1、肺栓塞的急诊救治,北京大学人民医院 朱继红,相关概念,肺血栓栓塞 PTE（pulmonary thromboembolism ） 肺栓塞 PE （pulmonary embolism) 肺梗死 PI （pulmonary infarction) 深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis) 静脉血栓栓塞症 VTE (venous thromboembolism),定义,PE：各种栓子阻塞肺动脉, 其发病原因为一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 PTE：为肺栓塞的最常见类型。 PI：指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发
2、生坏死。 DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）,VTE的原发危险因素：,继发危险因素(1)：,继发危险因素(2)：,病理生理,病理：,临床表现,多种多样，缺乏特异性 最常见症状：呼吸困难、气促80-90%胸痛 40-70% 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血不足30%患者同时出现,体征,1.肺动脉高压及右心功能衰竭的体征 颈静脉充盈或搏动 右心室抬举样搏动 肺动脉第2音亢进 三尖瓣区返流性杂音 室性或房性奔马律 心律失常 2.下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等,临床分型（急性）,大面积PTE（massive PTE
3、）：低血压和休克 非大面积PTE（non-massive PTE)：不符合大块标准。 次大面积PTE (sub-massive PTE)：临床出现右心功能不全、或超声心动有右室运动减弱（右室前壁运动幅度小于5mm）,病 例,Case 1,患者张先满，男性，63岁，农民 主诉：间断胸痛伴喘憋5个月，后背痛1个月，加重4天，于2007年11月28日入院。,患者5个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛，持续性，伴喘憋，咳嗽，咳痰，痰中带鲜血丝，在当地医院诊断“肺炎”，予抗炎治疗后病情一度好转。一个月前再次出现喘憋，活动后加重，伴背痛，无咳嗽、咳痰，3天前症状加重就诊于*医院，查胸部平扫CT诊断为肺气肿，肺大
4、泡，予口服化痰、平喘治疗。患者病情进行性加重，今日就诊于我院呼吸内科，由门诊转入急诊。,既往史,COPD病史30余年 双下肢静脉曲张病史10年,查体,T：36.8 P：110/分 R：30次/分 BP：110/80mmHg SpO2 89（鼻导管吸氧2L/min） 神志清楚，呼吸浅快。双肺未闻及干湿性罗音，心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征。双下肢可见静脉曲张，双下肢无凹陷性水肿，双侧髌骨上缘15cm周径右侧45cm,左侧39cm，双侧髌骨下缘10cm周径右侧35cm，左侧30cm。,急诊辅助检查,血气： PH 7.452 PCO2 22.6mmHg PO2 53
5、.1mmHg HCO315.9mmol/L BE4.5mmol/L,凝血分析： PT 15.7s PT-INR 1.442R， FIB 225.9mg/mL APTT 46s D-Dimer 1288.2ng/mL FDP 20ng/mL,心电图：2007-11-28 16:10,胸部增强CT,结论,肺动脉栓塞（累及右肺动脉主干、中叶及下叶肺动脉，左上、下肺动脉主干及分支）,Case 2,刘斌斌，男性，20岁，大学生 主诉：胸闷、胸痛2小时伴晕厥3次,患者2004年10月9日2pm静坐时无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现晕厥，持续约2-3min后自行恢复，在
6、其后10分钟又发生2次晕厥，无大小便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕血，由120急送至我院急诊。,既往史,患者经常通宵上网，1个月前曾无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。,急诊查体,查体： T：36.8 P：131次/分 R：24 次/分 BP：117/68mmHg SpO2 95（鼻导管吸氧5L/min） 神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性罗音，心率131次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小腿周径于髌骨下缘15cm，左侧38.5cm，右侧38cm。,急诊辅助检查,血气（鼻导管吸氧5L/min） ： pH 7.349 pCO2
7、30.7mmHg pO2 80.5mmHg HCO316.7mmol/L BE 7.0mmol/L SaO2 95.2%,凝血分析： PT 13.0s PT-INR 1.19R， FIB 473mg/mL APTT 35.1s,送诊途中心电图,2004.10.9 4pm（急诊就诊）,胸片,胸部增强CT,结论,左、右肺动脉主干栓塞,肺栓塞的检查手段,D-二聚体血气分析心电图 胸部增强CT超声检查：超声心动图，血管彩超胸部X线平片肺核素通气/灌注扫描 肺动脉造影,D-二聚体,敏感性高，但特异性差。 对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速ELISA法检测D-二聚体是首选的排除方法。 D-二聚体500ug/L
