1、2018/9/14,Dr.HU Bijie,1,侵袭性真菌病 流行病学与实验室诊断,复旦大学附属中山医院 胡必杰,Dr.HU Bijie,2,2018/9/14,Dr.HU Bijie,3,致病性深部真菌 组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌 孢子丝菌,条件致病性真菌 隐球菌 念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 肺孢子菌,增加的感染主要是条件致病性真菌,2018/9/14,Dr.HU Bijie,4,念珠菌病,2018/9/14,Dr.HU Bijie,5,念珠菌病,Skin Vaginitis Urinary tract Mucous membranes Septicemia Endocardi
2、tis Pneumonia,2018/9/14,Dr.HU Bijie,8,2018/9/14,Dr.HU Bijie,9,2018/9/14,Dr.HU Bijie,10,2018/9/14,Dr.HU Bijie,11,2018/9/14,Dr.HU Bijie,12,2018/9/14,Dr.HU Bijie,13,2018/9/14,Dr.HU Bijie,14,过去的20年中院内念珠菌属的血行感染明显提高,500%,Data from Lewis & Klepser. Am J Health-Syst Pharm. 1999.,2018/9/14,Dr.HU Bijie,16,198
3、11994年美国CDC调查过的医院内真菌感染爆发流行,2018/9/14,Dr.HU Bijie,17,170株院内血液感染病原菌构成 （2002年，上海中山医院）,念珠菌占全部病原体的13.2%,49家医院院内血流感染常见病原菌与病死率,Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244,49家医院院内念珠菌血流感染的菌株分布,美国（1998-2000）血液分离的念珠菌的类别,Hajjeh et al. (2004) J. Clin. Microbiol. 42(4):1519-1527,其它,1.12%,葡萄牙念珠菌,1.02%,克柔念珠
4、菌,2.04%,热带念珠菌,12.23%,近平滑念珠菌,13.25%,光滑念珠菌,24.46%,白色念珠菌,45.87%,.,2018/9/14,Dr.HU Bijie,21,2018/9/14,Dr.HU Bijie,22,2018/9/14,Dr.HU Bijie,23,2018/9/14,Dr.HU Bijie,24,如何确定肺部念珠菌病？,检查有无口腔粘膜念珠菌病 涂片是否存在假菌丝 痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格 定量或半定量计数，真菌浓度是否较高 多次重复培养，是否一直存在 必要时采集下呼吸道免污染标本 感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织,2018/9/14,Dr.HU Bi
5、jie,25,医院内肺部念珠菌感染,念珠菌经常可从呼吸道分泌物中分离到 免疫功能正常时，常为定植菌，不引起肺炎，很少需抗真菌治疗； 免疫功能低下，或发生菌群失调，或粘膜屏障受损时，定植菌可成为致病菌引起肺部感染 肺部感染常向全身播散，血培养可呈阳性,ATS documents. Am J Respir Crit Med. 2005;171:388-416. Koldehoff M et al. Am J Hematol. 2005;79:158-163.,2018/9/14,Dr.HU Bijie,26,念珠菌肺炎Candida pneumonia,45岁，女，急性髓细胞性白血病acute m
6、yeloblastic leukemia，出现发热. 胸片示右上肺实变. 经皮肤细针穿刺活检标本specimen of percutaneous fine-needle biopsy分离到白色念珠菌 C albicans,2018/9/14,Dr.HU Bijie,27,曲霉菌病,2018/9/14,Dr.HU Bijie,28,2018/9/14,Dr.HU Bijie,29,2018/9/14,Dr.HU Bijie,30,7960例尸检深部真菌感染病原体构成,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 17321738,2018/9/14
7、,Dr.HU Bijie,31,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 17321738,2018/9/14,Dr.HU Bijie,32,2018/9/14,Dr.HU Bijie,33,侵袭性肺曲菌病高危因素,中性粒细胞减少时间延长3wk 移植(包括器官移植和HSCT)受体 激素的应用，尤其是长时间大剂量 血液系统恶性肿瘤 细胞毒性药物 HIV感染进展期,CHEST 2002; 121:19881999),2018/9/14,Dr.HU Bijie,34,2018/9/14,Dr.HU Bijie,35,2018/9/14,Dr.HU
8、Bijie,36,2018/9/14,Dr.HU Bijie,37,2018/9/14,Dr.HU Bijie,38,2018/9/14,Dr.HU Bijie,39,2018/9/14,Dr.HU Bijie,40,2018/9/14,Dr.HU Bijie,41,2018/9/14,Dr.HU Bijie,42,2018/9/14,Dr.HU Bijie,43,2018/9/14,Dr.HU Bijie,44,2018/9/14,Dr.HU Bijie,45,2018/9/14,Dr.HU Bijie,46,2018/9/14,Dr.HU Bijie,47,2018/9/14,Dr.HU
