1、中医、中西医结合病历书写规范,概论 门急诊病历的书写 住院记录的书写,概论定义,医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。中医病案，又称诊籍、脉案、医案、病历、病史等。1953年卫生部召开医政会议正式定名为病案。,概论起源与发展：,1、始见于春秋战国时期史记.扁鹊仓公列传其中记载淳于意诊籍25例。 2、宋许叔微所撰的伤寒九十论，可谓中医病案的第一本专著。 3、清喻嘉言寓意草中载有议病式，所列项目较全，可谓中医病案书写之雏形。 4、张锡纯著医学衷中参西录中分为医方、药物、医论、医话、医案五个部分。医案中列气病门、血病门、黄疸门等18类疾病。每个医案中均以姓名、性别、年
2、龄、病因、证侯、诊断、处方及方解或效果记录。 5、民国时期，秦伯未编著清代名医医案精华，记载名医当时名医病案2096条，类别详明，文字浅显，通俗易懂，切合实际应用。,概论起源与发展：,党和国家非常重视中医事业的发展和建设，先后作了四次中医病案书写规范的修订。 1、1983年，卫生部将全国中医病案书写格式初步统一，以54号文件印发中医病历书写格式及要求。 2、1992年，国家中医药管理局医政司印发了中医病案书写规范，使中医病案标准化、系统化日趋完善。 3、2000年七月，国家中医药管理局9号文件：关于发布中医病案规范（试行）的通知。 4、2002年8月、卫生部、国家中管局重新颁布了中医中西结合病
3、历书写基本规范,概论病历的作用,患者的诊治档案：记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治疗的真实记录和具体反映。实施诊疗、护理的原始资料； 是对医院及临床医师医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判定法律责任的依据。是保护患者医务人院和医院权益最原始、最基础、最真实、最有效的档案资料。,概论病历分类,门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查 报告等。 病案：归入病案室的病历,患者在门诊、急诊
4、和住院期间全 部的诊 疗资料。,概论基本要求,客观、真实、准确、及时、完整。 蓝黑、碳素墨水书写，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。 字迹清晰，语句通顺，标点准确。,概论资格要求,1、门诊（急诊）病例由接诊医师书写。 2、未获得执业医师资格者及进修医师，书写完整入院记录。 3、获得执业医师资格者，书写入院记录，首次病程记录。 4、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。 5、手术记录由术者书写。,概论时限要求,1、门（急）诊病历由接诊医师立即完成，急诊病历接诊时间精确到分钟。 2、完整入院记录、入院记录、再入院记录，入院后24h内完成；出院记录出院24小时内完成；手术记
5、录术后24小时内完成；死亡记录在死亡后24小时内完成。 3、首次病程记录在患者入院后8小时完成。 4、抢救记录在抢救结束后6小时完成。 5、交班记录，在交班前完成；接班记录在接班后24 小时内完成。 6、转科记录在出科前完成；转入记录在收入后24 小时内完成。 7、死亡病案讨论记录患者死亡1周内完成。（疑有医患纠纷者及时讨论并记录，并主动提出尸检问题，注意自我保护） 8、上级医师首次查房：主治医师查房48小时内；（副）主任查房1周内。,概论病案阅改要求,1、上级医师阅改：病案质量由上级医师负责，认真查阅病案质量为上级医师的日常工作之一。修改时应当注明修改日期,签名并保持原记录清楚可辨。 2、书
6、写过程出现错字时,应当用双线划在错字上,不得涂改、挖补或剪贴（84液、涂改液、刀刮痕、剪贴等）。特别是药物名称和诊断等关键字词, 坚决不能使用。 3、一页中阅改超过三处需重新抄写。 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，一律不得再作任何修改 。,门（急）诊病历书写,门（急）诊病历书写格式及要求,1、一般项目 年 月 日 科别 2、主诉：患者就诊的主要症状，体征及持续时间。 3、病史现病史：发病：时间地点 病因诱因 主症和伴随症状、检查结果 、诊断 治疗（药效） 演变经过。阴性症状且有鉴别诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史。 4、体格检查：记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意
7、义阴性体征，特别要注 意舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时，已获得的有关检查结果。 5、初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：有几个病要求全部诊断 6、处理：中医论治：治则治法 方药 用法等西医治疗：具体用药 剂量 用法等进一步检查项目饮食起居 随诊要求、注意事项 7、医师签名。正楷全名。,门（急）诊病历书写注意事项,1、如实记录接诊时间，填写科别2、体格检查：特别要注意舌象、脉象。3、实验室检查：已获得的有关检查结果，即刻粘贴并记录 。4、初步诊断：中医疾病诊断及证型一定有。西医诊断：有几个病要求全部诊断。,门（急）诊病历书写注意事项,5、急、危、重症书写急诊病历。急诊抢救记录，还要
8、注明原因于年月时分入抢救室。送诊者姓名及与 患者关系。抢救治疗计划及各种抢救措施的具体使用方法，执行时间及实施后病情变化。详细记录用药名称用量，给药途径，给药速度，医嘱执行时间。记录上级医师会诊意见，并注意标明时间。与家属谈话交待病情并记录，特殊治疗及用药及时告知并记录，要求家属明确 对诊疗的意见，患者或直系亲属签字。 抢救记录必须在结束后立即进行记录，并注明记录时间。 参加抢救人员名单，主持抢救医师，记录医师签名。 一定要保存好病历。,门诊病历书写差错举例1,XX年XX月XX日心电图 心肌缺血 ,门诊病历书写差错举例2,XX年XX月XX日病史同上，继用上方5剂。,住 院 病 历 书 写,住院
