1、分离（转换性障碍）,宁夏医科大学 李赓,正常情况下，一个人对于选择什么记忆和感觉加以即刻注意在相当程度上是有意识的控制的，对于将要进行的运动也能控制。包括分离障碍和转换障碍。 分离性障碍是丧失了有意识的选择和控制过去的记忆、身份意识，即刻感觉的能力 转换性障碍是丧失了有意识的选择和控制身体运动的能力。,临床特征：（1）分离性障碍的开始和终止都是突然性的，但它们很少能被观察到，除非是在特意设计的催眠或发泄的相互作用和操作过程中。（2）分离症状的改变或消失也许只限于这类操作时期内。（3）各类分离性状态在几周或几月后都趋向缓解，若其起病与创伤性生活事件有关则更是如此。但是，若这些障碍与不可解决的问题
2、或人际困难相联系，则有可能发展为慢性状态，特别是瘫痪和感觉麻木。（4）在到精神科就诊前症状已持续1-2年以上的病人通常很难治疗。,分离性遗忘,主要特点是记忆丧失，通常为重要的近期事件(具有创伤或应激性质的近期事件)，不是由器质性精神障碍、中毒或过度疲劳所致， 遗忘范围之广也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。遗忘通常为部分性和选择性的，且一般都围绕着创伤性事件，如意外事故或意外的亲人死亡。 遗忘的程度和完全性每天有所不同，不同检查者所见也不一样，但总有一个固定的核心内容在醒觉状态下始终不能忆及。与遗忘相伴随的情感状态变异极大，但严重抑郁罕见。困惑、痛苦、以及不同程度的寻求注意行为可能很突出，但有时
3、也会表现为明显的平静地接受。 患者以年轻成人最为多见。,分离性木僵,近期或是有应激性事件，或是有突出的人际或社会问题。 木僵是自发运动以及对声、光、触等外界刺激的反应消失或极度减少，患者在长时间里几乎一动不动地坐着或躺着。完全或几乎没有言语及自发的有目的运动。虽可存在一定程度的意识紊乱，但肌张力、姿势、呼吸、有时睁眼、协调的眼部运动均表明患者既非处于熟睡之中，也不是无意识状态。 检查和询问找不到躯体原因的证据。,假性痴呆（Ganser综合征）,表面上看，思考能力明显低下，其特征是”擦边而过的回答”，回答问题时，非常接近正确答案，例如：39=17”这种分离性假性痴呆通过富有表现性或抱怨性的行为态
4、度。,分离性漫游,分离性漫游具有分离性遗忘的所有特征 同时还有离家或离开工作单位表面上有目的的游历，游历期间保留自我照顾能力（如进食、洗漱等）,并能与陌生人进行简单的社会交往（如买票或加油、问路、点菜）。 在有些病例，可采取一种新的身份，一般只持续几天，偶尔持续更长时间，且新的身份达到令人惊异的程度。 安排的旅行可能是前往已知的并有情绪意义的地方。 虽然对神游期存在遗忘，但在不知情的旁观者看来，患者在这段时间里的行为可显得完全正常。,人格分离（多重人格）,暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识。在某些病例，患者的举动就象是已被另一种人格、精灵、神、或“力量”所代替。 注意和意识仅局限
5、于或集中在密切接触的环境的一二个侧面，常有局限且重复的一系列运动、姿势、发音。 本处包含的出神状态是指不由自主、非人所愿的，以及发生于宗教或其它文化上认可的外在处境下（或这类处境的延续）的妨碍日常活动者。,分离性运动和感觉障碍,在这些障碍中存在着运动丧失或运动功能受妨碍，或感觉丧失（常为皮肤感觉）。 找不到可解释症状的躯体疾患，但病人的表现犹如确患躯体疾病。 所见症状常反映出病人关于躯体障碍的概念，与生理和解剖学原理并不相符。,分离性运动和感觉障碍,通过对病人精神状态和社会处境的评定，通常可以发现，功能丧失所致的残疾有助于病人逃避不愉快的冲突，或是间接反映出病人的依赖或怨恨。 虽然他人能很清楚
6、地看到所存在的问题和冲突，病人对此一概否认，他们把所有痛苦都归咎于症状或症状引起的残疾。,分离性运动和感觉障碍,各类症状所致残疾的程度因时而异，取决于在场人数的多少和类型，以及病人的情绪状态。换言之，除了保持不变的运动或感觉丧失这一不能随意控制的核心表现，还有数量不等的寻求注意行为。 在有些病人，症状的产生与心理应激关系密切，而在有的病人却找不到这种联系。有时病人可突出表现为对严重的残疾冷静的接受（“漠然置之”），但这种情况不普遍，有些适应良好的个体在面临十分严重的躯体疾病时也可表现为冷静的接受。,分离性运动和感觉障碍,常可发现病前人际关系和人格的异常。病人表现出来的症状可能与其关系密切的亲友
7、所患躯体疾病相象。 这些障碍中程度较轻和短暂的形式常见于少年，尤其是少女，而慢性表现形式多见于年轻成人。 少数人形成反复再现的模式，总是以出现这些障碍作为对应激的反应，这类人到了中、老年时期仍可有这种表现。,分离性运动障碍,表现为一个或几个肢体的全部或部分丧失运动能力。瘫痪可为部分性的，即运动减弱或运动缓慢；也可为完全性的。 可有突出的各种形式和程度不等的共济失调，尤以双腿多见，引起离奇的姿势或不借扶助站立不能。 也可有一个或多个肢端或全身的夸张震颤。表现为近似于以下疾病的任何形式：共济失调症、失用症、运动不能症、构音困难、异常运动、瘫痪。,分离性抽搐,在运动方面可与癫痫的抽搐十分近似，但咬舌
8、、严重摔伤、小便失禁等表现在分离性抽搐中很罕见。 不存在意识丧失，而代之以木僵或出神状态（trance）。,分离性感觉麻木和感觉丧失,(1)皮肤麻木区域的边界表明，它更接近病人关于躯体功能的概念，而与医学知识不符。 (2)也可有不能用神经系统病灶解释的在不同感觉形式上有的丧失有的不丧失。 (3)感觉丧失可伴感觉异常的主诉。 视觉丧失在分离性障碍中很少是完全的，视觉障碍多表现为丧失视觉敏锐性、整个视野模糊，或“管状视野”。病人虽有视觉丧失的主诉，却惊人地保留着完好的整个活动能力与运动表现。 (4)分离性耳聋和嗅觉丧失比视觉丧失少见得多。,分离与转换障碍的治疗,暗示治疗是治疗癔症（分离/转换性障碍
9、）的经典方法。 (1)诱导疗法：以乙醚静注并配合言语暗示，先诱发出其症状再终止其症状。 (2)催眠疗法：在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。,分离与转换障碍的治疗,(3)行为治疗：多采用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于肢体或言语有功能障碍的慢性病例。 (4)物理治疗：针刺或电兴奋治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍，都有良好效果，可以选用。,注意：对癔症实施任何一种心理疗法之前，均要制定完整周密的治疗程序，充分估计到可能出现的各种情况，尽可能保证治疗成功。一旦治疗失败，将增加下一步治疗的难度，甚至还可能使病情家中重。比如暗示治疗癔症性瘫痪，一旦失败，再次治疗成功的可能性将大大减少。,
