膀胱上A,膀胱下A,膀胱V丛,淋巴：主要至髂外淋巴结，也可至髂内淋巴结、 髂总淋巴结或骶淋巴结。,髂内A,腰骶干,脐A,闭孔AVN,输精管,（三）输尿管盆部和壁内部,1. 盆部：位于盆腔侧壁的腹膜下，经髂内血管和腰骶干的前方下行，在坐骨棘平面转向前内，进入膀胱底。男性输尿管在膀胱外上角处与输精管交叉。女性输尿管在子宫颈外侧与子宫动脉交叉。（桥下流水）,子宫A,壁内部,2. 壁内
13、部：长约1.5cm，斜穿膀胱壁，是输尿管最狭窄处。,（四）前列腺,1. 位置与毗邻:膀胱颈与尿生殖隔之间。其上方邻膀胱颈，尖紧贴尿生殖膈，前方有耻骨前列腺韧带，后方为直肠壶腹。前列腺底的前份有尿道穿入，后份有左、右射精管斜穿。,尿道,前列腺囊,前列腺鞘,静脉丛,2. 被膜:包裹在前列腺实质表面的薄层肌性纤维组织，称为前列腺囊，其外面的纤维结缔组织称前列腺鞘，两层之间的前侧方有静脉丛。,老年前列腺良性肥大对尿道的影响，随不同的叶而异。,腹壁下血管,髂外血管,输尿管,（五）输精管盆部、射精管及精囊,1.输精管分部: 自腹股沟管深环处起始，绕过腹壁下动脉，行向内下，越过髂外血管入盆。在膀胱底附近跨过
14、输尿管前方，行于精囊内侧，并膨大为壶腹，末端缩细与精囊的排泄管汇合。,2.精囊: 是一对长椭圆形囊状腺体，位于前列腺底的后上方，输精管壶腹的外侧。,输精管壶腹,精囊腺,输精管,精囊,前列腺,尿道,射精管,射精管,3.射精管: 由输精管与精囊排泄管汇合而成。穿前列腺开口于尿道的前列腺部。,（六）子宫,1.形态位置：子宫呈前后扁的梨形，壁厚腔小，可分为：底、体、峡、颈四部。 位于膀胱与直肠之间，盆腔的上份；底不超出入口平面，颈不低于坐骨棘。 子宫呈前倾、前屈位。,2. 毗邻：前面隔膀胱子宫陷凹邻膀胱上面，子宫颈借膀胱阴道隔与膀胱底相邻。后面隔直肠子宫陷凹、直肠阴道隔与直肠相邻。两侧有子宫附件、韧带
15、及血管等。,子宫,膀胱,直肠,膀胱子宫陷凹,膀胱阴道隔,直肠子宫陷凹,直肠阴道隔,3.子宫的韧带：, 子宫阔韧带：为子宫两侧的双层腹膜。 限制子宫向两侧移动。,子宫阔lig,子宫圆lig,骶子宫lig,子宫主韧带： 位于阔韧带的基底部。可维持子宫的正常位置，不致脱垂。, 骶子宫韧带： 子宫颈/直肠两侧/骶骨 维持子宫前屈。, 子宫圆韧带： 子宫角/腹股沟管/大阴唇。 维持子宫前倾。,子宫主lig,子宫A,4.血管和淋巴, 子宫动脉：起自髂内动脉的前干，经子宫阔韧带基底部行向内侧，在子宫颈外侧约 2cm处，越过输尿管前方至子宫颈，分为升、降两支。, 子宫静脉：子宫静脉由位于子宫两侧的子宫静脉丛汇
16、集而成，注入髂内静脉。,子宫A,子宫A升支,子宫A降支,子宫V丛,子宫V, 子宫的淋巴：,子宫上部（底和体上份）的淋巴，多注入髂总淋巴结和腰淋巴结，部分注入腹股沟浅淋巴结。,子宫下部（体下份和颈）的淋巴主要注入髂内或髂外淋巴结，少部分注入骶淋巴结。,盆腔器官的淋巴管之间有广泛吻合。,髂总LN,腰LN,腹股沟浅LN,髂内LN,髂外LN,（七）卵巢:,位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内，被子宫阔韧带后叶包裹。其后缘游离，前缘形成卵巢系膜连于子宫阔韧带，中部有卵巢门。下端有卵巢固有韧带，上端有卵巢悬韧带，内有卵巢血管神经等。,（八）输卵管：包裹在子宫阔韧带上缘内，长68cm。通过输卵管腹腔口使腹膜腔与
