1、望舌实训,第一节 望舌方法,一、操作准备 （一）检查诊室光线是否充足，以柔和充足的自然光线为最佳，若在夜间或诊室光线较暗时可借助日光灯，要尽量避开其它有色光源。 （二）检查是否准备好望舌所需器具（械），如已消毒的压舌板、消毒纱布条、清洁水等。,（三）检查病人的体位是否符合舌诊要求（轻病患者可采用正坐位；重病患者不能坐位者，可采取仰卧位），对不符合要求者，可以指导病人调整体位，以符合要求为度。 （四）望舌前，医生应指导病人按照正确的伸舌姿势伸舌：即精神放松，头略上扬，尽量张口，舌体尽量自然伸出，舌尖向下，舌面展平充分暴露舌面，以保证望舌的顺利进行。,二、操作方法 （一）望舌时医生的姿势可略高于患
2、者，保证视野平面略高于病人的舌面，以便俯视舌面。 （二）望舌时注意光线必须直接照射于舌面，使舌面明亮，以便于正确进行观察。 （三）望舌一般应当按照基本顺序进行：先察舌质，再察舌苔；察舌质：先查舌色，再察舌形，次察舌态。查舌苔时；先察苔色，再察苔质，次察舌苔分布。对舌分部观察时先看舌尖，再看舌中舌边，最后观察舌根部；,（四）望舌时做到迅速敏捷，全面准确，时间不可太长，一般不宜超过30秒。若一次望舌判断不准确，可让病人休息3-5分钟后重新望舌。 （五）对病人伸舌时的不符合要求的姿势，医生应予以纠正。如：伸舌时过分用力；病人伸舌时，用牙齿刮舌面；伸舌时，口未充分张开，只露出舌尖；舌体伸出时舌边、尖上
3、卷、或舌肌紧缩或舌体上翘、或左右歪斜等影响舌面充分暴露等情况。,（六）当舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问患者在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。 1、揩舌：医生用消毒纱布缠绕于右手食指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根向舌尖揩抹35次。 2、刮舌：医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上，从舌根向舌尖刮35次。,（七）望舌过程中还可穿插对舌味觉、感觉等情况的询问，以便全面掌握舌诊资料。 （八）观察舌下络脉时，应按照下述方法进行： 1、嘱病人尽量张口，舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭，舌体自然放
4、松，勿用力太过，使舌下络脉充分暴露，便于观察。 2、首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、长短、粗细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。,二、注意事项 （一）注意舌象的生理差异： 1、年龄因素：儿童阴阳稚嫩，脾胃尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，舌质纹理多细腻而淡嫩，舌苔偏少易剥落；老年人精气渐衰，脏腑功能渐弱，气血运行迟缓，舌色较暗红。 2个体因素：由于体质禀赋的差异，舌象可有不同。例如先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等；肥胖之人舌多偏胖，形体偏瘦者舌多略瘦等。这些情况舌象虽见异常，但一般无临床意义。,3性别因素：男女性别不同一般舌象无明显差异