9、Bijie,48,Aspergillus species: Clinical Disease,Spectrum of human disease,Invasive aspergillosis,Colonization of respiratory tract,Pulmonary aspergilloma/mycetoma,Allergic bronchopulmonary aspergillosis & sinusitis,Allergy,Saprophytic,Semi-invasive,Invasive,Colonization,Tracheobronchitis, chronic nec
10、rotizing aspergillosis,Marr et al ID Clin N Am 2002; 16:875-95,2018/9/14,Dr.HU Bijie,49,曲菌病肺部病变影像学的动态变化,晕轮征 - - - atypical - - - 新月征,CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253,2018/9/14,Dr.HU Bijie,50,Unequivocal Halo sign surrounding a nodule,Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.,Small vessel
11、angioinvasion,Halo,2018/9/14,Dr.HU Bijie,51,Pulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosis,CT features in 235 CTs in patients with IPA Macronodule (1cm) 221 (94%) Halo 143 (60%) Consolidation 71 (30%) Macro-nodule, infarct shaped 63 (27%) Cavitary lesion 48 (20%) Air bronchog
12、rams 37 (16%) Clusters of small nodules (1cm) 25 (11%) Pleural effusion 25 (11%) Air crescent sign 24 (10%) Non-specific ground glass 21 (9%),Greene submitted, from Herbrecht N Engl J Med 2002:347:408.,2018/9/14,Dr.HU Bijie,52,肺部曲霉菌感染痰液标本的检测,肺泡灌洗液 阳性率50%,痰培养阳性率8%,PATERSON, SINGH Medicine 1999; 78:12
13、3,2018/9/14,Dr.HU Bijie,53,曲菌球 Aspergilloma,A 22-year-old man with diabetes mellitus presented with hemoptysis. Chest radiography shows a cavitary nodular lesion with air-crescent in the right lower lung.He underwent wedge resection and Aspergillus species was found.,2018/9/14,Dr.HU Bijie,54,侵袭性曲菌病I
14、nvasive aspergillosis,A 26-year-old woman with acute lymphoblastic leukemia status post bone marrow transplantation presented with fever. Chest radiography shows a consolidation in the left upper lung field.Aspergillus niger was isolated from specimen by percutaneous fine-needle aspiration.,2018/9/1
15、4,Dr.HU Bijie,55,隐球菌病,2018/9/14,Dr.HU Bijie,56,肺和脑部隐球菌感染,2018/9/14,Dr.HU Bijie,57,英国隐球菌病（1980 1999）,Year,No. cases,AIDS-defining 24 18 24illness,Knight et al. 1993 J Infect 27:185-191,2018/9/14,Dr.HU Bijie,58,2018/9/14,Dr.HU Bijie,59,隐球菌球Cryptococcoma,53岁，女性，咳嗽，无基础疾病 胸片示右中肺野结节 胸腔镜，病理显示隐球菌球,2018/9/14
16、,Dr.HU Bijie,60,隐球菌肺炎Cryptococcal pneumonia,34岁，男，没有基础疾病，干咳，发热，呼吸困难； 胸片示双下肺实变； 吸引物隐球菌抗原滴度高达1:2 560,2018/9/14,Dr.HU Bijie,61,病例,男性，33岁，因“干咳2月余”入院，偶伴喘息，无发热盗汗，阿奇霉素抗感染及平喘治疗后症状无好转。CT示“右下肺散在片状影，并可见小空洞形成”，抗感染后随访“右下肺病灶无明显好转”。 既往史：自诉幼时曾患风疹、腮腺炎，常患“病毒感染”，病前有带状疱疹史。 查体：体温正常，呼吸音清，右下肺可及湿啰音。 实验室检查 血常规：正常；ESR 正常； 痰、
17、BALF：抗酸染色(-)，病理细胞(-)； 血清GM检测：I0.2990.5,2018/9/14,Dr.HU Bijie,62,2018/9/14,Dr.HU Bijie,63,2006年2月支气管镜检查行TBLB：活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。,HE染色,PAS染色,血清乳胶凝集试验隐球菌：阳性，滴度1:640,2018/9/14,Dr.HU Bijie,64,男，61岁，5月前鼻咽癌行放化疗； 1周前检查发现双肺阴影。偶有干咳，无咯血、胸痛。胸部CT示双肺多发片状、类结节状阴影。 支气管镜TBLB病理：慢性炎症。 CT引导下经
