1、1,中医术科病案书写规范 基本外科 P17,一、现病史 一)外科感染 二)损伤 三)烧伤 四)甲状腺疾病 五)乳腺疾病,2,基本外科病案书写规范,一、现病史(问诊) 一)外科感染:发病日期,感染部位,病因或诱因;有无局部症状(红肿热痛和功能障碍等),有无全身症状。,3,基本外科病案书写规范,二)损伤:受伤时间和地点,致伤原因、性质、暴力大小,受伤姿势,着力点和作用方向,致伤物种类和性质等有无躯体被挤压情况,有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。,4,基本外科病案书写规范,三)烧伤:烧伤原因、经过和接触
2、时间,受伤时的环境、衣着和灭火方法,有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和/中毒,现场急救措施,送院时间,工具及途中处理情况;入院前补液、创面处理用药情况和患者意识、血压、脉搏、呼吸变化及其他复合伤。,5,基本外科病案书写规范,四)甲状腺疾病:肿块的发现日期,大小变化。有无疼痛和声音嘶哑,等压迫症状,有无甲亢症状。,6,甲状腺肿块,概论,气瘿,肉瘿,瘿痈,石瘿,7,基本外科病案书写规范,五)乳腺疾病:肿块的发现,生长速度,有无肿痛和发热;乳头有无溢液,出血及其性状和量,乳房的症状的月经的关系,有无服用避孕药和其他雌激素药物史,有无盗汗,消瘦现象,患病后的检查和治疗的情况。 二、体格检查 一)感
3、染、损伤、烧伤的详细情况如:肢温、肤色及循环情况。 二)外科感染:局部情况及全身症状的其他表现。 三)损伤:部位、伤口形状、大小、深度和污染程度等。 四)烧伤:面积和深度部位等描述。有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴、骨关节等特殊部位的烧伤。,8,左乳头内陷、双侧副乳腺,9,左侧副乳腺增生,10,11,乳房局部凹陷,12,右乳头内陷,13,腹部外科病案书写规范,一、现病史: 一)对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛部位、性质、程度和缓解因素,有无转移性疼痛及放射痛,有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质、颜色和气味,有
4、无食欲不振、恶心,等消化道症状,排尿异常,血尿等,注意腹痛与发热的关系,疼痛与月经的关系。 二)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发症状。 三)肿块:具体发现时间及性质等,有无伴随症状。,14,腹部外科病案书写要点,二、体格检查 一)腹部四诊(视、触、叩、听)检查,注意检查手法与正确性. 二)腹部肿块:部位、质地、表面情况,大小,边界是否清楚,移动度,压痛否,与邻近脏器的关系。 三)肛门指诊:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血。,15,胸膝位,16,体位,侧卧位,检查,17,体位,蹲位,检查,膝 胸 位,截 石 位,18,12点,9点,3点,6点,截石位,齿线,肛缘,
5、体位记录,19,辨部位 内痔3、7、11点 赘皮外痔6、12点 血栓外痔3、9点 肛裂6、12点,12,6,3,9,20,神经外科,本专科重点: 一、现病史: 颅脑损伤:损伤时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、爆震),头部着力部位,有无原发或再发昏迷及持续时间,有无中间清醒期(意识好传期)及期持续时间,有无抽搐,呼吸困难,呕吐(次数、内容、量),伴随外伤及处理经过。 体格检查:,21,(神经外科)体格检查: 急性颅脑损伤严重程度按国际标准(Glasgow Coma Scale,GCS)评定 轻型:总分为13-15分,(伤后意识障碍20分钟内) 中型:总分为9-12分(伤后意识障碍20分钟
6、6小时) 重型:总分为3-8分(伤后意识障碍6小时以上) 分数越少,病情越重。 观察项目有:睁眼反应1-4,语言反应1-5,运动反应1-6三大项。(详见书本P18页),22,骨伤科病案书写要点,一、现病史 一)损伤:损伤情况,局部及全身症状,现场救治情况。 二)炎症:发病缓急,发热情况,肿块性质,窦道及畸形情况等。 三)有无疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍。 二、过去史:有无肺结核、淋巴结核等病史。 三 、专科检查 一)视诊;二)触诊;三)叩诊;四)听诊;五)运动;六)测量:四肢关节长度、轴线和周径,两侧对比。,23,骨伤科病案书写要点,二、骨伤科病案书写要点; 专科检查应注意以下几个方面
