1、1,第二十二章,糖尿病,Diabetes Mellitus,第一节 概述 第二节 流行特征 第三节 预防策略与措施,2,目录,定义 1999年WHO专家咨询委员会提出，糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。,3,第一节 概述,糖尿病的定义和分型,分型,4,1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 ）2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗） 其他类型特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病的诊断标准,5,诊断标准,有典型症状(包括
2、多尿、多饮和无法解释的体重下降），且任何时候血糖11.1mmol/L （200mg/dL） ； 或空腹血糖（fast plasma glucose, FPG)7.0mmol/L(126mg/dL）（空腹是指无热量摄入至少8小时） ； 或糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT） 中,葡萄糖负荷（75g无水葡萄糖）后2小时血糖（2h PG）11.1mmol/L（200mg/dL）。,注：在糖尿病患病率和发病率的流行病学研究中，对于糖尿病的诊断标准应该采用FPG7.0mmol/L(126mg/dL）。这个建议是为了将不同的研究者的流行病学调查方法统一、标准化，
3、并且该方法较OGTT更易实现。,IFG或IGT的诊断标准,当空腹静脉血糖6.1mmol/L且7.0mmol/L，称为空腹静脉血糖受损（impaired fasting glucose,简称IFG）当负荷后2小时血糖7.8mmol/L且11.1mmol/L，称为糖耐量受损（impaired glucose tolerance,简称IGT）,DM、IFG及IGT的诊断标准,8,国家间和地区间分布 1、2型糖尿病发病率在不同国家及同一国家不同地区间均不同。 1型糖尿病发病率越远离赤道发病率越高，以意大利撒丁岛和北欧的芬兰发病率最高，其他欧美国家发病率中等，亚洲国家以及美国印第安人、墨西哥人、智利人、
4、秘鲁人的发病率在世界发病率最低，非洲和拉丁美洲发病率也较低 。,9,第二节 流行特征,地区分布,我国1型糖尿病的发病率为世界报道最低，但有纬度越高发病率越高的特点。19881996年我国15岁儿童1型糖尿病调整发病率女性是0.66/10万人年，男性是0.52/10万人年，总发病率是0.59/10万人年。来自22个1型糖尿病登记中心的年发病率从东南的遵义（0.22/10万）到东北的齐齐哈尔（1.6/10万），范围在0.2/10万1.5/10万之间，显示出以长江为界明显北高（0.65/10万）南低（0.50/10万），纬度越高发病率越高的特点。,2型糖尿病的患病率在保持传统生活方式的地方患病率低，
5、在生活方式西化的国家或地区较高。例如，非洲农村成人为1%2%，巴布亚新几内亚的高原地带的一次调查中未发现糖尿病人。在生活方式不断西化的发展中国家，糖尿病患病率高于欧洲人群。2型糖尿病在北美本土及西太平洋区最高，成年有1/31/2患有糖尿病。我国地域广阔，各省市糖尿病患病情况不一，1996年11省市调查的糖尿病和IGT的患病率及标化患病率见表22-3。标化患病率最高的是北京，达4.56%，最低的是浙江，为1.99%。,城乡分布 1、2型糖尿病患病率在城市和乡村有明显差别，尤其在发展中国家。我国7个地区中心的资料显示，城区与郊县（农村）儿童1型糖尿病的发病率分别为1.12/10万人年和0.38/1
6、0万人年，城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。一方面可能与市区生活水平较高，或接触环境有害因素的可能性较高有关，这个原因还有待于进一步验证；另一方面，农村医疗条件相对较差，发生漏报或未诊断而昏迷死亡的情况可能较多。从登记的质量看，城乡两来源总的确定水平分别是93%和89%，市区资料的登记质量略高于农村。 2型糖尿病的患病率在城市和乡村有明显差别，尤其在发展中国家。我国11省市的调查发现糖尿病标化患病率省会城市最高（4.58%），依次为中小城市（3.37%）、富裕县镇（3.29%）和贫困县农村（1.71%）。,表22-1 2002年中国居民糖尿病和空腹血糖受损标化患病率（%） （按2000年
