1、涎腺组织学及常见肿瘤的 病理诊断Histology and Tumours of the Salivary Glands,一、涎腺的组织学特点,涎腺的是产生和分泌唾液的外分泌腺，由三对大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺）和许多小涎腺组成。 小涎腺广泛分布于口腔及口咽部粘膜的固有层和粘膜下层，类似的腺体也见于消化道、上呼吸道、鼻腔和副鼻窦等部位。,涎腺实质由分泌单位与导管系统组成。 分泌单位也称为腺泡，有浆液腺、粘液腺和混合腺之分。 肌上皮细胞。 导管系统由闰管、分泌管（纹状管）和排泄管三部分组成，前两者位于小叶内，后者穿行于小叶间。,浆液性腺泡（serous acinus）,肌上皮细胞（myoepi
2、thelial cell）,位于腺泡和小导管的腺上皮与基膜之间。 细胞体积较小，扁平，多突起，突起呈放射状包绕着腺泡表面，形似篮子 胞核较大，扁圆形。,正常和变异肌上皮细胞的形态和组织学标志 A正常肌上皮细胞 B黏液软骨样细胞型 C梭形细胞型 D浆细胞样细胞型 E上皮细胞型和透明细胞型,EM下胞浆内仅见散在分布的Mit与RER，高尔基复合体通常位于核周部分。 在细胞突起内充满着纵形排列的细丝，称肌微丝，常聚合成致密小体，此结构与平滑肌细胞相似。 肌上皮细胞内含肌动蛋白和肌球蛋白，有收缩功能。,二、涎腺肿瘤的一般特征,涎腺肿瘤/WHO分类,Malignant epithelial tumours
3、 腺泡细胞癌 Acinic cell carcinoma 粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma 多形性低度恶性腺癌 Polymorphous low-grade adenocarcinoma 上皮肌上皮癌 Epithelial-myoepithelial carcinoma 透明细胞癌 Clear cell carcinoma, not otherwise specified 基底细胞腺癌 Basal cell adenocarcinoma 皮脂腺癌 Sebaceous carcinoma 皮脂淋巴腺癌 Se
4、baceous lymphadenocarcinoma 囊腺癌 Cystadenocarcinoma 低度恶性筛状囊腺癌 Low-grade cribriform cystadenocarcinoma,粘液腺癌Mucinous adenocarcinoma 嗜酸细胞腺癌 Oncocytic carcinoma 涎腺导管癌 Salivary duct carcinoma 腺癌 Adenocarcinoma, not otherwise specified 肌上皮癌 Myoepithelial carcinoma 恶性多形性腺瘤 Carcinoma ex pleomorphic adenoma 癌
5、肉瘤 Carcinosarcoma 转移性多形性腺瘤 Metastasizing pleomorphic adenoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 淋巴上皮癌Lymphoepithelial carcinoma 成涎细胞瘤Sialoblastoma,涎腺肿瘤/WHO分类,Benign epithelial tumours 多形性腺瘤 Pleomorphic adenoma 肌上皮瘤 Myoepithelioma 基底细胞腺瘤 Basal cell adeno
