1、癌痛的药物治疗,临床药师 王怀冲,三阶梯镇痛方案,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,中度,重度,NSAIDs药物,花生四烯酸,COX-1 (基础酶),COX-2 (诱导酶),胃肠道 肾脏 血小板,炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞,X,COX-2抑制剂,(),传统NSAIDs,NSAIDs的COX理论,细胞膜破损释放磷脂,磷脂酶,NSAIDs的不良反应-1,COX-1抑制剂抑制血栓素A2的生成，减低血小板解聚作用，可 致出血,NSAIDs的不良反应-2,COX-抑制剂前列腺素受抑制，胃酸增高致溃疡、胃出血,NSA
2、IDs的不良反应-3,COX-2抑制剂心肌梗死的发病危险提高 机理：抑制COX-2，PGI2产生受阻，不影响TXA2，增强血小板聚集和血管收缩，加速动脉硬化,NSAIDs抑制肾脏髓质的前列腺素，导致肾功能损害，前列腺素有维持肾脏灌流的作用 COX-2抑制剂较COX-1抑制剂相对安全性高,NSAIDs的不良反应-4,阿司匹林、扑热息痛、贝诺酯有肝脏毒性 机理：直接毒性或间接毒性 特点：发生率高、与剂量有关、潜伏期较短(数天至数周)、可预测 其它NSAIDs类 机理：特异体质反应 特点：发生率低、与剂量无关、潜伏期较长(数周至数月)、不可预测,NSAIDs的不良反应-5,阿斯匹林,乙酰水杨酸 用量
3、：0.30.6g/次，TID 协同作用：减少阿片用量，如联合可待因由于后者 单用 作用时间：36小时 不良反应：胃黏膜损伤，恶心、呕吐，出血倾向， 肝肾损害 禁用：活动性出血，溃疡病，痛风，肝、肾、心功能不全,代表药物,对乙酰氨基酚,扑热息痛 用量：0.30.6g/次，TID/QID，极量4g 不良反应：肝、肾损害 禁忌：严重肝肾功能不全、溶血性贫血 散利痛 成分：对乙酰氨基酚250mg、异丙安替比林150mg、咖啡因50mg 用量：12片/次，13次/日，1日不超过6片,代表药物,吲哚美辛,消炎痛 用法用量：口服：首剂2550mg，25mg/次，TID，1日不超过200mg。直肠给药：501
4、00mg/次，QD，1日不超过200mg 不良反应：血压升高、肝功能损害、视物模糊 禁忌：活动性溃疡、癫痫、帕金森病、肝肾功能不全者、支气管哮喘、血管神经性水肿,代表药物,作用受体,剂量换算表,阿片类不良反应-1,便秘：吗啡发生率80%100%，芬太尼为吗啡1/31/2 机制：胃肠道平滑肌阿片类受体结合，消化能力降低 预防：饮水，含纤维食物，活动，缓泻剂 治疗：聚乙二醇4000、乳果糖、灌肠、减少剂量,阿片类不良反应-2,恶心：发生率40%；呕吐：发生率15% 机制:初期兴奋呕吐中枢，胃排空延迟，前庭敏感性增加 预防：37天减轻和耐受，胃复安口服35天 治疗：轻度时胃复安、氯丙嗪，重度时恩丹西
5、酮、格拉司琼,阿片类不良反应-,过度镇静：思睡、嗜睡 机制：失眠与疼痛控制综合原因 预防：滴定，规范调整 治疗：减少剂量，增加给药次数，必要时咖啡因100200mg，QID,阿片类不良反应-4,尿潴留：发生率5%；同时三环类镇静剂或过腰椎麻醉病人发生率20%30% 机制：膀胱括约肌痉挛，抗利尿激素释放 预防：避免同时使用三环类镇静剂 治疗：诱导自行排尿、前列腺药物、酚妥拉明,阿片类不良反应-5,呼吸抑制、中毒 临床表现：呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降， 皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力 机制：大剂量或合用辅助用药 预防：慎用于哮喘、气道阻塞者 治疗：纳络酮0.4mg
6、NS10ml IV慢，呼吸复苏，支持治疗,伴发类似不良反应-1,注意区别,伴发类似不良反应-2,注意区别,弱阿片类药物,剂量换算表,可待因,甲基吗啡 换算：镇痛作用为吗啡的1/71/10 用法：1次1530mg，1日3090mg；极量：1次100mg，1日250mg 不良反应：便秘、成瘾 禁忌症：痰多粘稠者、妊娠期,代表药物,曲马多,奇曼丁 用法：1次50100mg，BID/TID极量：1日250mg 不良反应：出汗，眩晕，恶心，呕吐，口干，疲劳 慎用：阿片类药依赖者、病因不明的意识紊乱、呼吸紊乱,代表药物,氨酚双氢可待因,路盖克 成分：双氢可待因酒石酸盐10mg、对乙酰氨基酚500mg 用量
7、： 每46小时服12片，次不得超过2片，日最大剂量为8片,代表药物,强阿片类药物,吗啡,硫酸吗啡控释片、盐酸吗啡缓释片 用法：口服：1020mg/12小时；皮下注射：515mg次，1540mg/日 注意事项：连用35天耐药，1周以上成瘾。 禁忌：孕妇、哺乳期妇女，支气管哮喘，严重呼吸抑制，甲状腺功能减退，前列腺肥大，严重肝功能不全，炎性梗阻，皮质功能不全 停药：最初2天减量25%50%，继后减量25%，减至3060mg停药,代表药物,芬太尼,多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂 用法：肌注或静注：0.050.1mg/次贴片：1贴/3日，躯干或上臂 特点：起效时间为612h，一般24h达到稳态；代谢物去甲
8、基芬太尼无活性、无蓄积 严重不良反应：肺通气不足,代表药物,奥施康定 生物利用度高：60%87%（吗啡22-33%） 镇痛强度：吗啡的2倍 用量：初始剂量5mg/12h，可用至200mg/12小时 禁忌：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、胃排空延迟、肺源性心脏病、高碳酸血症 、中重度肝功能障碍 、孕妇或哺乳期妇女禁用,羟考酮,代表药物,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑 水肿 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛 有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂：使脊髓中的NMDA受体被激活抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效,辅助药物作用,辅助药
9、物表1,辅助药物表2,抗痉厥药,常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠, 加巴喷丁 用量：首剂量0.1g，BID；第2日后每隔1日增加0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服用；每日不超过1.2g。 不良反应：视力模糊或复视 禁忌：房室传导阻滞，血小板、血常规及血清铁严重异常，骨髓抑制,代表药物,附：双膦酸盐类药物,作用：骨转移、 抑制破骨细胞、减少骨质吸收 分类不含氮类：氯膦酸含氮类：阿仑膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑来膦酸 副作用：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等,附：神经病理性疼痛,症状：灼痛，电击样痛，麻木样痛等 特点：阿片类药单用疗效欠佳 治疗：辅助用药重要初始低剂量，每35天逐加量（）灼痛：三环类抗抑郁药(去甲替林、阿米替林、多虑平、去甲丙咪嗪)（）电击样痛：抗惊厥剂(卡马西平)（）难治者考虑麻醉或神经外科方法,谢 谢！,