18、皮肺穿刺病理：炎性病变。 2次隐球菌乳胶定性试验：阳性；2次乳胶凝集定量试验：滴度（1：80）,2018/9/14,Dr.HU Bijie,65,Fungal Species Identified From 140 Patients With Pulmonary Fungal Infections,Chen KY, Ko SH, Hsueh PR, et al.Pulmonary Fungal Infection. Chest 2001;120:177-184,2018/9/14,Dr.HU Bijie,66,实验室诊断与实践,2018/9/14,Dr.HU Bijie,67,侵袭性深部真菌感
19、染的诊断,确诊Proven 宿主临床表现组织病理微生物学 临床诊断Probable 宿主临床表现微生物学 拟诊Possible 宿主微生物学 宿主临床表现,2018/9/14,Dr.HU Bijie,68,肺部真菌感染的诊断项目,宿主 临床表现 主要指标：晕轮征、新月征、空洞 次要指标：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、胸膜摩擦音、新的肺部浸润但不够主要指标 组织病理 微生物学 涂片与培养 抗原检测：半乳糖甘露聚糖（GM）是真菌细胞壁上的多聚抗原；1-3-D-葡聚糖也是一种真菌抗原成分；隐球菌荚膜抗原（血清） 基因检测：PCR,2018/9/14,Dr.HU Bijie,69,2018/9/14,D
20、r.HU Bijie,70,Specific pulmonary infiltrates on CT scan,2018/9/14,Dr.HU Bijie,71,DIAGNOSTIC TESTS,culture histology,antibody antigenblood cultures,PCR 1-3-D-glucan imaging / radiology,C-Reactive Protein (CRP), procalcitonin (PCT), interleukin-6 (IL-6),2018/9/14,Dr.HU Bijie,72,欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)/美国国家过
21、敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG),半乳甘露聚糖(GM)试验：阈值调整，以期提高检测敏感度。受检测人群中曲霉病的发病率。GM试验的阳性预测值在曲霉病发病率为5%的人群中为31%,而在发病率为20%的人群中为69%。更适于高危人群的筛查，连续监测可提高敏感性 G试验(真菌细胞壁-D-葡聚糖成分)：敏感性很好，但特异度尚需提高。 核酸扩增：缺乏标准化试剂盒，尚未被EORTC/MSG批准,2018/9/14,Dr.HU Bijie,73,Antigen Detection GM EIA Studies,2018/9/14,Dr.HU Bijie,74,Antigen Detection GM
22、EIA,Comparison of Diagnostic Tests for Proven IA,Maertens et al JID 2002; 186:1297-1306,2018/9/14,Dr.HU Bijie,75,GM EIA False Positive Results,Mucositis Translocation of intra-luminal dietary GM and/or cross-reacting antigens Antibiotics Piperacillin-tazobactam, other -lactams Other fungi, including
23、 - Penicillium sp. Paecilomyces sp. Children, particularly neonates Bifidobacterium sp. with cross-reacting antigens Occult infection,2018/9/14,Dr.HU Bijie,76,Antigen Detection GM EIA,GM EIA Other Specimens Only validated in serum BAL fluid Sensitivities 76-90%, specificities 94-100% More sensitive
24、than serum CSF Lower cut-off Urine Some renal excretion Large volume, able to concentrate Studies needed to define sensitivity/specificity,2018/9/14,Dr.HU Bijie,77,2018/9/14,Dr.HU Bijie,78,【病例】 心脏移植后肺部阴影,男，61岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心脏移植术。 术后第19天出现发热、体温最高达39.5，咳少量黄痰，无气急、咯血、胸痛
25、等症状。 体检：一般情况好，呼吸频率16次/分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,79,2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4.53.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.01.0cm。余两肺散在片状高密度影，边缘模糊。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,80,痰普通培养4次，其中3次为黄曲霉（）；痰真菌培养4次，其中3次为黄曲霉（）。 血清半乳甘露聚糖（GM）测定2次分别为0.78 0.43。 血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,81