7、: (1)望诊 体位:肢体躯干姿态、行走步态等。 局部情况:损伤部位、肢体肿胀部位、肿物部位、肌肉有无萎缩、皮肤色泽、水疱、瘀斑、瘢痕、肢体关节畸形等。,24,骨伤科病案书写要点,伤口情况:形状、大小、皮缘、颜色、污染或感染情况、分泌物量、分泌物色泽等。 (2)触诊 皮肤、肌肉、肌腱:温度、波动、粘连、条索、紧张、挛缩、捻发音等。 肿块:大小、形状、质地、移动度、边界与周围组织关系等。 伤口的深度,压痛(部位、性质)、叩击痛等。,25,(3)骨关节检查 僵直、异常活动、骨擦音、弹性固定、特殊响声。 骨科特殊检查。 神经血管检查:感觉、运动、肌力、反射、血运等。 量诊:肢体长度、轴线和周径,两侧
8、对比。主动被动的关节活动度(以中立位0度计算) 感觉消失区的测定: 植物神经的检查: 各部位的检查(略)详见网络下载文章; 要求掌握神经外科的颅脑损伤评分标准(第18页),26,肌力测定标准 分为以下六级:,0级 肌肉无收缩。 1级 肌肉有微弱收缩,但不能移动关节。 2级 肌肉收缩可带动关节在水平方向运动,但不能对抗地心吸引力。 3级 肌肉收缩能对抗地心引力移动关节,但不能抵抗阻力。 4级 肌肉收缩能抗地心引力运动肢体,且能抵抗一定强度的阻力。 5级 肌肉收缩能抵抗强大的阻力运动肢体。,27,三、泌尿外科病案书写要点,一、现病史 一)血尿:发生时间,血尿程度,血尿的诱因 二)脓尿:与排尿的关系
9、,有无特殊气味,性病史等 三)乳糜尿:与饮食的关系,有无丝虫病史 四)疼痛:性质,部位、有无放射病,伴随症 五)其他:尿频(白天,夜晚),尿急,尿痛等, 二、体格检查 一)肾脏和肾上腺 二)输尿管 三)膀胱及外生殖器:前列腺和精囊等;,28,三、泌尿外科病案书写要点,29,心胸外科,一、现病史: (一)食道贲门疾病:发生时间,进食吞咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛,呃逆,呕吐、上腹部不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病后诊疗经过。 (二)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、头晕、四肢乏力,气促或呼吸困难、喘鸣等出现的时间或经过,有无发热,乏力,体重下降、发热、声嘶、呛咳、吞咽困
10、难及患病后治疗情况。,30,(三)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。 (四)纵膈疾患:如何被发现,有无胸闷、胸痛、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀及蹲踞现象,下肢浮肿、发病后心功能减退情况(以患者日常主要活动强度逐年比较) 二、体格检查 血压(先天性心脏病者,要测量左、右、上、下肢血压,并注意有无奇脉)、体重身高,有无二尖瓣面容。 唇(紫绀)、面(浮肿)、颈静脉搏动和充盈情况、肝静脉回流、气管偏移情况。,31,“蹲踞现象”:患儿稍大后,学爬行及端坐的时间也比正常孩子晚,独立站立的时间也短。睡眠时喜欢侧卧位,同时胳膊和腿都弯曲着,像个子宫内的胎儿或一只“大虾”。患儿逐渐长大后,在跑
11、、跳或游戏时,体力明显不如同龄儿童。有的患儿活动感到疲劳后,喜欢下蹲片刻再起来活动,而活动一段时间后又得蹲下来休息,医学上称之为“蹲踞现象”。 杵状指:有的青紫型先天性心脏病患儿出生时并无青紫,长大后才逐渐出现;同时手指和脚趾的末端增粗呈鼓槌状,称为“杵状指”。 详参法洛四联症。,32,胸部:胸廓正常、扁平、桶状、塌陷、肋间隙宽窄,呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧枝物质循环。 肺、心脏:四诊(视、触、叩、听)检查。 肛门:食管、贲门肿瘤应作肛门检查。 四肢:有无浮肿,杵状指(趾),有无枪击音及毛细血管搏动。,33,四、中医妇科病案书写要点,一、现病史:要着重记录
12、经、带、胎、产史及性生活情况。 一)闭经: 二)阴道流血: 三)腹痛: 四)腹部包块: 五)有无白带异常。,34,二、婚育史:对不孕者应问性生活史及丈夫精液检查情况。 三、月经史: 四、专科检查(双合诊、三合诊、肛诊) 一)外阴:记录外阴的婚产型;有无肿物,阴毛分布情况。 二)阴道:发育,是否通畅,阴道粘膜及分泌物情况,异物及出血。 三)宫颈:大小,色泽、宫颈有无糜烂、触血等,宫体位置、大小、形状、质地、活动度、压痛。 四)附件:有无增厚、包块、压痛等。 注意:在妇科检查时,要注意保护及尊重病人的隐私,在男医生检查女病人时,要有护士或女医生在场。,35,病历讨论,疑难病例讨论 疑难病例讨论是指