7、全国人口）,（2002年中国居民营养健康状况调查报告，2004）,性别和年龄 1型糖尿病的发病率男、女性别相似 ；高发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是1014岁，青少年以后，发病率下降。 2型糖尿病的发病率男、女性别多有差异，西欧与美国，女性患病率高，韩国及日本男性患病率高于女性 ，我国2002年的全国营养调查显示，男性糖尿病患病率为2.54%、女性为2.66%，男女差别不显著。患病率随年龄增加而上升，在40岁以上人群中患病率显著升高。美国45-74岁糖尿病患病率为34%；南太平洋国家60岁的男性糖尿病患病率为29.4%，女性为46.2%，都非常显著地高于平均人群的水平。2002年中国居民
8、营养健康状况调查报告的糖尿病患病率在1844岁、4559岁、60岁及以上各年龄组分别为1.27%、4.29%、6.77%；空腹血糖受损患病率随年龄增加也明显上升，上述3个年龄组空腹血糖受损患病率分别为1.32%、3.38%、4.90%。,14,人群分布,近年来2型糖尿病出现了发病年轻化的趋势，儿童和青年人中2型糖尿病的患病率越来越高。美国新发的儿童糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例在近几年内就由1%2%上升到8%45%，患病率明显增加，且主要发生在少数族裔。日本及欧洲的一些国家也有类似报道，其原因尚不清楚，可能与儿童肥胖患病率不断增加以及运动少有关。,种族和民族 不同种族、民族居民糖尿病患病率
9、不同。 1型糖尿病 ：美国白种人1型糖尿病发病率显著高于黑人 ，科罗拉多登记表明非西班牙语种人的1型糖尿病的危险性是西班牙语种人群的2.5倍。亚洲国家1型糖尿病发病率 （0.1/10万2.0/10万） 明显低于欧洲国家（10.0/10万36.0/10万），黄种人也明显低于其他人种 。中国是1型糖尿病低发病率国家，但不是该病遗传均一性的国家。 1型糖尿病在某些民族高发可能与遗传有关，但也不可忽视环境因素的作用。如具有相同遗传背景的台湾人（1.5/10万人年）、香港人（2.0/10万人年）、移居美国的华人（4.9/10万人年）和大陆儿童，由于生活环境不同，1型糖尿病的发病率差异较大，也说明1型糖尿
10、病可能与生活环境因素有关。,2型糖尿病：患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。其它印第安人部落，瑙鲁人及别的太平洋岛国如斐济、萨摩亚（南太平洋）、汤加（西太平洋）的患病率较高。患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2%。印度洋次大陆的其他种族、日本、中国和印度尼西亚患病率相对较低。 流行病学资料表明，相同环境条件下不同种族2型糖尿病的患病率不同。新加坡的印度人、马来人、中国人患病率分别为6.1%、2.4%和1.6%。印度人患病率高不是肥胖所致，因为该人群体重最轻。比较我国同一省区不同民族糖尿病患病率，发现贵州、青海、广西三省中，苗汉、藏汉及壮汉之间无显
11、著差异。新疆维吾尔族的患病率高于汉族和其他民族。这些不同民族之间及同一地区不同民族间糖尿病的差别，提示民族间的某些因素（如遗传、生活方式）可能与糖尿病的发生有关，但尚未明确。,家族史 糖尿病存在家族聚集性。我国11省市的调查结果表明，有糖尿病家族史的DM和IGT患病率（7.74%和6.47%）显著高于无糖尿病家族史的（3.91%和4.42%）。糖尿病一级亲属的患病率较一般人群高5倍21倍。其患病率为2.1%5.2%。,职业 劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。一般说来，体力劳动者的患病率低于脑力劳动者。 移民印度人移居新加坡后，患病率达6.1%，移居马来西亚后患病率为4.2%，移居到南非