17、外界相交通。,（九）阴道: 前壁短，后壁长。上端环绕子宫颈形成阴道穹，可经后穹腹腔引流；下端开口于阴道前庭。,固有lig,悬lig,输卵管,阴道,Section 3 Perineum,（一）肛管,1. 肛门内括约肌：为肛管壁内的环行平滑肌增厚。,内括约肌,上续直肠，下为肛门，长约4cm。肛管的括约肌包括：,一、肛区 即肛门三角，主要有肛管和坐骨直肠窝。,2. 肛门外括约肌：随意肌，可分为三部分：皮下部位于肛管下部，肌束呈环形；浅部位皮下部的上方，附着于中心腱与尾骨之间；深部位于浅部的上方，肌束为环形。,皮下部,浅部,深部,（二）坐骨直肠窝（坐骨肛门窝）,1.境界 ：位于肛管的侧壁与骨盆侧壁之间
18、。,内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌、尾骨肌和盆隔下筋膜。,坐骨直肠窝,外括约肌,盆底肌,盆隔下筋膜,外侧壁：闭孔内肌及其筋膜、坐骨结节内面。,闭孔内肌,闭孔筋膜,坐骨结节,尖：由盆隔下筋膜和闭孔筋膜会合而成。,闭孔筋膜,盆隔下筋膜,底：为肛门三角区的浅筋膜及皮肤。,皮肤,浅筋膜,前壁：会阴浅横肌以及尿生殖隔。,坐骨直肠窝向前在肛提肌与尿生殖隔之间延伸为前隐窝；,后隐窝,前隐窝,会阴浅横肌,臀大肌,后壁：臀大肌及其筋膜和骶结节韧带。,向后在尾骨肌与臀大肌、骶结节韧带之间延伸为后隐窝。,尿生殖隔,骶结节韧带,窝内除阴部管及其内的血管神经外，填充的脂肪组织总称坐骨肛门窝脂体。,阴部管,阴部管,(1)阴
19、部内动脉：起自髂内动脉，出梨状肌下孔，穿坐骨小孔，至坐骨直肠窝。发出肛动脉、会阴动脉、阴茎动脉 (阴蒂动脉)，分布于肛门和尿生殖区。 (2) 阴部内静脉：伴行同名动脉。 (3) 阴部神经：发自骶丛，分支分布皆与阴部内血管相同。,2.内容物：,主要为由闭孔筋膜形成的阴部管及其内容物。,阴部内A,阴部内V,阴部N,阴部神经阻滞麻醉阴部神经在行程中绕坐骨棘，可经此处作麻醉。 方法：在肛门与坐骨结节连线的中点进针，刺向坐骨棘下方。,二、男性尿生殖区,（一）层次结构,（2）浅筋膜：脂肪少，呈膜状。又称会阴浅筋膜（Colles fascia）。 向前与肉膜、阴茎浅筋膜、Scarpa筋膜相延续； 向后在两侧
20、坐骨结节连线处，与尿生殖膈上、下筋膜相愈着。,会阴浅筋膜,肉膜,阴茎浅筋膜,Scarpa筋膜,尿生殖膈下筋膜,尿生殖膈上筋膜,1. 浅层结构: （1）皮肤：有阴毛，皮脂腺、汗腺丰富。,会阴浅筋膜,两侧附着于耻骨弓和坐骨结节。,2. 深层结构：包括深筋膜和会阴肌等。尿生殖膈上、下筋膜覆盖于会阴肌的下、上面，两侧附着于耻骨弓，后缘终于两坐骨结节连线上，并与会阴浅筋膜相愈着。,尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜,尿生殖膈下筋膜,此三层膜围成两个间隙。,会阴浅筋膜,会阴深隙,会阴浅筋膜,会阴浅隙,会阴浅隙,（1）会阴浅隙 ：,为会阴浅筋膜与尿生殖隔下筋膜之间的间隙。,阴茎海绵体脚,坐骨海绵体肌,尿道海绵体