8、可除外急性肺栓塞,血气分析,PE通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（PaO2）正常。 多数病例伴有低碳酸血症,其敏感性常常高于PaO2。 肺泡-动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加。,注意事项,血氧分压与年龄PaO2 1020.33x年龄 血氧分压与吸氧PaO2（吸氧前） （76047）x0.21-1.25xPaCO2 PaO2（吸氧后） （76047）xFiO2-1.25xPaCO2,心电图,右心室负荷过重的心电图表现（T波形，1一V3导联波倒置，右束支传导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。
9、 统计表明，在肺栓塞患者的心电图改变中，以窦速最常见。,肺栓塞的常见心电图表现,病例1：张先满，就诊时心电图表现典型：窦速，T，电轴左偏，顺钟向转位,溶栓后心率减慢，胸前导联T波倒置,病例2：刘斌斌，120送诊途中心电图为完全性右束支传导 阻滞（2004.10.9 3:25pm）,到急诊时RBBB图形消失，、aVF及V1-3导联T波倒置（2004-10-9，4pm）,溶栓后心率减慢，V1-2导联T波倒置加深（2004-10-9，9pm）,溶栓后第4天（2004.10.13）,胸部增强CT扫描,能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管
10、分支减少及消失,目前肺增强CT有取代肺核素灌注显像和/或血管造影之势 螺旋CT证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治疗。 对螺旋CT阴性的病人最好的检查、治疗程序仍有争议 胸部CT阴性者不抗凝治疗有一定风险,胸部增强CT,胸部增强CT,超声心动图,肺动脉高压 右心扩大 右室舒张末期内径左室舒张末期内径 0.5 室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动 下腔静脉搏动消失 右室室壁运动异常,间接征象：,直接征象：直接看到血栓,超声心动图,对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、心包填塞及主动脉夹层等引起的休克/低血压，最有效的首选方法为超声心动图。 对于血流动力学稳定的患者，超声心动图
11、对于其治疗方案的选择具有决定性意义。 超声直接看到血栓与预后不良相关。,超声心动图发现肺动脉主干血栓,血管彩超,PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。 尸解证实，90%的PE来源于下DVT ，血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT 。 对于诊断或怀疑PE的患者，寻找残余DVT是合理的。,肺核素通气灌注显像,肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用 一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合 对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑PE的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用抗凝治疗,肺栓塞的核素肺通气灌注扫描,A,B,C,A：通气扫描 B：灌注
12、扫描,典型征象： 肺灌注缺损与通气显像不匹配,PE诊断金标准:肺动脉造影,优点：最精确的诊断方法， 对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓 缺点：介入，有损伤性，技术性强，需一定条件术后抗凝易引起出血并发症,肺动脉造影示主干血栓,病例3,Case 3,患者张英昆，男，55岁 主诉：头晕、胸闷、乏力2天 2日前患者无明显诱因出现头晕、胸闷，伴乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，卧床休息，舌下含服速效救心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，于2008年1月2日就诊于我院急诊。,既往史,高血压病10余年 冠心病 4年 2型糖尿病2年 半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B超检查明确为右
13、下肢静脉血栓，于门诊静点通栓灵等药物后好转。,查体,T36.7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg， 心、肺、腹（）。双下肢髌骨上15cm周径均为40cm，左髌骨下10cm周径为35cm，右髌骨下10cm周径为36.5cm。四肢肌力V级，病理征（-）。,辅助检查,血常规、心梗三项正常 凝血分析：FDP 20ng/mL，D-dimer 1331.85ng/mL PT、FIB、APTT正常， 头颅CT：双侧基底节多发腔隙灶,心电图：T,诊治经过（1月2日-1月3日）,双下肢静脉彩超示“右下肢股浅、腘静脉、胫腓干静脉、肌间静脉血栓” 考虑为“右下肢静脉血栓”，给予尿激酶25万
14、U静点Qd2天，速避林0.6ml Q12h皮下注射,1月4日,血气分析:pH 7.443，PaCO2 37.8mmHg，PaO2 71mmHg，BE 1.1mmol/L。 胸部增强CT：左右肺动脉、右上下肺动脉及左上下肺动脉充盈缺损，考虑肺动脉栓塞、肺动脉高压可能。 床旁TTE：右肺动脉近段内探及大小约5.01.3cm大小的回声团块，随血流飘动；肺动脉增宽，右房和右室扩大，估测肺动脉收缩压70mmHg。,肺动脉增强CT,床旁超声心动,进一步处理,1月4日 18：00 予rt-PA 50mg溶栓，随后予以普通肝素和华法林抗凝 。,溶栓后12小时复查超声心动,右肺动脉近段内异常回声团块消失 估测肺
15、动脉收缩压40mmHg,肺栓塞的治疗,溶栓治疗 抗凝治疗特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术,溶栓治疗,如果没有绝对禁忌症，所有大面积PE病人都应接受溶栓治疗。 对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（例如，次大面积PE）的病人，如果没有禁忌症可以进行溶栓治疗。 非大面积及次大面积PE病人不应接受溶栓治疗。,溶栓治疗的禁忌症,绝对禁忌症：1）活动性内出血2）近期的自发性颅内出血,1）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天以内）2）2月内缺血性中风3）10天内胃肠道出血4）15天内严重外伤5）一月内神经外科或眼科手