12、后，患病率为4%6%，不仅比印度本土居民（2%）高，比移居地的其他民族也高。,季节性 1型糖尿病的发病有一定季节性，北半球的病例多发生在12月至2月，而南半球则多发生在6月至8月。这种秋冬季节性升高的现象主要由于感染因素所致，与饮食、运动、激素水平也可能有关。 2型糖尿病的发病无明显季节性。,20,时间分布,长期趋势 1型糖尿病的患病率呈持续增长趋势。19601996年27个国家37个人群研究的结果，发现1型糖尿病年增长率为3.0%，尤其在低发病率人群中增长更明显，到2010年芬兰年发病率达到50/10万，其他人群许多超 30/10万。19881996年，我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升
13、趋势，表明儿童糖尿病的疾病负担正在不断增加。,2型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势，过去10年间美国全人口糖尿病患病率再次翻番，2002年已达到6.2%。第二次世界大战结束时日本糖尿病患病率为1%，现在为3%，而侨居檀香山的日本人由于生活方式的西化，患病率高达5%。在新加坡，糖尿病患病率1975年为2%，1985年为4.7%，1992年为8.6%。我国2型糖尿病的年增长率在1994年以前的15年为9.86%，1994年以后高达13.31%，使中国在短短20年里，就从3%的低患病率国家迅速跨入世界糖尿病中等患病率（3%13%）国家的行列，增长速度十分惊人。,23,图22-2 中国18岁及以上人群糖
14、尿病患病率(来源：全国成人糖尿病流行病学调查；中国居民营养与健康调查；中国成人行为危险因素监测),1型糖尿病,24,糖尿病的危险因素,遗传因素； 病毒感染； 自身免疫； 其他环境因素。,遗传因素1型糖尿病具有遗传易感性。双生子研究表明，同卵双生子发生1型糖尿病的一致率为25%30%，明显高于异卵双生子（5%10%）。家系调查亦显示先证者的一级亲属患1型糖尿病的危险性增加。如美国白人1型糖尿病的发病率为0.2%0.4%，但先证者的兄弟姐妹发生1型的危险为5%。当母亲患有糖尿病时，后代的发病危险为2%3%，当父亲患有糖尿病时，后代的发病危险为5%6%。,近年来已经发现一些与1型糖尿病遗传易感性有关
15、的基因位点 ，如6号染色体短臂上HLA区的人类白细胞抗原系统（HLA）II类基因（DQ和DR位点） ，SH2B3、RGS1和 TC-PTP 基因等。,病毒感染1型糖尿病发病随纬度增加而增高（r =0.76），而与年平均气温呈负相关（r=0.67），且具有明显的短期快速时间波动，以及时空聚集性等流行病学特征，都提示1型糖尿病的发病与传染因素有关，特别是与病毒感染有关。柯萨奇病毒与人类1型的关系比较肯定。1978年，从一名死于1型糖尿病男孩的胰腺组织中分离出柯萨奇病毒CB4变种，用于接种动物 可引发糖尿病。Banatrala等报导英国、澳大利亚新诊断的1型病人153例，血清柯萨奇病毒特异性 IgM
16、阳性率显著增高。其他病毒如腮腺炎病毒，巨细胞病毒及风疹病毒也可能有关。,自身免疫90%的1型糖尿病新发病例血浆中有胰岛细胞自身抗体（ICA），包括胰岛细胞胞浆抗体（ICCA），胰岛细胞表面抗体（KSA），细胞毒性的胰岛细胞抗体，抗胰岛素6.4KD抗体及胰岛素自身抗体（IAA）。已证实，迟发1型糖尿病病人血内谷氨酸脱羧酶抗体（DCA）阳性。这些抗体与特定补体结合从而激发自身免疫，而且细胞免疫比体液免疫更为重要。,其他环境因素用牛乳人工喂养的新生儿容易罹患1型糖尿病 一些化学品和药物对胰岛细胞也可造成损害,2型糖尿病,30,遗传因素、肥胖； 体力活动不足、膳食因素； 早期营养、糖耐量受损、胰岛素抵
17、抗； 妊娠、社会经济状况； 其他，如高血压等。,遗传因素2型糖尿病有很强的家族聚集性，糖尿病亲属中的患病率比非糖尿病亲属高4 8倍。双生子研究也说明糖尿病有遗传性，Barnett等收集200对同卵双生子的资料，每对中至少有一个糖尿病患者，发现1型糖尿病双生子共显性为54%，2型糖尿病双生子共显性为91%。中国人2型糖尿病的遗传度为51.2%73.8%，一般高于60%，而1型糖尿病的遗传度为44.4%53.7%，低于60%，可见两型的遗传是各自独立的，2型糖尿病具有更强的遗传倾向。,肥胖 肥胖是2型糖尿病最重要的易患因素之一。大量的横断面研究和纵向研究都表明体质指数（Body Mass Inde