6、ma 沃辛瘤 Warthin tumour 嗜酸细胞腺瘤 Oncocytoma 管状腺瘤 Canalicular adenoma 囊腺瘤 Cystadenoma 皮脂腺瘤和皮脂淋巴腺瘤Sebaceous adenoma Sebaceous lymphadenoma 非皮脂淋巴腺瘤 Non-sebaceous lymphadenoma,Ductal papillomas 内翻性导管乳头状瘤 Inverted ductal papilloma 导管内乳头状瘤 Intraductal papilloma 乳头状涎腺瘤 Sialadenoma papilliferumSoft tissue tumou
7、rs 血管瘤 Haemangioma 霍奇金淋巴瘤 Hodgkin lymphoma 弥漫性大细胞淋巴瘤 Diffuse large B-cell lymphoma 结外边缘带B细胞淋巴瘤 Extranodal marginal zone B-cell lymphomaSecondary tumours,64至80发生在腮腺，最常见于浅（侧）叶 711发生在颌下腺 发生在舌下腺者占1以下 923发生在小涎腺：腭、磨牙后、上唇,部 位,良性占5479，多形性腺瘤、腺淋巴瘤最多见 恶性占2146 ,粘液表皮样癌最多见 腮腺占1532，颌下腺为4145，在舌下腺为7090，在小涎腺占50 舌、口底和
8、磨牙后区者，有8090为恶性,良 恶 性,腮腺是涎腺肿瘤最常发生的部位 多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤(占60% ) 涎腺恶性肿瘤呈现涎腺越小,发生肿瘤恶性可能性越大的趋势,涎腺肿瘤中女性患病率高于男性,多见于老年人，儿童和年轻人也可发生。 涎腺肿瘤可以出现良性向恶性、低度恶性向高度恶性以及去分化的转化。,正常涎腺导管上皮的CK、CEA(多克隆) 、EMA为阳性表达, S-100阴性表达 肌上皮和基底细胞为CK、p63阳性表达，S-100和GFAP表达常不确定 calponin和actin只表达于肌上皮,免疫表型,正常的涎腺导管细胞常分泌中性黏液( PASD阳性) 肌上皮常分泌酸性间质型蓝色黏液
9、( Alcin阳性)和基膜样物质( PASD阳性) 。,特殊染色,在涎腺肿瘤中,腺上皮和非腺上皮可出现异常的免疫表型 如actin在肿瘤性肌上皮可呈阴性表达 在正常涎腺阴性表达的CD117在肿瘤性腺上皮常阳性表达,图1 calponin表达于正常涎腺的肌上皮细胞的膜和质 图2 CD117在肿瘤性腺上皮胞质阳性表达,三、涎腺肿瘤的诊断思路,涎腺肿瘤由于肿瘤类型多、形态学谱广、组织学亚型较多以及不同肿瘤类型形态学存在交叉等原因，所以诊断较困难。 正确描述肿瘤镜下的细胞结构和对获取资料进行综合细致的分析才能对涎腺肿瘤做出正确诊断。,良性肿瘤大体上多界限清楚，而恶性肿瘤常境界不清或浸润性生长，该规律也
10、同样适用于涎腺肿瘤。 但涎腺肿瘤中多形性腺瘤中的癌(包膜内癌)和腺泡细胞癌除外，二者均为界限清楚的肿瘤。 还应注意多形性腺瘤和膜型基底细胞腺瘤偶可出现卫星灶的变化。,（一）肿瘤的界限,对于一些肿瘤，如肌上皮和基底细胞肿瘤，浸润性生长可能是唯一支持恶性诊断的依据 Warthin肿瘤伴有炎症或梗死变化时可以显示肿瘤境界不清,可根据肿瘤浸润的方式提供相关肿瘤分类的线索:如呈较宽浸润方式的肿瘤有上皮-肌上皮癌、腺泡细胞癌、基底细胞腺癌和肌上皮癌 而其他类型的涎腺肿瘤呈常见恶性肿瘤的浸润方式。,大多涎腺肿瘤镜下均由两种主要细胞构成。 肿瘤大体境界清楚的肿瘤包括多形性腺瘤、基底细胞腺瘤和Warthin瘤