9、病历包括,（1）住院病案首页. （2）入院记录 （3）首次病程记录（4）病程记录 （5）体温单 （6）医嘱单 （7）化验单(检验报告) （8）医学影像检查资料（9）特殊检查(治疗) 同意书 （10）手术同意书 （11）麻醉记录单 （12）手术及手术护理记录单 （13）病理资料 （14）护理记录 （15）出院记录.(或死亡记录). （16）疑难病例讨论记录 （17）会诊意见 （18）死亡病例讨论记录 （19）输血同意书,住院病历书写首页要求,1、不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横线。 2、确定主要诊断基本原则：对病人健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病 3、本科病未必是主要疾病
10、。 4、症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。,住院病历书写首页主要扣分原因,1、缺项、填写不全或错误 2、主要诊断填写不正确 3、有些医师因工作繁忙笔误 ，加之做事马虎，错将首页HIV-Ab“阴性”填写为“阳性”、错将血型“A”型填写为“AB”型等原则性错误。 4、缺上级医师签字,急、危、重、疑难病的概念急：指病情紧急，但尚无生命危险的疾病阶段。常见与一般 急诊(急性中毒,意外损伤)和慢性疾病的急性发作期需立刻明确诊断和治疗的.。 危：已有危及生命的体征出现，不及时抢救病人就会死亡。 重：病人有脏器的器质性损伤和衰竭表现。 疑难病：指诊断，治疗难度较大的疾病。 一般:指除急、危、重以外的其
11、它情况.,住院病历书写首页补充说明1,出院情况:治愈：疾病症状消失,功能完全恢复好转： 疾病症状减轻,功能有所恢复未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者其他：包括入院后未进行治疗的自动出院,转院以及其他原 因而离院的病人.,住院病历书写首页补充说明2,治疗类别： 1、单纯中医治疗：对疾病的主病、主证采用中医治疗。若同时应用一些支持疗法（如输液、输血、吸氧等）仍按中医治疗统计。 2、中医参与治疗：指运用西医手段治疗病人的同时，亦运用中医手段对疾病主病主证进行协同治疗。 3、西医疗治：指单独应用西医手段治疗疾病,住院病历书写首页补充说明3,一
12、般项目1、11项、必需填写齐全。 2、年龄：未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。 3、婚况：未婚 己婚 离婚 分居 死亡。 4、职业：应详细职业与工种，如干部、警察、交通警察、制药厂工人等。 5、地址：城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。,住院病历书写入院记录,错误举例住院病例 姓名 李力 出生地：西安 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：西安市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 病史陈述者：患者本人,住院病历书写入院记录,改错1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记
13、录或完全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。,住院病历书写入院记录,主诉患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。主诉的内容可分为四种： 1、 与身体各部形状、大小、部位、以及外观的形态变化有关的主诉如关节旁肿块、身目黄染等。 2、与身体某些功能障碍有关的主诉：如咳嗽、气短、腹泻、便秘等。 3、与感觉异常为主的主诉：如恶寒发热、胸痛、恶心等。 4、无症状和体征者，可用辅助检查结果来代替。,住院病历书写入院记录,主诉主诉的书写要求要求重点突出、高度概括、简明扼要 1、一般要求一项主诉，若干主诉，可按时间顺序分别列出。 2、 一般要求在20字以内。病
14、情非常复杂者，个别可突破字数限制。 3、不能用诊断代替症状或体征作为主诉。 4、尽量使用医学术语，不能用方言或似是而非的述说代替临床症状来作主诉。 5、主诉要尽量反应诊断。应对病人所述综和分析后确定。,住院病历书写入院记录,错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3天3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周4.脑梗后右腿活动不灵活6年,住院病历书写入院记录,改错1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出 现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。4.主诉中不
15、应有诊断。,住院病历书写入院记录,现病史围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。包括发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因诱因。主要症状特点及演变情况。伴随症状。诊治情况、重要检查、诊断、主要治疗（药物名称剂量用法等）使用时间,效果。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。,住院病历书写入院记录,现病史 注意：1、记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应