13、对由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。,36,死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 讨论记录由经治医师书写,另立专页,并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期,主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。死亡讨论记录需由主治医师或以上医师审核签名。,37,术前小结,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前,均
14、应作术前小结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 (1)术前小结模板 (2)术前小结体例。术前讨论记录 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。,38,术前讨论记录,术前讨论记录要求: 1)记录讨论时间、地点及参加人员姓名、专业技术职务、记录者签名。具体记录每个人发言的内容,一般不宜记录综合意见。 2)记录患者一般项目、术前准备情况、术前诊断、手术指征、手术方案、手术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问题及其预防措施。 3)住院医师应于手术前完成术前讨论记
15、录,由主治医师阅改签名。 4)术前讨论记录样板,39,手术知情同意书,手术知情同意书是指在手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者(或其委托人、监护人)签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、强调患者本人(或其委托人、监护人)签名、经治医师签名等。语言表述中要强调患者(或家属)已知情理解,并愿意承担手术风险。,40,手术同意书,在对患者进行手术治疗前,必须签署手术同意书。手术同意书由医师根据术前讨论填写,并将与手术有关的情况向患者家属或本人说明,由患者家属签署,特殊情况下也可由患者本人签署。(现于2002年9月通过的医疗事故处理条
16、例中更改为必须由患者本人签署手术同意书,有特殊情况如神志不清等情况下,可由其家属或代理人签署同意书。),41,手术同意书的新修改,重视病人的知情权、重视病人的健康权、生命权。 现在强调重视宪法规定的公民的应有的权利。如知情权,病人有权利知道疾病的诊断、手术的目的、手术方式、手术名称、麻醉方法、术中及术后可能出现的意外、并发症和其他情况。 重视病人的健康权、和生命权。任何人不能恶意损害他人的健康权和生命权。重视病人的选择权。 我院的手术同意书样本。 病人签手术同意书后是否医院可免责; 让病人签手术同意书是否霸王条款;,42,特殊检查、治疗同意书,特殊检查、治疗同意书系指在进行有创或有较大风险的特
17、殊检查、治疗项目前,经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查的有关情况,并由患者本人或法定代理人签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或法定代理人的签名、经治医师签名。 由于精神病群体的特殊性,医院收治精神病患者时应与患者的监护人签订委托治疗同意书。 如重要脏器的有创检查,如漂浮导管、脑动脉造影等,肝、肾穿刺活检等、要签署手术同意书。,43,麻醉同意书,麻醉同意书应在治疗前由麻醉医师填写,并向患者本人或家属说明,由患者本人或家属签署知情书,特殊情况下由患者家属或代理人签署。 麻醉同意书样板。如下。,44,输血同意书,输血同意书应在治疗前
18、由主管医师填写,并向患者本人或家属说明,由患者本人或家属签署。 医疗用血同意书样本: 输血纠纷: 呼和浩特首例输血感染艾滋病死者家属获赔,45,手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有主刀手术者签名。手术记录应当另页书写。内容包括: 一)一般项目(由患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)。 二)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法。 三)手术经过:,46,手术记录(手术经过),1、术时病人体位,皮肤消毒方法,消毒中铺无菌巾、切口位置、方