21、,球海绵体肌,会阴浅横肌,会阴动脉,会阴横动脉,阴囊后动脉,会阴神经,向前上与阴囊、阴茎和腹壁相通。,阴囊后神经,会阴浅隙内有： 阴茎海绵体脚 坐骨海绵体肌 尿道海绵体后端 球海绵体肌 会阴浅横肌 会阴血管及分支 会阴神经：分布于会阴部皮肤及盆底肌（盆膈、尿生殖膈诸肌）。,会阴深隙,会阴深横肌,膜部括约肌,为尿生殖隔上、下筋膜之间的密闭腔隙。,会阴深隙内有： 尿道（膜部）括约肌； 会阴深横肌； 尿道球腺； 至阴茎的血管神经等。,（2）会阴深隙 ：,会阴深横肌,阴茎动脉 阴茎背神经,阴茎动脉,尿道球动脉,阴茎深动脉,阴茎背动脉,（二）阴囊与精索下部,1. 层次结构（与腹壁的关系）：,皮肤,肉膜,
22、精索外筋膜,提睾肌,精索内筋膜,睾丸鞘膜, 动脉 来自股动脉的阴部外动脉， 腹壁下动脉的精索外动脉， 阴部内动脉的阴囊后动脉。,阴部外A,精索外A,阴囊后A,阴囊后N, 静脉：与动脉伴行。, 神经： 会阴神经的阴囊后神经、 髂腹股沟神经、 生殖股神经的生殖支。,2. 阴囊的血管和神经：,髂腹股沟N,生殖股N,（三）阴茎：,1. 浅层结构：,（1）皮肤：薄而富有弹性。,阴茎背浅V,皮肤,浅筋膜,深筋膜,白膜,（3）阴茎深筋膜：包裹三个海绵体，与深面的白膜之间有阴茎的主要神经血管。,（4）白膜：分别包裹每条海绵体，构成阴茎海绵体中隔。,（2）阴茎浅筋膜：疏松无脂肪，与肉膜、 Colles fasc
23、ia、 Scarpa fascia 相续。其内含有阴茎背浅静脉。,阴茎背深V,阴茎背A,2. 血管和神经：,（1）动脉有阴茎背动脉和阴茎深动脉。,阴茎背A,阴茎背A,阴茎深A,（2）静脉有阴茎背浅静脉和阴茎背深静脉。,阴茎背浅V,阴茎背深V,阴茎背深V,（3）神经有二：感觉神经为阴茎背神经； 副交感神经来自盆内脏神经，是阴茎勃起的主要神经。,阴茎背N,（四）男性尿道,临床上将尿道海绵体部称为前尿道，膜部和前列腺部称为后尿道。,海绵体部,前列腺部,膜部,尿道损伤时，因部位不同，尿液外渗范围不同。,1. 尿道海绵体部破裂：, 若阴茎深筋膜完整，尿液局限于阴茎；, 若伴有阴茎深筋膜破裂，尿液可蔓延至
24、阴囊、腹前壁。,同上，尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、阴茎，进而至腹前壁。,2. 尿生殖隔下筋膜与尿道球连接处破裂：,尿液可渗入盆腔的腹膜外间隙。,3. 尿生殖隔以上损伤：,三、女性尿生殖区,（一）尿生殖三角：,会阴浅筋膜,尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜,会阴浅隙,会阴深隙,层次结构基本与男性相同。也有会阴浅筋膜、尿生殖隔下、上筋膜。也有会阴浅、深隙，但浅隙的内容物略有不同（阴蒂脚、前庭球和前庭大腺）。,阴蒂脚,坐骨海绵体肌,前庭球,球海绵体肌,血管和神经的来源、走行、分支，均与男性一致，只是改称阴蒂、阴唇的血管神经。,阴唇后N,阴蒂背N,阴蒂脚,坐骨海绵体肌,前庭球,球海绵体肌,前庭大腺,会阴浅横肌,（二）女性尿道：,短而直，位于阴道前方，与之伴行向下，穿过尿生殖隔，开口于阴道前庭。,尿道,在男性，位于肛门与阴囊根之间；,（三）会阴中心腱,在女性，位于肛门与阴道前庭后端之间。具有加固盆底，承托盆腔脏器的作用。,附着于会阴中心腱的肌： 浅隙内的：肛门外括约肌、 球海绵体肌、会阴浅横肌； 2. 深隙内的：会阴深横肌、尿道阴道括约肌、（尿道膜部括约肌）肛提肌，等。,肛门外括约肌,球海绵体肌,会阴浅横肌,肛提肌,会阴深横肌,尿道阴道括约肌,下次课：上肢,