11、而肿瘤大体上呈浸润性生长的肿瘤包括腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌、基底细胞腺癌。,（二 ）肿瘤的细胞构成,镜下肿瘤呈明显微囊结构者,最可能为腺泡细胞癌; 镜下具有溢出的黏液、慢性炎症和纤维化背景的肿瘤可能是黏液表皮样癌; 镜下难以进行分类的肿瘤,多考虑为癌在多形性腺瘤中。,（三 ）肿瘤细胞的生长方式,镜下表现为囊性或以囊性为主的肿瘤,要考虑到反应性囊性变(潴留性囊肿、鳃裂囊肿、多囊性疾病和硬化性多囊性腺病) 、AIDS的囊性淋巴上皮性病变、低度恶性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、Warthin瘤、囊腺瘤以及恶性的黏液表皮样癌、腺泡细胞癌(乳头状-囊状)和囊腺癌等。,涎腺肿瘤中可出现嗜酸细胞、鳞状细胞、基底
12、样细胞、梭形细胞、皮脂腺细胞、透明细胞和顶浆分泌样细胞等多种细胞。,（四）细胞学特点,在通常情况下,空泡样细胞要考虑到腺泡细胞癌或皮脂腺癌。 肿瘤中存在显著的嗜酸细胞,仅见于Warthin瘤、嗜酸细胞(囊腺)瘤和嗜酸细胞癌,而局灶性嗜酸细胞存在却常见于许多肿瘤,如多形性腺瘤、腺泡细胞癌、黏液表皮样癌等。,涎腺肿瘤中出现明显的鳞状细胞巢则提示为多形性腺瘤、高级别的黏液表皮样癌(明显的鳞状特征在低级别黏液表皮样癌中几乎不见) ，伴有鳞状上皮化生的Warthin瘤、鳞状细胞癌和坏死性涎腺化生等病变。,某些涎腺肿瘤中存在透明细胞呈局灶或弥漫性分布 透明细胞产生的原因可以是细胞器减少,胞质糖原、黏液、脂
13、质或透亮分泌颗粒的存在,线粒体气球样变,也可以是人工假象造成的(如腺泡细胞癌) 。,伴有透明细胞的涎腺肿瘤,良性的主要见于透明细胞腺瘤、皮脂腺腺瘤和多形性腺瘤（罕见） 恶性的主要见于黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、上皮-肌上皮癌、玻璃样透明细胞癌和非特殊性透明细胞癌、皮脂腺癌、鳞状细胞癌和转移性透明细胞癌。,从实用的角度来看，几乎所有的透明细胞涎腺肿瘤都是恶性的 黏液表皮样癌、上皮-肌上皮癌和玻璃样透明细胞癌中的透明细胞胞质内含糖原颗粒 转移性肾细胞癌透明细胞胞质内为糖原和脂肪 皮脂腺瘤/癌透明细胞胞质内为脂肪 可借助组织化学染色进行涎腺肿瘤的D与DD,以玻璃样间质为主的涎腺肿瘤见于多形性腺瘤、膜型
14、基底细胞腺癌、腺样囊性癌、玻璃样透明细胞癌和上皮- 肌上皮癌(部分病例) 。但玻璃样透明细胞癌不具备肌上皮/基底细胞分化的标记 一些特殊的间质成分,如厚的绒毛状弹力纤维和软骨见于多形性腺瘤,而黏液样间质多无诊断价值,（五）肿瘤的间质成分,常表现为间质纤维玻璃样变的涎腺肿瘤包括腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌、玻璃样透明细胞癌、肌上皮癌和基底细胞腺癌 促纤维间质背景多见于黏液表皮样癌,涎腺导管癌,多形性腺瘤中的癌和嗜酸细胞腺癌 除了纤维间隔几乎无间质的则提示为腺泡细胞癌,四、常见的涎腺肿瘤举例,最常见的涎腺肿瘤 指界限清楚,以镜下结构多形性为特征的良性肿瘤。 占国内所有涎腺肿瘤的50以上，良性肿瘤的8
15、7%； 其中80发生于腮腺。,（一 ）多形性腺瘤,在组织结构上由上皮、肌上皮和粘液样物质及软骨样组织混合构成。 无细胞的多形性。 包膜情况不定。,可见于任何年龄，40岁左右多见，平均发病年龄为46岁(880岁)； 女性多于男性，女：男为1.4：1； 生长缓慢、无自觉症状或不明显； 大小不定（与病程有关）； 多为圆形或结节状、质硬，界限清楚。,1 临床特点,:,形状：不规则的圆形或卵圆形，表面大多呈分叶状或结节状，结节大小不一，有的结节突出较明显，以蒂与瘤体相连。 大小：肿瘤大小不一，最小者直径为0.5cm，最大者直径可达10cm，一般直径为35cm。也有报告腮腺巨大多形性肿瘤，体积为35cm2