18、x, BMI）与发生2型糖尿病的危险性呈正相关关系，无论男女性别和许多种族都如此。我国14省、直辖市的调查发现，DM和IGT患病率随着体重的增加而上升（表22-5），超重患DM的危险（RR）为正常人的1.43倍，而肥胖的RR达2.17倍。对比马印地安人的随访亦证实，2型的发病率随BMI的增加而呈线性增加趋势，BMI40者高达72/1000人年。 肥胖类型也决定着2型糖尿病的发病率。瑞典的研究发现，老年人群中BMI与2型糖尿病的发病率密切相关，然而，把体质指数按照腰臀比（腰围/臀围，Waist-to-Hip Ratio, WHR）分成不同的亚组时，WHR大的2型糖尿病发病率高。这说明向心性肥胖与
19、糖尿病的关系更为密切。 这说明WHR比BMI可能对2型糖尿病的预测更有价值。,体力活动不足 许多研究发现体力活动不足增加2型糖尿病发病的危险，活动最少的人与最爱活动的人相比，2型糖尿病的患病率相差26倍。 2002年中国居民营养健康状况调查进一步显示，业余静态生活时间（用于看电视、阅读、使用电脑和玩电子游戏的时间）越长，其体重指数越大，血压越高，血糖、血脂均显著升高；与之相应人群中超重/肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常的患病率亦显著增加。与每日静态生活时间不足1小时的人相比，静态生活时间超过4小时者糖尿病增加50%。其中，看电视时间与这些慢性病的关系最为密切。每天看电视4小时以上者，糖尿病的患病
20、风险比每天看电视不足1小时者增加46%。,膳食因素 高能饮食是明确肯定的2型糖尿病的重要膳食危险因素。日本相扑运动员每日摄能达45006500千卡，比一般日本人的2500千卡高得多。他们中40%发展为2型糖尿病。目前认为，摄取高脂肪、高蛋白、高碳水化合物和缺乏纤维素的膳食也可能与2型糖尿病的发生有关。,膳食营养和体力活动对糖尿病的危险性还存在相互协同的作用。2002年中国居民营养健康状况调查结果显示，与业余静态生活时间1小时且脂肪供能比25%的人相比，业余静态生活时间3小时且脂肪供能比30%者患糖尿病的相对风险增加121%,早期营养 早期营养不良可以导致后来的代谢障碍和增加发生IGT和2型糖尿
21、病的危险。低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易发生糖尿病，母亲营养不良或胎盘功能不良可以阻碍胎儿胰腺细胞的发育。,糖耐量受损 IGT是指患者血糖水平介于正常人和糖尿病之间的一种中间状态 ，在IGT患病率高的人群，糖尿病患病率一般也高。研究发现，IGT在诊断后510年进行复查时，大约有1/3的人发展为糖尿病，1/3转化为血糖正常，1/3仍维持IGT状态。如果IGT伴有以下因素，即原空腹血糖5.0mmo/L，餐后2小时血糖9.4mmo/L，BMI25，腹部肥胖和空腹胰岛素水平增加等，更易转化为糖尿病。而改善膳食和增加体力活动有利于降低IGT向糖尿病的转化率。,胰岛素抵抗 肥胖、2型糖尿病、高脂
22、血症、高血压、冠心病及脑血管意外等病理过程常合并存在，提示这些疾病可能存在共同的病理生理机制，即胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预期正常水平的一种现象，常伴有高胰岛素血症。研究证实胰岛素抵抗是2型糖尿病高危人群的重要特征之一。在糖耐量正常或低减的人发展为2型糖尿病的过程中，循环胰岛素水平起主要作用。空腹胰岛素水平高的人更易发展为IGT或2型糖尿病。肥胖者发展成2型糖尿病前，先有胰岛素抵抗出现。,妊娠和2型糖尿病 妊娠次数与2型糖尿病的发生有关。妊娠次数多者较妊娠次数少者糖尿病阳性家族史多见 妊娠期发生糖耐量受损的母亲也易患2型糖尿病 妊娠糖尿病与后代患糖尿病的危险