5、。但是，女性经前期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖部的点刺增大，月经过后可恢复正常，属生理现象。 （二）注意饮食或药物等因素影响：如：进食后舌苔可由厚变薄，饮水可使舌苔由燥变润，饮酒或食入辛热之品可使舌色变红或绛；食绿色蔬菜可染绿苔等等。应用肾上腺皮质激素、甲状腺激素，可使舌质较红；黄连、核黄素可使舌苔染黄，服用大量镇静剂后舌苔可厚腻，长期服用抗生素，舌苔可见黑腻或霉腐等。,（三）季节因素影响：夏季暑湿盛而苔易厚，易淡黄；秋季燥胜，舌苔多略干燥；冬季严寒舌常湿润。 此外，牙齿残缺、镶牙、睡觉时张口呼吸、长期吸烟等因素也可致舌象异常，应当注意结合问诊或刮舌、揩舌方法予以鉴别。,三、操作技巧
6、 1、望舌时医生的操作必须建立在病人完全信任的基础上进行。要做到这一点，要求医生在望舌前必须和患者有着良好的沟通和亲切的交流，以真诚的语言，渊博的学识，和高尚的医德赢得患者的信任，这时患者才会和医生很好配合，并按照医生要求和指导正确伸舌，保证望舌正确顺利进行。 2、医生要注意熟悉与舌诊相关的通俗语言或医生工作所在地的方言，在指导患者时要使用患者能够理解得的表述方式，这样才能保证舌诊的顺利进行和舌诊记录的准确性。,3、正确的进行舍舌从症，或舍症从舌。临床观察舌象，首先要审查该舌象属何种病理舌象？其所提示的临床意义是什么？其与四诊其它资料提示的临床意义是否一致？一般情况下，舌象与四诊其它资料的临床
7、意义是一致的，但也有不一致的情况。如出现不一致时医生应当积极的思考和分析其出现的原因，进行病因筛查，以确定该舌象形成的真正原因，正确的作出舍舌从症，或舍症从舌选择。,4、正确辨别非病理因素对舌象变化的影响。临床上影响舌象变化的非病理因素较多，如饮食、药物、个体差异等等因素，临证中应当仔细鉴别，其方法如下： 当舌色、苔色变化比较特别，与病情整个表现不相符合时，应注意询问病人服药、饮食等等相关情况，便可以对舌色、苔色的真假作出判断。,个体因素主要指先天因素。先天因素所致舌象异常，主要有裂纹舌、齿痕舌等。尽管这些情况在人群中出现比率并不高（5），但也必须注意和病理舌象相鉴别。其方法有二：凡属先天性的
8、裂纹舌或齿痕舌必然是与生俱来，而病理性的则是在疾病的过程中形成，并随着病情的转归而改变。病理性裂纹舌，其裂纹中无舌苔的覆盖；先天性者，则裂纹中常有舌苔覆盖，且无不适之感。,此外，对齿痕舌除应排除先天性原因之外，还应注意口腔牙齿的残缺或排列异常的影响。一般情况下，病理的齿痕舌往往和胖大舌同时并见，而且舌两边的齿痕一般常呈现对称性。若舌体并不胖大而有齿痕，而且齿痕仅见于舌边的某一部位，这种情况常提示该齿痕多系牙齿的残缺或排列异常所致，这时可嘱病人张开口腔，观察其牙齿的具体情况，以明齿痕形成原因，防止诊断失误。,此外，先天性舌系带过短，也可影响舌体伸出，应当注意与短缩舌象鉴别。先天性舌系带过短者伸舌
9、虽然受限，但舌的神色形态与全身情况良好。短缩舌则伸出困难，甚者舌不能抵齿，并随不同的证情而伴有不同的病理表现。,5、对刮舌方法的灵活运用。教科书提出的刮舌法，是医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在患者的舌面上从舌根向舌尖刮的一种方法。由于使用这种方法时力量的轻重适中医生很难准确把握，轻则，达不到检查的效果，重则病人能难以承受，基于此，临床有医生采用让病人自己用牙齿刮舌以代替医生用刮舌板刮舌的方法。其具体操作是：嘱病人将舌体尽量伸出，再以上牙紧贴舌面，然后用上牙使用以自己能够承受的力量从舌根向舌尖缓缓刮下。这种刮舌的方法，一则力量可由病人恰当的控制，再则也可以避免刮舌板消毒不严对病人舌体造成