16、5cm15cm，重6.5kg。,:,2 肉眼观察,包膜情况：肿物大多包膜完整，厚薄不一，有的包膜不完整，瘤组织和正常组织相连 剖面：剖面呈灰白色，或为浅粉色、浅黄色，其中可见浅蓝色的软骨区域，小米粒般大小的黄白色角化物、半透明的粘液样组织。 有的有囊性变，囊腔大小不同。 偶见小片出血、坏死灶,:,结构的多形性 上皮：腺上皮（导管上皮）排列成管状，内可见粘液分泌，可出现鳞状化生、钙化。 肌上皮：排列在导管外围，呈巢、片、条索状。细胞可变异呈梭形、上皮样、浆样、透明样。,3 镜下特点,:,间叶：粘液 、粘液样组织、 软骨样组织。 间质纤维组织有时增生，胶原纤维可形成晶状体 间质也可广泛性玻璃样变性
17、，弹力纤维染色呈阳性 肿瘤包膜有时不完整、有时可见瘤细胞浸润，但不作为恶性指征。,:,为良性肿瘤，包膜有时不完整、有时见瘤细胞浸润，瘤细胞易种植生长，切除不彻底易复发。 病程长者或多次复发易恶变 恶变指征：生长突然加快、出现神经浸润疼痛症状、肿瘤与周围组织粘连、破溃等。,4 生物学行为,:,腮腺肿瘤，特别难以手术。 即使有损伤面神经的危险，也必须行腮腺切除术。 发生于其他腺体者要做广泛切除以防复发 有人提倡多形性腺瘤捥除术，但不够安全，因为术前并不能确定包膜的范围和是否被突破。会造成1020年后复发，常形成多发性结节，比原发肿瘤更难切除，导致再次复发。,5 治疗原则和预后,:,图3 多形性腺瘤
18、,示与黏液样间质呈“融合”形式的肌上皮 图4 多形性腺瘤中厚的绒毛状弹力纤维 图5 多形性腺瘤病灶周围的卫星结节( ) 图6 癌在多形性腺瘤中,图上侧为癌,又称多形性腺瘤癌变、多形性腺瘤中的癌、良性混合瘤中的癌、良性混合瘤癌变、恶性混合瘤等 占涎腺上皮性肿瘤的3.3，占其恶性肿瘤的9% 50-80发生于腮腺，其次为颌下腺、腭及上唇。,（二）癌在多形性腺瘤中,男性多于女性 通常发生于50-70岁，较多形性腺瘤晚10年 典型的临床表现是长期存在的肿块生长突然加快，可伴有疼痛、面瘫、固定和溃疡形成,形状不规则，表面大多呈结节状，部分有包膜 肿瘤直径一般为1.525cm，平均大小约为多形性腺瘤的2倍
19、切面良性部分呈乳白色或灰白色，组织致密，富于弹性，类似瘢痕； 恶性部分呈污黑色或鱼肉状，组织松软易碎，常见出血及大片坏死，通常界不清，并有广泛浸润,:,1 肉眼观察,多形性腺瘤中有数量不等的恶性成分 最常见的恶性成分是低分化腺癌或未分化癌 其它类型的癌如ACC、MEC、EMC也有报道 良性与恶性之间常存在移行部分,2 镜下特点,:,多形性腺瘤癌变最早期变化是癌细胞取代导管内层细胞，而外周的肌上皮细胞仍完整 根据癌细胞浸润周围组织程度分为：非侵袭癌微侵袭癌侵袭癌,:,非侵袭癌：癌变组织仍停留在多形性腺瘤内 微侵袭癌：癌细胞向周围组织浸润，侵入包膜外等于或小于1.5mm 侵袭癌:癌细胞侵入周围组织
20、深度大于1.5mm，常发生淋巴结和肺、骨等远处转移,:,非侵袭癌和微侵袭癌肿瘤完整切除后预后良好 侵袭癌预后不好，常有复发、局部淋巴结转移和远处转移,3 生物学行为,:,病 例,男，34岁, 左侧腮腺区无痛性包块8年余。 患者8年前无明显诱因发现左侧耳垂下一包块约“枣”样大小，无明显疼痛及其它伴随症状，未行任何相关治疗。两年来该包块持续缓慢增大，病程中无疼痛，无发热。,专科检查,左侧面部以耳垂为中心明显隆起，肤色正常，皮肤完整，可扪及3*4*3cm大小实质性包块，界清，质中等，基底活动，与皮肤无粘连，无面瘫症；张口度及开口型正常，牙列整齐，口腔黏膜未见异常，腮腺导管口未见异常分泌物，同侧咽侧壁无隆起。,病理诊断,（左侧腮腺）癌在多形性腺瘤中（非侵袭性）。,Thank You,78,