19、向、长度、解剖层次及止血方式。 2、主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况,如与临床诊断不符合时,更应详细记录。 3、手术方式及步骤,包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围,修补、重建组织与脏器的名称、切口大小、缝合方法、缝合名称及缝线粗细号数,引流材料的名称、数目和放置部位,吸引物的性质及数量。,47,4、送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 5、术中病人情况,输血量,特殊处理和抢救情况。 手术记录样板。如下。 兰尾炎手术样板。如下。,48,医疗事故处理条例,2002年9月1日正式实行。全文如下: 总共有七章63条文。 确定医疗
20、事故处理条例的原则。应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则,坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。 对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级 第一章总则 ; 第二章医疗事故的预防与处置 ; 第三章医疗事故的技术鉴定 ;,49,其中不属于医疗事故的六种情况: 在第三章的第三十三条有下列情形之一的,不属于医疗事故: (一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的; (二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的; (三)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的; (四)无过错输血感染造成不良后果的;
21、 (五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的; (六)因不可抗力造成不良后果的。,50,医疗事故处理条例,第四章医疗事故的行政处理与监督 ; 第五章医疗事故的赔偿; 第六章罚则; 第七章附则,51,医院无过错需要赔偿吗,第五章第四十九条医疗事故赔偿,应当考虑下列因素,确定具体赔偿数额: (一)医疗事故等级; (二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; (三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。. 案例(赔偿)1;,52,无过错赔偿正确吗? 仇永贵 倪松石 江苏省南通医学院附属医院,在医疗纠纷民事赔偿的司法实践中,医院常处于不利地位,医院有
22、过错的要赔偿;医院无过错时,法院有时按照无过错责任原则判决医院赔偿或按照公平责任原则判决医院承担患者的部分损失。根据目前的法律,作者分析了过错责任原则、无过错责任原则、公平责任原则的法律依据和各自的适用情形,认为医疗纠纷中民事责任问题不应适用无过错责任原则或公平责任原则,应适用过错责任原则,这样有利于体现司法公正,有利于维护医患双方的合法权; 严格责任倾向对当前医疗纠纷诉讼审判的思考 http:/www.law- http:/ 本报讯(记者/陈球见习记者/杨大正)昨日上午,震惊全国的“齐二药”案民事索赔部分在广州中院终审宣判。据悉,除了周某一家的获赔金额因一审时计算错误而改判外,其他各受害人家
23、属的获赔金额均维持原判。 11受害人 索赔2000万判赔350万 据了解,2006年4月,中山三医院发现多起疑因使用了齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”导致患者肾功能衰竭的事件,共有64名患者在中山三院注射过“亮菌甲素注射液”,其中13人死亡,多人重伤。2006年7月至2007年6月,11名受害人(其中9人死亡)及家属将用药的中山三院、药品销售商、药品生产商齐二药一起告上法院,索赔总额高达2000万元左右。 今年6月26日,广州市天河区法院一审判决,齐二药公司赔偿各受害人的损失共计350多万元。中山三院、广州金蘅源医药贸易有限公司(以下简称“金蘅源公司”)、广东医药保健品有限公司(以下简称“医保公司”)对上述判决承担连带赔偿责任。,54,考试要点,一、术前讨论、小结、意向书等注意事项。 二、各专科的病案书写规范、要点。 三、题型:填空、问答、名词解释、选择题等。,