10、污染。,第二节 望舌内容,一、基本内容 望舌的基本内容包括望舌质和望舌苔两大部分，其中望舌质分望舌神、望舌色、望舌形、望舌态四方面；望舌苔分望苔色与苔质两方面。 （一）正常舌象与意义 正常舌象的特征：舌质淡红、鲜明、润泽；舌体大小适中，柔软而运动灵活；舌苔均匀、薄白而干湿适中。简称为“淡红舌，薄白苔”。 意义：心气旺盛，胃气充足，气血运行正常，为气血调和的征象。,表3-1 望舌质,表3-2： 望舌下络脉,表3-3 望舌苔,舌证（症）关系训练 （1）以症测舌例1：患者，女，36岁，工人。主诉：咳嗽，咯痰黄稠量多，胸痛1周。 病史：患者于1周前因衣着不慎而受凉，初起鼻塞清涕，恶寒微发热，曾服用六君
11、子汤加苏梗、川朴等数剂，咳嗽加重，咳剧时胸痛连腹，痰黄稠量多，咽干而痒，口干但饮水不多，大便稍干，小便色黄，咽红，脉滑数。余无特殊可记。 问题1：该患者最可能出现的舌象？为什麽？ 问题2：应诊断为何证？,参考答案： 1、最可能出现的舌象是：舌红，苔黄腻。因为根据患者临床表现，呈现一派痰热内盛之象，由于有热，舌的脉络扩张，舌部血液充盈，故见舌红；痰热内盛反映于舌可见苔黄腻。 2、痰热壅肺。,例2：张，男，35岁，已婚。 主诉：咳嗽二年，咯痰带血丝三月。 病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，一直未系统诊治。近三月来咳嗽加剧，时有痰中带血，即来医院诊治。经X线拍片确诊为“肺结核”。痰量不多，声音嘶
12、哑，形体较前消瘦，口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，脉细数 问题： 1、该患者最可能出现的舌象？为什麽？ 2、应诊断为何证？,参考答案： 1、最可能出现的舌象是：舌红少苔。因为根据患者临床表现所见，该患者呈现一派阴虚内热之象。阴虚机体无阴上潮于舌而生苔，故少苔；阴虚内热，脉络扩张，舌部血液充盈，故见舌红。 2、肺肾阴虚证。,例3：秦，男，45岁。 主诉：水肿，反复发作2年，加重半月。 病史：患者2年前，于一次感冒后自感倦怠不适，眼睑浮肿，尿量减少，在当地医院诊断为“急性肾炎”住院治疗，病情好转而出院。出院后半年病情基本稳定。近半月来，由于劳累过度又出现浮肿，病情较
13、前明显加重，下肢较甚，按之凹陷，尿量减少，畏寒怯冷，腰痛，乏力，面色淡白，腹胀便溏，纳减呕恶，脉沉细无力。 问题： 1、该患者最可能出现的舌象？为什麽？ 2、应诊断为何证？,参考答案： 1、最可能出现的舌象是：舌淡胖嫩或有齿痕，苔白润滑。因为根据患者目前所表现的临床症状（畏寒怯冷，腰痛，乏力，面色淡白，腹胀便溏，纳减呕恶，脉沉细无力）分析，可知其属脾肾阳虚，温化失职，水湿泛滥而成。由于阳气虚衰，无力行血于舌，故见舌色淡而嫩；水湿内盛，上泛于舌，故见舌胖大苔白滑；舌胖大受到牙齿压迫，故舌边可见齿痕。 2、脾肾阳虚证,（2）以舌测症 例1：某某，男性，52岁，司机。 以胃脘灼烧，常喜食冷为主症。
14、问题： 1、以舌测症。 2、该患者还可能有哪些症状？为什麽？ 3、若该患者舌象若为舌瘦小而裂纹，光红无苔时，应当首先考虑何证？怎样进一步确诊？,参考答案： 1、以舌测证：舌红反映热证，苔黄为实热熏灼而成，再结合患者胃脘灼烧，常喜食冷，可知该患者为胃火炽盛证。 2、该患者还可能有：口干欲冷饮，吞酸嘈杂，消谷善饥，口臭，牙龈肿痛或溃烂，尿黄便秘，脉数有力。 因为根据患者的主症与舌象来看，初步可考虑为胃火炽盛证。由于胃火炽盛，灼伤津液，故口干欲冷饮，便秘尿黄；胃火炽盛，纳化功能亢进，可见消谷善饥；胃火亢上，蒸腾腐浊之气上逆则口臭，吞酸嘈杂；胃火循经上冲，胃经气血壅滞，故见牙龈肿痛或溃烂；实火内盛，气