16、列入。 2、 如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况应注意真实记录，不得主观推断，评议或猜测。 3、 发病原因和诱因：要确实弄清与主要病症有关的各个方面，尽可能查找出疾病的原因或诱因，并注意真实记录。切忌书写“无明显原因诱因“。以防失实，或不加询问，主观写“生气、劳累、受凉“等。 4、 发病时间要记录确切。一年以上精确到季或月。一年以内精确到旬或周。1月以内精确到天。1天以内精确到时或分。避免使用1年多，3月余等不确切描述、记录时间从远到近。例：2009年2月23日采集病史10年前应记录为1999年2月。 1年前应记录为1998年2月。1月前应记录为1月23日。不能用10年前、1年前、1月前等不
17、准确时间概念。,住院病历书写入院记录,现病史 注意：5、主要症状必需突出中医特点：以疼痛为例。凡疼痛均应记录:疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素、以及伴随症状，间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均记录清楚。 部位：头痛：头顶痛-太阳 前额痛-阳明 两侧痛-少阳 巅顶痛-厥阴等胸痛：胁痛：腰痛等 性质：胀痛-气滞 剌痛-血瘀 绞痛-有形实邪闭阻气机 重痛-湿邪困遏气血灼痛-火邪窜络，阴虚阳亢 隐痛-气血不足 冷痛-寒邪阻络，阳虚脏腑经络， 失 于温养。 掣痛-筋脉失养，阻滞不通多于肝有关程度及持续时间：若起病不久，胀满重，持续不解拒按-属实。 久病，胀满不甚，时缓时止，喜按-属虚。按
18、缓解方法： 得热痛减-寒、瘀 得热痛剧-热 得寒痛,住院病历书写入院记录,现病史 注意：6、入院前在其它医院的检查诊断和治疗要详细记录（描述时要加引号），尤其是检查内容、结果、治疗的药物、方法、时间和效果。就诊医院要写具体医院，不能写“外院“，“当地医院“等，以便于判定和评估检查及治疗水平的可信性。另外，亦要注意记录患者各种症状，防止把病史写成诊治过程。 7、病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史间隔时间不能太长，亦不能用“立即”“随后”“此后”等模糊概念、均应写明具体日期。 8、患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中、但要分清主次、主要疾病记录在前、伴随疾病分段记录在后、本次住
19、院不需要治疗的疾病记录于既往史中。 9、第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间，出院诊断，住院号。如前住院的主要疾病与本次相同或密切相关（如系本次主要疾病的前期病变等），应在现病史内记录。否则在既往史内记录。,住院病历书写入院记录,错误举例1主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。,住院病历书写入院记录,改错1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感
20、或突感。,住院病历书写入院记录,错误举例2患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,住院病历书写入院记录,改错1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。 2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段10-20分钟，半小时不等。 3.有无放射，放射部位。 4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进
21、食缓解。 5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。,住院病历书写入院记录,改错6.病情描述不连续，时间，转折无交代。 5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”。 7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。 8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。 9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“ ”括出。 10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“ ”括出。,住院病历书写入院记录,改错11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。 12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式 译名的症状，体征，病名可用外文书写等。 13.一般情况：
22、包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。,住院病历书写入院记录,既往史1、询问时要按系统回顾，住院病历要逐系统记录、入院记录中阴性者可以省略。 2、 过去疾病，尽可能详细询问，简明扼要记录。 3、本次住院不诊治疾病，何时确诊，如何治疗，效果？目前有何症状等均应详细记录。 4、手术,外伤,中毒及输血史等。,住院病历书写入院记录,既往史 传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。 输血史应记录输血时间，次数，血量。 药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。,住院病历书写入院记录,个人史1、患者的出生地及经历地区,特别要注意自