16、术6）控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）7）近期心肺复苏8）血小板100,000/mm3 9）妊娠10）感染性心内膜炎11）糖尿病出现视网膜病变12）肝、肾疾病13）出血性疾病,相对禁忌症：,需要注意的几点,溶栓要以具有诊断意义的客观检查为基础 溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的 溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效,表1 溶栓前后生命体征及血气变化（n=17例）,P0.05为差异有显著性，P0.01为差异有高度显著性。,肺栓塞的治疗,溶栓治疗 抗凝治疗特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术,
17、普通肝素（UFH）,静点速度须根据APTT调整 副作用：出血，血小板降低。 与LMWH相比，肝素血小板减少发生率更高。,I型肝素诱导的血小板减少症：为非免疫机制所致，与血栓形成无关，可随着肝素治疗的延续而缓解 。 HIT：或称作免疫性（或型）肝素诱导的血小板减少症，是一种免疫介导的药物反应，多发生于治疗的5-15天，血小板降低明显，死亡率较高。,肝素引起血小板减少有两种情况：,肝素诱导的血小板减少症 （Heparin-induced thrombocytopenia，HIT）,血栓形成是HIT最常见的并发症，静脉血栓多于动脉血栓。 输注血小板会加重高凝倾向而使病情加重。 如果临床上高度怀疑HI
18、T则需立即停用肝素，并应用另一种凝血酶抑制剂。 华法林可用于长期抗凝治疗，但不能单独作为HIT时的替代抗凝治疗。,低分子肝素（ LMWH ）,对于非大面积PE， LMWH与UFH效果相当。 LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。 无证据表明LMWH对大面积PE有效。,华法林,通常大多数病人在肝素治疗的第1或第2天开始口服抗凝剂，必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。 华法林负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR，反而有害，因为可引起暂时性高凝状态。 副作用：以出血最常见，其危险程度同抗凝强度有关。 非出血性副作用以皮肤坏死最重要，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。,抗凝注意事
19、项,对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素（UFH或LMWH）。 起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。 在稳定的PE病人可用LMWH代替UFH ，但大面积PE不能替代。 长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因子。,妊娠期及产后肺栓塞的抗凝治疗,妊娠时可使用肝素（UFH）抗凝，但长期应用可引起骨质疏松及血小板减少。 LMWH可用于妊娠的DVT病人，但关于PE病人无足够资料。 华法林可通过胎盘,而且有可能引起前三个月的胚胎病变。 产后哺乳者可口服华法林抗凝。,肺栓塞的治疗,溶栓治疗 抗凝治疗特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题
20、 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术,介入治疗适应症,急性大面积PE; 血流动力学不稳定者，尤其是心源性休克或右心功能不全者; 溶栓疗法有禁忌症或失败者; 有训练有素的介入治疗梯队。,介入治疗种类,导管局部溶栓术 导管血栓吸除术 导管血栓捣碎术 球囊血管成形术,肺栓塞的治疗,溶栓治疗 抗凝治疗特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术,静脉滤网植入的适应症,有抗凝绝对禁忌症的PE或DVT病人; 尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发; 肺动脉取栓术后,静脉滤网植入的有关问题,抗凝问题：如无禁忌，滤网安置后需进行长期抗凝。 滤网阻塞问题：滤网阻塞可
21、能是因为它的致血栓形成作用，或因为有效对抗血栓转移所致。 DVT复发问题：国外研究中，2年时DVT的复发率滤网组(21%)同传统治疗的非滤网组(12%)相比有显著差异。 关于可取出滤网，目前尚需进一步研究。 可能合并症：腔静脉壁穿孔，滤网移位，静脉功能不全。,肺栓塞的治疗,溶栓治疗 抗凝治疗特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题 介入治疗 下腔静脉滤网 肺动脉血栓摘除术,肺动脉血栓摘除术,急性大面积PE经溶栓或导管碎栓术等方法无效时，可考虑行外科肺动脉直接取栓术 但手术风险较大, 死亡率高。,谢 谢！,补充：PE的心电图诊断实例,病例4：女性，76岁，左髋外伤后卧床20天，排便后突发喘憋4天。上图为1年前心电图。,ECG：2006-3-3,2006-3-3 （入院当天）,2006-3-4 （入院第2天）,ECG比较,1年前,入院当天,入院第2天,病例5：女性，65岁，股骨颈骨折术后3周，呼吸困难4天。上图为入院时心电图,入院后第5天导联出现q波,第8天 III导联q波加深，并出现窦性心动过速及胸前导联ST低压低,病例6：男性，74岁，突发胸闷憋气1天。 左图为2月前心电图。,入院时（2007.3.7）,入院第2天（2007.3.8）,2007.3.12,
