1、,口腔颌面部肿瘤 的 治疗现状,四川大学华西口腔医学院头颈肿瘤外科,前 言,口腔颌面部肿瘤 治疗现状,前 言肿瘤发病率逐年增加，已成为危害健康的主要病因,WHO： 90年代死亡数由70年代500万上升至700万,我 国：,前 言肿瘤发病率逐年增加，已成为危害健康的主要病因,目前罕见流行病学报告发病率(上海, 80年代): 2.53.4/10万(女)，3.23.6/10万(男) 患病率(新疆, 90年代): 8.10/10万 *多为构成比我国占全身肿瘤：5.1%，4.85%（5070年代）8.2%（80年代，26个地区，36个单位） 美国 3.2% 东南亚 4050%,前 言肿瘤发病率逐年增加，
2、已成为危害健康的主要病因,华西口腔颌面外科（1952年2000年）：6539例 住院病人44266，肿瘤15810（35.7%） 恶性肿瘤6539（14.7%）,发病部位 口腔60.8% 颌骨15.0% 大涎腺12.9% 唇4.2% 颈部3.2% 颜面皮肤2.3%,6539例口腔颌面部恶性肿瘤上皮源性 89.75%淋巴造血系统 5.38%间叶源性 4.50%鳞癌 63.87%恶性淋巴瘤 4.16% 男:女: 2.31 : 1（口底12.03 : 1，大涎腺1.64 : 11.20 : 1） 年 龄: 3月94岁，其中4160岁占49.81%,前 言肿瘤发病率逐年增加，已成为危害健康的主要病因,
3、病理类型,平 均 发 病 年 龄 年 代 50 60 70 80 90 年龄(岁) 42.5 43.5 45.4 49.3 51.9,口腔颌面部恶性肿瘤的 诊 断,口腔颌面部肿瘤 治疗现状,定 性：临床、X片、病理定性定位：病变区染色，B超，CT，MRI， DSA，-扫描，SPECT，免疫组化，原位杂交等多种手段。,诊断口腔颌面部恶性肿瘤诊治体系的不断完善和发展,为深在肿瘤的早期发现、手术指征和设计、综合治疗方案的确定、预后评估提供了可能。,口腔颌面部恶性肿瘤的 治 疗,口腔颌面部肿瘤 治疗现状,治疗口腔颌面部恶性肿瘤诊治体系的不断完善和发展,个体化的综合治疗方案 肿瘤根治与生存质量兼顾,口腔
4、颌面部肿瘤的治疗原则,口腔颌面部肿瘤 原发灶的治疗,口腔颌面部肿瘤 治疗现状,随着临床经验的积累，不同类型及不同部位肿瘤不同相位的扩散特点，癌外科原则的强化，同期修复缺损疗法的完善，五年治愈率明显提高。,原发灶的治疗 一、原发灶的外科治疗,当前的个体化综合治疗方案，在强调生物社会医疗模式的指导下已由单纯治病向治人发展，可望获得更佳效果。,CR,90 s 70s 60% 50s 40% 20%,原发灶的治疗 二、原发灶的化学药物治疗,（一）敏感药物的选择：通过MTT法筛选，指导临床个体化方案的制定，证明与传统经验用药虽多数具有一致性，但少部份出现耐药，说明有应用价值。,（二）抗多药耐药药物的研究
5、：原发、继发耐药机制（MDR-1，拓扑异构酶II，谷胱甘肽，蛋白激酶等）深入研究的基础上，正探索相应基因治疗方法。,苦乡碱对KB及多药耐药细胞KBv200的凋亡诱导作用MTT法观察对口腔上皮癌KB及KKBv200的存活率、凋亡率、细胞周期的 影响证实苦乡碱浓度0.52.0mg/ml对两株细胞均有抑制，呈浓度相关，可诱导凋亡，机制。可能为导致细胞阻滞于S期。 奎宁可逆转Ace的多药耐药性,原发灶的治疗 二、原发灶的化学药物治疗,（三）给药途径研究 1动脉灌注与静脉滴注：同为CDDP5FU，前者CR47.2%，PR52.7%；后者CR21.2%，PR72.7%。CR前者后者，有效率分别为100%和