23、然疫源及地方病流行区,说明迁徙年月. 2、居住环境和条件. 3、生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点. 4、过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等 5、其他重要个人史等(精神刺激).,住院病历书写入院记录,个人史1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。 3. 儿童： 2周岁以上简单记录个人史。2周岁以内，详细记录。,住院病历书写入院记录,家族史记录直系亲属及本人生和有密切关系亲属的健康状况与患病情况。必须记录父母、兄弟和姐妹的健康状况。如已死亡，还应记录死亡时间及死亡原因。如系遗传性疾病必要时还要
24、给出族系谱。上代兄妹,下代兄妹 有无同种疾病。过敏史 记录致敏药物,食物等名称及其表现。 有无均要记录,避免纠纷。,住院病历书写入院记录,婚育史结婚年龄（或结婚时间）、离婚、分居。死亡及其原因和日期。爱人健康状况。生育史：经、带、胎、产情况。月经史记录格式：月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间。妊娠与分娩次数：初孕年龄，历次分娩情况。有无大出血，子癫等并发症。最后一胎时间，有无流产。小产、早产、难产、死胎。以及计划生育措施。,住院病历书写入院记录,体格检查内容及项目：严格按照病历书写规范的要求填写。,住院病历书写入院记录,错误举例T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90
25、次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。,住院病历书写入院记录,改错1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带 而过。 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。 5、无中医舌、脉记录。,住院病历书写入院记录,实验室检查（1）分行列举就诊时已获得的有关检查结果，包括各种实验室检查，X光线检查，超声检查，心电图等辅助检查。 （2）说明：只记录本
26、院检查结果，包括门诊检查。外院近期检查有原始资料亦可记录 （3）如无，本院入院后24小时内完成的其它检查亦要记入、此项目栏内不能空缺。 （4）各种检查结果必须注明检查时间和医院名称。,住院病历书写入院记录,入院诊断格式：入院诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断西医诊断：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断功能诊断,住院病历书写入院记录,入院诊断举例入院诊断：中医诊断： 心悸 气阴双虚西医诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心律失常心房纤颤 心功能3 级,住院病历书写入院记录,错误举例胰腺无功能胰岛细胞瘤术后胰源性腹泻。,住院病历书写入院记录,改错胰腺无功能胰岛细胞瘤术后胰源性腹泻,住院病历
27、书写入院记录,再入院记录一律按资格书写住院病历或n次住院记录。个人史、既往史、家族史、过敏史、婚育史等均需重新详细反映。,住院病历书写入院记录,错误举例姓名 张XX 性别 女 其他见第一次入院记录主诉：因活动后心悸气促10年，加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入住本院。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。,住院病历书写入院记录,改错 1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。 2. 主诉应写
28、本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院，前面有交代，可省略。 3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出现”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。,住院病历书写入院记录,诊断缺乏依据： 遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查 尤其作为重要诊断依据的外院检查结果 遗漏重要诊断： 病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病必须诊断 诊断顺序不当,扣分理由,首次病程记录 与老规范比较 ，新规范要求 ： 1、强调由具备执业医师资格的接诊医师书写。 2、
29、病情要点必须记录生命体征。体格检查按现规范的顺序和内容，扼要书写。 3、增加诊断依据（中医辩病辩证，西医诊断）及鉴别诊断（中医西医） 4、 调护、生活起居，饮食宜忌应列在诊疗计划之中。 5、如有西药处理，可列在中医方药之后，另起一行，且必须说明使用理由，无理由就为滥用西药。 6、中药仍需四味一行排列整齐。特殊煎法应在右上角注明。,住院病历书写病程记录,错误举例1 2005年3月5日患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症