23、也有关，在比马印第安人中，母亲在孕期发生糖尿病的孩子在20岁24岁45%发生2型糖尿病。这些孩子发生2型糖尿病的危险性远比父亲患有2型糖尿病或母亲虽患有2型糖尿病但不发生在孕期的孩子高。,社会经济状况 富裕国家的糖尿病患病率高于发展中国家。即使在不发达国家，富人的糖尿病患病率也明显高于穷人。,高血压及其它易患因素 许多研究发现高血压病人发展为糖尿病的危险比正常血压者高，然而这可能与二者有共同的危险因素有关。其它如文化程度、社会心理因素、出生及1岁时低体重、服药史、心血管疾病史也可能是2型糖尿病的易患因素。,总之，糖尿病的发生是遗传与环境因素共同作用所致。无论1型或2型糖尿病，单由遗传因素或环境
24、因素引起者仅占少数，95%是由遗传、环境、行为多种危险因素共同参与和/或相互作用引起的多因子病。遗传因素是糖尿病发生的潜在原因，具有遗传易感性的个体在环境因素如肥胖、体力活动减少、高能膳食、纤维素减少及生活水平迅速提高等因素的作用下，更易于发生2型糖尿病；在病毒感染时，通过自身免疫而易于发生1型糖尿病。,制定长远的糖尿病防治国家行动计划 。以预防和延缓糖尿病及其并发症、降低医疗费用、改善患者生命质量为目的制定防治策略。 加强与WHO、国际糖尿病联盟（IDF）等国际组织和其他国家的合作与交流。积极开展国内多地区的协作，进行流行病学、发病机制和危险因素干预的研究。,43,第三节 预防策略与措施,预
25、防策略,建立糖尿病三级防治和疾病监测网，使糖尿病治疗和管理科学化、制度化。重视高危人群的筛查和患者登记管理，开展行为危险因素的干预。使防治策略和措施的形成和评价以社区状况为依据。,44,开展社区综合防治。提倡在社区诊断的基础上，制定防治计划，强调“防”与“治”的结合；通过社区动员，最大限度地调动政府、卫生部门和非卫生部门、糖尿病学会和协会等组织、资助者（stakeholder）和企业界、服务提供者、糖尿病患者和全体社区居民等全社区广泛参与和合作；以健康促进为手段，把糖尿病纳入心脑血管疾病等慢性非传染性疾病的社区综合防治，实施面向高危人群和全人群的健康促进和干预计划；提倡预防、治疗、康复、健康教
26、育等多种机构同时参与；充分利用电视、广播、报纸等大众媒体，普及防治知识，最大限度地利用一切资源，提高防治效果。,对一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有针对性的防治措施，提倡在开展一级预防的同时，强调二级预防和三级预防。 有计划地对糖尿病专科医生等专业人员开展教育和培训。 研究和评价糖尿病社区综合防治管理机制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治。,一级预防措施 一级预防措施的对象是一般人群，目的是预防和延缓易感高危人群和高危社区发生糖尿病。,47,预防措施,健康教育和健康促进。 提倡健康生活方式，加强体育锻炼和体力活动。 提倡膳食平衡。 预防和控制肥胖。,二级预防措施二级预防应针对具有下列危险因素
27、的高危人群：有糖调节受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm，女性腰围85cm；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L） 及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，静坐生活方式；有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；BMI30kg/m 的PCOS 患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有 1.5-10%的IGT患者进展为2型糖尿病。分娩史的妇女等高危人群，通过筛查尽量做到糖尿病的早发现、早诊断和早治疗，预防糖尿病及其并发症的发生和进展。,48,二级预防措施,筛检试验。包括空腹血浆葡萄糖（FPG）检验和75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 积极的治疗。包括心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗以及对患者的健康教育。,三级预防措施,50,健康教育。提高患者对糖尿病的认识，采取合理的治疗手段。 自我监测。通过规范的药物治疗、饮食治疗和体育锻炼，控制血糖稳定，预防并发症的发生，提高生命质量。,Thanks,