15、血运行加速，故脉数有力。,3、若该患者舌象为舌瘦小而裂纹，光红无苔时，应当首先考虑胃阴虚证.因为，舌瘦小裂纹为舌肌失养的表现，舌光红无苔是胃阴不足，虚火熏灼之象。要进一步确诊，还应注意全面收集病情资料，审查患者是否同时还表现有饥不欲食，嘈杂或干呕，口干，脉细数等阴虚表现，若具备者即可确诊。,例2 张某，女，27岁，工人。该患者以心悸，多梦为主症，舌淡苔白。 问题： 1、以舌测症。2、该患者还可能有哪些症状？为什麽？ 3、若该患者舌象为舌红苔黄时，应当首先考虑何证？怎样进一步确诊？,参考答案：1、以舌测症：舌淡苔白，一般反映虚证、寒证，该患者主症中并无寒象和机能活动衰减的表现，据此可排除寒证与虚
16、证中的气虚；就心悸、失眠二症即可见于心阴虚证，又可见于心血虚证。但阴虚舌象一般为舌红少苔甚至无苔，然而，该患者舌淡苔白，又可排除心阴虚证，故初步诊断该患者属心血虚证。 2、该患者还可能有失眠、健忘、眩晕，面舌唇爪等色淡无华，脉细弱。根据患者的主症与舌象结合分析，初步印象为心血虚证。心血虚，心神失养，故可见失眠健忘，血虚清窍、肌肤粘膜失养，故可见眩晕，面舌唇爪等色淡无华，血虚脉道失于充盈，故脉细弱。,3、若该患者舌象为舌红苔黄时，应当首先考虑为心火炽盛证。因为，舌红当主热证。心的热证当有虚热（心阴虚）与实热（心火亢盛）之别。若属虚热，一般舌象应为舌红少苔或者光红无苔；该患者舌红苔黄，乃属实热内盛
17、，熏灼于舌而成。要进一步确诊，还应注意全面收集病情资料，审查患者是否还同时表现有心烦，面赤，口干欲饮，尿黄便干，或舌体生疮，腐烂肿痛，脉数有力等实火内炽表现，若具备者即可确诊。,例3 杨某，男，62岁，教师 该患者以咳嗽，痰量多而粘稠易咯为主症。 1、以舌测证。 2、患者还可能有些哪症状？为什麽？ 3、若该患者舌象为舌淡胖苔白润滑，应当首先考虑何证？怎样进一步确诊？,参考答案： 1、以舌测证（症）：舌淡一般反映寒证或气血虚。该患者主症中既无寒象表现，也无气血不足的症状，初步可以排除寒证或气血虚证；舌苔白粘腻一般反映痰浊，这恰与该患者主症的临床意义合拍，故初步考虑该患者为痰浊阻肺证。 2、可能还
18、有胸闷，痰色白，重者气喘痰鸣，脉滑等痰浊内盛之症。 3、若该患者舌红苔黄腻，应当首先考虑痰热壅肺证。要进一步确诊患应进一步检查患者的痰色、有无热象、脉象等进行综合分析判断。若患者痰色黄，身热烦躁，脉象滑数等痰热见证者即可确诊。,诊病实录1： 张某，女，7岁，学生，2003年4月6日就诊。,患儿家长陪同患儿住进儿科病房，医生随后进入病房，待患儿与家长坐定后，对患儿的病情进行了诊察。询问中通过患儿自述和家长的补充，医生得知该患儿的患病经过是由于三天前因放学后冒雨回家受凉，当即清涕鼻塞，微有咳嗽，当时家长未在意。第二天发热恶寒，头身疼痛，家长自知患儿系感冒，遂令服用家中备用的“银翘感冒片”。服药后病
19、情未减而加重，故而住院。,刻下咳嗽加剧，咳时牵扯腹壁疼痛，气急而喘，痰稠色黄，咽喉疼痛，时欲饮冷，烦躁不安，小便短黄。面赤唇干，鼻翼煽动，接着，医生给患儿检查了咽喉（咽部轻度红肿），可能由于压舌板的刺激，小儿在医生检查时顿感恶心，并有少量呕吐物，家长随手取出自带的橙汁饮品让患儿漱口并饮用，饮数口后停止，这时医生嘱患儿张开口将舌体伸出，进行观察,接着在医生的指导下家长给患儿用体温计测量了体温（T 38.9），最后医生诊察了患儿脉象（脉数有力）。,问题： 1.医生的那项检查最容易影响病情资料的真实性？ 2.请提出正确的方法。,1、舌象检查。 2、患儿饮水后不应当随即望舌，因为饮水后可使舌苔变的湿润