26、,予单用卡泊芬净50mg qd治疗21天，停用其他抗菌药物，随访胸部CT病变好转。 由于卡泊芬净无口服制剂，改为伏立康唑治疗静脉点滴2周，病灶明显缩小，再改用口服，随访病情持续好转。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,82,2007-6-22胸部CT: 左上肺结节内出现空洞，右上肺团块状高密度影周围晕征吸收，病灶内出现小空洞,2018/9/14,Dr.HU Bijie,83,2007-8-4胸部CT:左上肺结节明显较前吸收，右上肺团块影部分吸收消散，边缘模糊。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,84,2007-7-18胸部CT: 右上肺病灶进一步吸收，病灶大小约1.51.5
27、cm,2018/9/14,Dr.HU Bijie,85,【病例】 两肺结节伴空洞,男，59岁， 1周前受凉后出现咳嗽、少量白痰，伴畏寒、发热，38.4C ，无胸痛、咯血。 胸部CT示“两肺弥漫性肺癌？”， 2006年10月17日支气管镜检查后入院。 既往无体健，吸烟史30支/天40年。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,86,2018/9/14,Dr.HU Bijie,87,两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染（真菌或结核）可能大，MT不除外,2018/9/14,Dr.HU Bijie,88,2018/9/14,Dr.HU Bijie,89,纤支镜：各支气管管腔通畅，右下叶背段管口见少许
28、白色分泌物，右上叶前段活检肺组织六块 肺组织真菌涂片找见烟曲霉菌丝、孢子。 WBC3.5*109/L,N62.4%；ESR:36mm/H； 血糖：20+mmol/L 血GM（2006-10-27）：1.31,2018/9/14,Dr.HU Bijie,90,最初TBLB病理：慢性炎症 TBLB组织涂片：肺曲霉菌 二性霉素B抗真菌治疗30天总剂量达750mg，此后改为伊曲康唑口服。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,91,2007-11-13 两性霉素B治疗14天后，双肺病灶有所吸收。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,92,2018/9/14,Dr.HU Bijie,93,
29、【病例】乳腺癌根治术后化疗6次再放疗，咳嗽气急半年伴间歇性发热,女，47岁，浙江象山人。 6月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气急，时有发热。无咯血、胸痛等。 4年前因乳腺癌行双侧乳癌根治术，术后化疗6次。1年前行胸部CT检查发现纵隔淋巴结肿大并伴有锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌细胞，并予放疗。 胸部CT示双肺上叶及下叶背段靠近纵隔处条索网格状高密度影。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,94,2007-7-31支气管镜：声门下约1.5cm开始见广泛分布的大小不等灰白色突出物并向下延伸至隆突上约5cm。 病理：坏死组织及曲霉团，未见支气管壁及肺泡组织。组织培养为烟曲霉。 气管曲
30、霉菌感染,2018/9/14,Dr.HU Bijie,95,2018/9/14,Dr.HU Bijie,96,治疗予伊曲康唑0.2 静滴1周，复查支气管镜无变化 雾化吸入两性霉素B 2mg qid， 2007-8-20复查支气管镜见上述病变较前明显好转。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,97,曲霉菌肺炎,男性，27岁，2007-2-17入院。 20天前出现发热，体温39.0-40.0。半个月前出现咳嗽、胸痛、气急。 检查：血常规：WBC 14109/L N 76.8% IgE 2254IU/ml ANCA() 血GMI 0.34 0.46胸部CT示：右下肺片状高密度影，密度不均，其
31、间见空洞，右肺、左上肺斑片状影。 TBLB病理：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见炎性渗出坏死物，特染曲霉菌。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,98,曲霉菌肺炎,男性，2007-3-1入院。 发热、咳嗽、咳痰40天。外院试验性抗痨治疗1个月无效，曾以左氧氟沙星、头孢哌酮治疗无效。痰培养提示毛霉菌 既往持续白细胞减低（2.0109/L）数年TBLB病理：粘膜固有层内见大量淋巴细胞浸润，可见曲霉菌菌团。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,99,过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA,哮喘表现 慢性肺炎表现 向心性支气管扩张和指套样改变 血嗜酸细胞高，血清IgE高 支气管镜检查粘稠清亮分泌物 糖皮质激素治疗有效 抗曲霉治疗减少复发 。,2018/9/14,Dr.HU Bijie,100,欢迎浏览 我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感染控制网上论坛 ,Thank you!,