30、治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。记录者：张XX,住院病历书写病程记录,改错 1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。 2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点 3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗 4.缺少中医病历核心内容 5.“记录者”改为“医师签名”,住院病历书写病程记录,错误举例2身目具黄，黄色晦暗，畏寒 诊断：黄疸 茵陈蒿汤,住院病历书写病程记录,改错症状、诊断、治法、方药不符,住院病历书写病程记录,病程记录是患者入院治疗期间病情及治疗的真实记录和具体反映。要求新入院和手术后
31、要连续记录3天病程记录，节假日不例外。存在的问题（主要病程记录过于简单，缺少分析，与医嘱内容脱节等）。,住院病历书写病程记录,错误举例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。张XX,住院病历书写病程记录,改错1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应 3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加
32、以分析 4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由,住院病历书写病程记录,上级医师查房记录 主治医师首次查房： 1、应对病史和体征作必要的补充或更正； 2、要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。 3、诊断依据与诊断之间要有联系。 4、分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。 5、诊疗计划：应当具体，有针对性。 6、复杂病例要归纳病例特点。,住院病历书写病程记录,上级医师查房记录主治医师日常查房： 1、查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果； 2、对病情变化的概括与分析； 3、下一步诊疗计划； 4、需要向病人交代的事项； 5、应注意观察的内容等,住院病历书写病程记录,上级医
33、师查房记录主任医师查房： 1、诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。 2、一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，说明住院时间长的原因。 3、主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。,住院病历书写病程记录,错误举例今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。,住院病历书写病程记录,改错上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。,住院病历书写病程记录,抢救
34、记录 抢救记录：病情变化、诊断、救治措施、时间。特别强调，参加抢救人员名单，主持抢救医师姓 名、职称、签名、记录医师亦要签名。,住院病历书写病程记录,错误举例上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。张XX,住院病历书写病程记录,改错1.病情变化情况2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录,住院病历书写病程记录,会诊记录会诊医师在会诊单上或病程记录中亲自书写，院内大会诊、院外会诊，由经管医师书写。 知情同意书充分最终患
35、者的权利保证医疗安全,住院病历书写病程记录,死亡记录1、死亡原因：指造成死亡的主要基础病及其一系列具有因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭”。2、死亡诊断：按主次顺序书写。3、医师签名：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写死亡病案讨论患者死亡后一周内进行。讨论内容：诊断、死亡原因、治疗、经验教训。主持人综合意见。签字：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写,住院病历书写病程记录,1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令. 2、医嘱内容及起始,停止时间应当由医师书写. 3、医嘱内容应当准确,清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间具体到分钟. 4、医嘱不得涂改.需要取消时应当使用红色
36、墨水标注取消字样并签名. 5、一般情况下医师不得下达口头医嘱.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后,医师应当即刻据实补记. 6、医嘱：长期医嘱单,可以重复执行的医嘱。 临时医嘱单，即时执行的一次性医嘱。,住院病历书写医嘱,错误举例1 1、长期医嘱 左氧佛沙星 0.2g早8时，QD左氧佛沙星 0.2g下午4时，QD 2、长期医嘱 5葡萄糖针 250ml能量合剂1支潘南金 2g丁胺卡那霉素1支静点 QD,住院病历书写医嘱,错误举例2临时医嘱 寿比山 1合 口服,住院病历书写医嘱,原因：文字能力、业务水平、责任心。 对策：强调练字，讲逻辑，强调“三基三严”，强调临床三 大基本功，结合病人看书学习查资料，增强自我保 护意识、医疗法律意识，各级医师负起责任。,总结,祝各位同仁身体健康心情愉快,谢谢！,