20、，使原本干燥的 舌苔也会因此而暂时呈现湿润，掩盖真实的舌象。另外，有些带色的饮品也容易造成染苔。所以医生应当在患儿漱口、饮水前先看舌苔，或等患儿饮水1小时后再望舌。,诊病实录2：徐某，男，37岁，干部，1991年12月27日就诊。,患者由陪人搀扶着走进门诊大楼急诊接待室，刚在医生诊桌旁侧坐定，医生立即接诊。经简要询问后，得知患者清早骑自行车上班途中，突发腹痛剧烈难忍，遂捧腹坐于路旁，欲等疼痛缓解再走。这时好心路人知道此情况后，劝其急去医院，并亲自用自行车推来医院就诊。患者自诉现在腹痛较刚发作时有所减轻，医生接着对该病人进行了仔细的腹诊部检查，发现其所指腹痛部位在脐左侧腹部，按压虽痛剧，且有向左
21、胁，阴部放射之感，但腹壁不紧张，也未扪及包块。,进一步询问时了解到来院途中患者曾呕吐一次，吐出物为少量清水，现仍有轻微恶心，既往身体健康。个人史、家族史无特殊可记。望诊所见神志清楚，表情痛苦，精神一般，形体壮实，面色稍淡，闻诊：除语声稍弱外余无特殊可记。医生望舌见图。诊脉结果：两手脉沉迟，重取有力。,问题：上述哪项检查所获资料还需要进一步检查确诊？为什么？ 应辨为何证?为什么？,望舌所获资料。因为齿痕舌的形成除先天因素外，一般是由于舌体胖大，舌的边缘受到牙齿压迫才形成。若属先天因素所致，齿痕的出现常呈现对成性。该患者舌体并不胖大，齿痕也不对称，据此，一般可以初步排除该患者舌边的齿痕系先天或湿邪
22、过盛所致的因素，口腔牙齿问题所致可能性最大，所以，应当再进一步仔细察看患者的牙齿排列或有无脱落等情况，以明齿痕形成的真正原因，避免临床误诊。,舌状態舌体軽度肥大。舌苔薄白。舌周囲歯形（歯痕）見。舌先周辺赤斑点。傾 向虚弱体質身体冷人見舌。風邪引傾向。 冷飲食物控、適度運動抵抗力高効果的。,舌状態舌体胖大、舌苔厚白。舌周辺赤（紅）。 傾 向 冷房、身体表面冷、逆身体中熱夏湿熱症診舌。風邪、咳痰、自律神経不眠症不安神経症疾患見。 ,舌状態舌体肥大歯形（歯痕）著明。舌苔厚白。傾 向体質虚弱者水毒症人見舌。水毒症、冷飲食物摂過、体内過剰水溜、食欲不振、下痢、足腰重、疲症状現言。 身体温飲食物積極的摂、
23、風呂身体温、発汗、体内滞過剰水分排出効果的。利用温風当温効果的。,舌状態舌青紫色、苔薄乾燥、裂紋多傾 向、神経衰弱人多血現象持人見舌。血、体内血液粘性高、新陳代謝機能衰、頭痛、便秘、肩、生理不順、不眠症状態言。解消重要。例、適度運動解消良薬。,舌状態舌体肥大歯痕著名。舌苔厚黄色。傾 向暴飲暴食消化器系湿熱、慢性胃炎、脂肪肝、性疾患見。自覚症状、胸、便秘、口中粘、口臭。食欲力出食生活見直下。辛脂、高食過、酒飲過下。,舌状態舌体胖大暗紅色。舌表面透明粘液状（滑苔）。傾 向舌体胖大暗紅色、血状態示、舌表面透明粘液状、水分代謝障害示。慢性気管支炎喘息疾患多見、足、尿出、鼻水出（性鼻炎花粉症）症状持人多
24、見。東洋医学的見、体質的寒性人。冷房生、冷飲食物避、身体温飲食物積極的摂体質改善重要。,舌状態舌苔少赤（紅）。舌苔。舌地図舌（）呼。傾 向胃腸弱、身体中熱、栄養悪。体質人、体内、微量元素、質欠乏人見。消化不良、慢性下痢、性皮膚炎疾患見。食事栄養見直必要。特類欠乏必要。舌改善場合専門家相談勧。,舌状態舌赤（紅）、舌尖部分特赤点見。舌外見似、俗木苺舌呼。傾 向不安神経症、不眠症精神的疾患多見。特女性、自律神経失調症、更年期障害場合舌見。 生活環境改善、解消努。自分趣味持、適度運動効果的。,肺気腫 男、77歳 弁証 陰虚、血。 典型的陰虚舌、裂紋目立。周辺点見注意。,慢性気管支炎 女、57歳 弁証 湿熱陰虚併存血。 胖大舌、舌尖部中部舌苔剥離拡大。点部分的見。,尋常性乾癬 男、36歳 弁証 湿熱、血。 中学2年生位続難治性。一般乾癬血湿、厚黄苔一見湿熱思。同時点散在。,慢性骨髄性白血病 男、37歳 弁証 血、内熱、挟湿。 舌質紫紅色目立。舌苔厚、剥離陰虚変化。腐苔。,