6、93.94%2栓塞化疗：ADDP-AMS经舌动脉栓塞，18例晚期舌癌原发灶CR达100%，配合其它治疗，五年随访无原发灶复发。3AS2O3动脉导入：三例唇癌CR2例，PR1例。,（四）动脉给药方法 穿刺，插管颈外动脉超选择：药物高浓度，血管坏死皮下埋植泵：安全，舒适术前、术中、术后长期使用长达6年半无栓塞等并发症,原发灶的治疗 二、原发灶的化学药物治疗,（五）诱导化疗的疗效诱导化疗组1、3、5年生存率88.09%，75.00%，72.84%。比单纯手术62.96%，48.14%，40.74%高（P0.01） PYM术前化疗能明显提高5年生存率（P0.05） Mudunou等术前或放疗前化疗5年
7、生存率71.4%,原发灶的治疗 二、原发灶的化学药物治疗,远期疗效仍有不同意见，但可提高肿瘤切除率及器官保存率意见一致。,（六）诱导化疗后手术安全边界的确定 10例口腔癌病人，化疗后口腔癌缩小，CR3例，PR7例病理边界：光镜、电镜发现残留变性肿瘤细胞范围距化疗后缩小的临床边界外9.0mm，底界最远6.0mm。分子边界：免疫组化、原位杂交等检测P53，Bcl-2，Bax，hTERT，Ki-67，细胞周期及DNA含量等肿瘤细胞标记物。在病理阴性退缩区外仍有少量表达说明有微灶残留，分子阳性边界距肿瘤缩小区边缘为10mm，底界最远8.5mm。建议：可以化疗后肿瘤缩小的临床边界外1.5cm作为切除安全
8、边界。,原发灶的治疗 二、原发灶的化学药物治疗,原发灶的治疗 三、化放疗,序贯方法 同期疗法：全身给药，动脉靶向给药 后者疗效前者药物常用铂类与5-FU，紫杉醇,原发灶的治疗 四、放射治疗,多为术后综合治疗后装腔内照射：近距离、大剂量、表浅照射、周围组织损伤小。 鉴于其辐射半径小，可作为表浅或手术不安全创面的补充 外照射: 缩野放射源，减少外照射剂量 方式常用敷贴或植入式,原发灶的治疗 五、生物治疗,多形性腺瘤转基因-腺病毒介导单纯疱疹病毒胸苷激酶基因（HSV-tK）、野生型p53基因（wt-p53）转染涎腺多形性腺瘤细胞，RT-PCR、MTT、光镜等观察，单独转染wt-p53及HSV-tK后
9、5天瘤细胞存活率分别为54%和38%，二者联合20%。联合应用强于单一杀伤作用。,口腔颌面部肿瘤颈转移灶的治 疗,口腔颌面部肿瘤 治疗现状,颈转移灶的治疗 一、淋巴化疗,原理： 大分子物质或微粒被淋巴系统吞噬药物与载体构成淋巴靶向给药系统 drug delivery system for lymphatic targeting,口腔颌面部肿瘤颈转移灶对内科及放射治疗不敏感,丝裂霉素右旋糖酐偶联剂（MMC-D）卡铂活性碳（CP-CH）平阳霉素活性碳纳米微粒（PYM-CH-NP）葫芦素BE聚乳酸纳米微粒（CuBE-PLA-NP）脂质体阿霉素（PLD）,淋巴化疗已用剂型：,颈转移灶的治疗 一、淋巴化
10、疗,口腔颌面部肿瘤颈转移灶对内科及放射治疗不敏感,瘤周注射 淋巴结靶向浓聚 结内缓慢释放 增高转移灶疗效 降低全身毒副作用,淋巴化疗的实施,颈转移灶的治疗 二、手术治疗,颈淋巴清扫术（Radical Neck Dissection, from 1906） 是行之有效的主要方法,经颅彩色多普勒，血管内球囊阻断试验等脑血流代偿功能及代偿训练方法，提供了颈动脉切除根治的可能。,颈动脉切除可行性和安全性的研究,颈转移灶的治疗 二、手术治疗,颈清术的指征，严格讲均是选择性 缺乏客观可靠的无创伤性诊断方法 颈清术有30%48%假阳性率和2030%假阴性率 颈清术所带来的术中风险，术后并发症,颈清术改良的动
11、因,颈转移灶的治疗 二、手术治疗,颈内静脉切除的颅内并发症 副神经切除的肩综合征 胸锁乳突肌切除的外形功能障碍,颈清术改良的进程,针对,Bocca的经典FND以及各种MND、END、FRND、SHOND 试图保证安全，避免后遗症及并发症，减少创伤 但颈淋巴结紧密相关的颈内静脉和副神经保留，使其适应证及根治性受到限制,颈转移灶的治疗 二、手术治疗,保证根治，减少风险，减轻或避免并发症 颅内静脉回流通道及颈神经深丛代偿副神经的解剖生理动物和临床研究 保留颈外静脉、颈神经丛深支及耳大神经的RND术式 胸锁乳突肌视转移灶情况决定,颈清的合理术式（Rational Radical Neck Dissec
12、tion, RRND）,颈转移灶的治疗 三、cN0患者的处理,cN0的概念及临床意义,cN0可有亚临床灶，也可无转移 RND将有70%以上患者承受不必要的手术 问题：cN0一律实施RND是否能提高治愈率？cN0不手术或观察是否降低治愈率？,K e y P o i n t,关键：无损伤的术前确诊方法！,颈转移灶的治疗 三、cN0患者的处理,101例cN0颊癌术后P+ 16.83%（T3 18.18%，T4 52%）,180例cN0舌体癌术后P+ 26.6% (T1 7.69%,T2 14.06%, T3 47.50%,T4 66.66%),116例cN0舌体癌选择性颈清P+为19.8%，31例c
13、N0观察后期出现转移的16.1%,隐匿性转移率（Occult metastasis）,颈转移灶的治疗 三、cN0患者的处理, 52.5%， 25.5%， V 各2.5%P P P 4.2% P PIV V P 57.7% P P 17.9%区为关键,舌癌cN0pN的转移平面频率,颈转移灶的治疗 三、cN0患者的处理,cN0 区应为P 区PRND 综合多因素，防止盲目跟从,SHOND指征的掌握,颈转移灶的治疗 三、cN0患者的处理,cN0的当前处理原则,观察或选择性手术 术中病检决定SHOND、FRND 作者主张RRND,尚无无损伤性确诊方法，仍主张参考多危险因素（病理类型、浸润深度、临床分期、
14、原发灶部位、转移几率、临床及影像学检查综合判定）,前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy, SLNB）原发灶转移的第一站淋巴结 放射性核素或蓝染剂癌周注射阳性送病检证实，根据部位决定颈清术式 其敏感性90%左右。 可作为cN0患者的定位诊断手段。,颈转移灶的治疗 四、前哨淋巴结,肿瘤干细胞研究,肿瘤干细胞,即：肿瘤的祖细胞,是肿瘤发展、复发的基础 是妨碍根治的屏障 是追求根治的治疗对象 是启动综合治疗的原因,口腔粘膜疣状癌（Verrucous Carcinoma）,传统认为：生长缓慢，局部侵袭性，一般不转移的鳞癌亚型中南大学湘雅医院经近10年研究，提出疣状癌是不同
15、于鳞癌的独立类型，并提出临床分型：外生型：颊、舌、口底，白色乳突状或颗粒状，缓慢，局部侵袭，未见转移 浸润型：牙龈、颌骨，早期破坏牙周骨质，瘘口或裂隙中有白色豆渣样物，可颈转，易误诊为牙周炎或骨髓炎，预后差 囊肿型：牙龈、颌骨，主要位于根尖区，破坏骨质，X线表现囊肿影，易误认为角化囊肿，预后差,口腔粘膜疣状癌 一般病理特性,同一光镜结构在电镜下可具不同超微结构I型细胞形态规则，分化较好 II型细胞胞质不规则突起形成伪足，细胞间桥粒少，细胞游离或仅存裸核，胞浆内可见丰富的细胞内桥粒 III型细胞呈梭形，核浆浓缩，胞浆细胞器少,口腔粘膜疣状癌 透射电镜,I型与外生型一致，II型分化差类似低分化癌与浸润和囊肿型相符,疣状癌部份基因表达研究：Ecadherin 阳性率83.3%低分化鳞癌37.5%，生物行为接近良性病变 P53阳性率69.2%鳞癌80%，恶性程度低于鳞癌 P16表达率69.2%鳞癌，增殖力低于鳞癌 VEGF强度鳞癌，侵袭能力低于鳞癌 MDM2100%鳞癌90%，预后较鳞癌差VC是具有相对独立临床特征的一类肿瘤，应予重视,口腔粘膜疣状癌 基因表达研究,Thanks,
